Principales rasgos de la regulación de la historia clínica en el ámbito de la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias

Autoras: Aurora González Viña, Mª de los Reyes Flórez Arias

Introducción

Tomando como primera referencia el artículo 43.1 de la Constitución donde se recoge el derecho a la protección de la salud, y teniendo en cuenta la legislación básica que desarrollo dicho derecho, así como la aprobación del Reglamento (UE)2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de Abril de 2016, relativo a la protección de las personas física en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos y la derogación de la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de datos y de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de Diciembre, de Protección de datos personales y garantía de los derechos digítales y puesto que en el artículo 11.2 del Estatuto de autonomía se atribuyen al Principado de Asturias las competencias de desarrollo legislativo y ejecución en materia de sanidad e higiene se hacía necesario un decreto que desarrollase todo esto reglamentariamente.

Objetivo

La regulación de la historia clínica de acuerdo con lo previsto en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica en el ámbito del Principado de Asturias, así surge el Decreto 51/2019 de 21 de Junio.

A quién se aplica

A todos los centros y servicios sanitarios, ya sean públicos privados del Principado de Asturias y los profesionales sanitarios o no sanitarios de los mismos, sin perjuicio de las singularidades establecidas en la norma.

Concepto historia clínica

Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Fines

Facilitar la asistencia sanitaria dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud, sin perjuicio de los usos previstos por dicha norma con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación y de docencia.

Características

• Carácter único
• Estructura normalizada
• Ordenada secuencialmente según el proceso asistencial del paciente.

Soporte documental

• Papel
• Audiovisual
• Informático.
• Cualquier otro soporte que garantice la confidencialidad de los datos del paciente, la autoría del contenido, su seguridad, correcta conservación y reproducción futura, los cambios realizados y quienes y cuando han realizado dichos cambios.

La historia clínica electrónica, que denominaremos abreviadamente HCE, será el soporte preferente para el registro y tratamiento de datos y en esta la información se recopilará en formato digital para que pueda visualizarse en un dispositivo electrónico y ser compartida por los diferentes profesionales.

Contenido

• De acuerdo con el artículo 15.2 de la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre de contener al menos la siguiente documentación ¹:
• Los datos de filiación y documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
• Las constantes vitales.
• La autorización de ingreso.
• El informe de urgencia.
• La anamnesis y la exploración física.
• La evolución clínica.
• Las ordenes médicas.
• El formulario de interconsulta.
• Los informes de exploraciones complementarias.
• El consentimiento informado y/o su revocación.
• El informe de anestesia.
• El informe de quirófano o de registro de parto.
• El informe de anatomía patológica.
• La valoración de necesidades de cuidados de enfermería, planificación y evaluación de los mismos.
• La aplicación terapéutica de los distintos profesionales sanitarios que la llevan a cabo.
• El informe de alta.

Cómo debe identificarse la historia clínica y los documentos que la integran

• En centros y servicios sanitarios dependientes del SESPA o vinculados a la Red
• Hospitalaria Pública del Principado de Asturias: Código de Identificación Personal Autonómico (lo que coloquialmente denominamos el ASTU).
• En centros y servicios sanitarios privados no vinculados a la Red Hospitalaria Pública: Mediante la asignación de un código que permita una identificación precisa y única para cada paciente.
• Todos los documentos deben estar claramente identificados (según art. 3 RD 1093/2010, de 3 de Septiembre; y Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de Septiembre de 1984 que regula el informe de alta).

Módulos de especial custodia

Se deben establecer mecanismos que permitan la especial custodia del acceso a datos referentes a determinados contenidos de la historia clínica (genética, sexualidad, salud mental, trasplante órganos, enfermedades infecciosas, prevención riesgos laborales, violencia doméstica). Los profesionales que deban acceder a dichos datos serán advertidos y deben dejar constancia del motivo de acceso.

Cuando se trate de un nacimiento, además la historia incorporará los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que resulten necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre.

Usos, accesos y cesión de datos

Los datos que consten en la historia clínica deben ser confidenciales y todo profesional que acceda a ellos debe guardar secreto. El acceso se hará conforme al artículo 16 de la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre y de acuerdo a la normativa vigente en protección de datos.

Si el acceso se hace a la historia electrónica se identificará de forma inequívoca a toda persona que intente acceder a la información, debe guardarse cada intento de acceso con la identificación del usuario, la fecha y hora en que se realizó, el fichero accedido, el tipo de acceso y si ha sido denegado o autorizado, y en este último caso también debe guardarse la información que permita identificar el registro accedido. Si se tratase de la historia en papel debe constar la identidad de la persona que intenta acceder a la misma, la constancia de la autorización o denegación del acceso, la fecha y hora, la documentación consultada o retirada y la fecha y hora de su devolución.

Conclusiones

Mediante la presente publicación se muestran los principales rasgos de la historia clínica, teniendo en cuenta que desde hace unos meses existe una regulación autonómica específica. Facilitando así el trabajo de los profesionales sanitarios y no sanitarios de una forma clara y sencilla en sus labores diarias, ya que hay matices y cambios respecto a la regulación vigente anteriormente, sobre todo teniendo en cuenta la nueva regulación existente en materia de protección de datos. Hemos conseguido hacer accesible una normativa de uso diario tanto para los profesionales del SESPA.

Bibliografía

• Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad.
• Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información clínica.
• Real Decreto 1093/2010, de 3 de Septiembre ,
• Reglamento (UE) 2016/679 Del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de Abril de 2016.
• Directiva 95/46/CE, Reglamento General de Protección de Datos.
• Ley Orgánica 3/2018, de 5 de Diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de Derechos Digitales.
• Ley 1/1992, de 2 de Julio, del Servicio de Salud del Principado de Asturias.
• Ley del Principado 7/2019, de 29 de Marzo de Salud.
• Ley 39/2015, de 1 de Octubre.
• Decreto 51/2019, de 21 de Junio.