Defectos esternales complejos: reconstrucción de pared torácica mediante solapamiento de pectoral mayor

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 5–Mayo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº5: 27

Autor principal (primer firmante): Irene Pastor

Fecha recepción: 6 de abril, 2022

Fecha aceptación: 3 de mayo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(5) 27

Autoras:

  1. Irene Pastor (Residente Cirugía Torácica, HCUV Hospital Clínico Valencia)
  2. Marta Zamora Lozano (Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa Zaragoza)
  3. Ana Sanz Arenal (F.E.A. Ginecología y Obstetricia, Hospital de Alcañiz)
  4. Ana Revuelta Cabello (F.E.A. Pediatría Hospital de Alcañiz)
  5. Sara Sánchez Salamero (F.E.A. Anestesiología y Reanimación, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid)
  6. María Pilar Ruiz del Tiempo (F.E.A.Oftalmología, Hospital Miguel Servet, Zaragoza)

Palabras clave: defecto torácico complejo, carcinoma tímico, masa mediastínica, solapamiento pectoral, miotomía lateral.

Resumen

Los grandes defectos torácicos pueden ser secundarios a exéresis de tumores parietales de origen primario o secundario, a traumatismos, infecciones y malformaciones.

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Dichos tumores, en muchos casos requieren amplias resecciones, precisando procedimientos de reconstrucción complejos, combinando el uso de tejidos autólogos y/o materiales sintéticos.

Exponemos el caso de un paciente que presentó una neoplasia con afectación esternal y el tratamiento realizado, incluyendo la técnica quirúrgica utilizada en la resección del tumor y la reconstrucción de la pared.

Introducción

La pared torácica da protección a diversos órganos fundamentales del cuerpo, permitiendo los movimientos respiratorios. La reconstrucción de la pared torácica supone un desafío, sobre todo cuando se trata de reparar grandes defectos con el fin de obtener una reparación funcional y anatómica correctas.

Los grandes defectos torácicos más frecuentes son los secundarios a exéresis tumoral (tumores de origen primario o secundario), traumatismos severos del tórax, infecciones y malformaciones congénitas.

En este artículo presentamos el caso de un paciente con carcinoma tímico, neoplasia poco frecuente con origen en el epitelio tímico.

Las neoplasias tímicas representan menos del 1% de todos los tumores malignos en adultos. Su incidencia es baja; 1.5 / millón de habitantes. Su prevalencia máxima es en la quinta y sexta década de la vida. Su diferenciación y clasificación es histológica. Para su diagnóstico se precisa una biopsia de la masa mediastínica.

Material y métodos

En el tratamiento multidisciplinario realizado, incluimos la técnica quirúrgica utilizada en la resección tumoral compleja y en la reconstrucción de la pared torácica.

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Caso clínico

Varón de 68 años, que consultó por dolor torácico, disnea y pérdida de peso.

En la TAC torácica, se observó una masa mediastínica de 8 x 5 cm de contorno irregular y realceheterogéneo que infiltraba el manubrio esternal, englobando el tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Presentaba, además, un nódulo pulmonar en LII. Probable diagnóstico radiológico de carcinoma tímico.

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Se realizó biopsia quirúrgica de la masa con diagnóstico anatomopatológico de Carcinoma Tímico; neoformación epitelial pobremente diferenciada.

Células positivas para:

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CD5 + de forma difusa

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CK5 y CK6 +

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TTF-1 (marcador nuclear) –

Diagnóstico definitivo:

Carcinoma tímico con focal diferenciación neuroendocrina

Con este diagnóstico el caso fue presentado al comité de tumores, donde se decidió el correcto manejo multidisciplinario.

Se solicitó un estudio de extensión:

  • PET-TAC: Masa con hipermetabolismo. Adenopatías hipermetabólicas supraclaviculares y mediastínicas. Nódulo pulmonar en LII sin metabolismo y sin metástasis a distancia.
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Para el estudio del nódulo pulmonar se realizó resección de nódulo pulmonar mediante videotoracoscopia con resultado de benignidad.

Se confirmó que se trataba de un CARCINOMA TÍMICO Estadío III de MASAOKA.

Se decidió dar quimioterapia neoadyuvante de inducción.

Posteriormente se planificó la resección oncológica y reconstrucción de la pared.

Técnica quirúrgica

Primer tiempo quirúrgico

Se realizó resección tumoral incluyendo manubrio esternal, tronco braquiocefálico izquierdo, nervio frénico izquierdo y linfadenectomía; tomando biopsias intraoperatorias que objetivaron afectación tumoral de periostio de cuerpo esternal. Se decidió cierre temporal de la pared con malla.

Segundo tiempo quirúrgico

Se realizó exéresis del periostio de cuerpo esternal, realizando resección tumoral completa, confirmada con biopsias intraoperatorias.

La reconstrucción del defecto esternal se realizó con colgajo muscular de pectoral mayor bilateral.

Miotomía lateral al pedículo acromiotorácico:

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La resección tumoral fue completa con bordes libres de enfermedad; el paciente evolucionó favorablemente.

El tratamiento multidisciplinario del carcinoma tímico localmente avanzado aportó un buen control local y un beneficio en la supervivencia durante los tres años de seguimiento.

Resultados

La resección tumoral se confirmó mediante el resultado de Anatomía Patológica como resección completa con bordes libres.

Conclusiones

  • La resección oncológica cumplió con el objetivo inicial de conseguir una resección completa, considerándose éste el factor pronóstico más importante.
  • Gracias a la reconstrucción de la pared torácica con el colgajo de pectoral mayor se consiguió devolver la estabilidad al tórax, restaurando su función respiratoria y de protección de órganos nobles del mediastino.
  • El uso de prótesis a modo de sustituto de la porción esternal resecada, no siempre es necesario, pudiéndose hacer uso en los casos seleccionados, de tejido autólogo, disminuyendo así el tiempo de espera para la intervención quirúrgica.

Bibliografía

  1. Ganly I, Patel S, Matsuo J, et al. Postoperative complications of salvage total laryngectomy. Cancer 2005; 103(10): 2073-2081.
  2. Iteld L, Yu P. Pharyngocutaneous fistula repair after radiotherapy and salvage total laryngectomy. J Reconstr Microsurg. 2007; 23: 339-346.
  3. Hanasono M, Lin D, Wax M, Rosenthal E. Closure of laryngectomy defects in the age of chemoradiation therapy. Head Neck. 2012;34:580-588.
  4. Harley HRS. Ulcerative tracheo-oesophageal fistula during treatment by tracheostomy and intermittent positive pressure ventilation. Thorax. 1972; 27: 338-352.
  5. Wolf M, Yellin A, Tulmi YP, Segal E, Faibel M, Kronenberg J. Acquired tracheoesophageal fistula in critically ill patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:731-735.
  6. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap: a versatile flap for reconstruction in head and neck. Plast Reconstr Surg. 1979;63:73-81.
  7. Schneider D, Wu V, Wax M. Indications for pedicled pectoralis major flap in a free tissue transfer practice. Head Neck. 2012;34: 1106-1110.
  8. Mclean N, Nicholas C, Duggal P, et al. Surgical managment of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy. Ann Plast Surg. 2012;68:442-445.
  9. Urken M. Atlas of regional and free flaps for head and neck reconstruction. New York: Raven Press, 1995, Chapt 1, Pp. 3-31.
  10. Koh K, Eom J, Kirk I, et al. Pectoralis Major Musculocutaneous Flap in oropharyngeal reconstruction: revisited. Plast Reconstr Surg. 2006; 118: 1145-1149.
  11. Rikimaru H, Kiyokawa K, Watanebe K, et al. New method of preparing a pectoralis major myocutaneous flap with a skin paddle that includes the third intercostal perforating branch of the internal thoracic artery. Plast Reconstr Surg. 2009; 123(4):1220-1228.
  12. Murakami Y, Saito S, Ikari T, et al. Esophageal reconstruction with a skin grafted pectoralis major muscle flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1982;108:719-722.
  13. Dennis J, Kashima H. Introduction of the Janus flap. A modified pectoralis major myocutaneous flap for cervical esophageal and pharyngeal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1981;107:431-435.
  14. Li E, Goldberg N, Slezak S, Silverman R. Split pectoralis major flap for mediastinal wound coverage: a 12-year experience. Ann Plast Surg. 2004; 53(4):334-337.