Reconocimiento primario en la atención inicial al paciente politraumatizado pediátrico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 11: 60-2

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González.

Fecha recepción: 27 de octubre, 2022

Fecha aceptación: 6 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11): 60-2

Autora:

Irene Pérez González.

Categoría profesional:

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Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

Resumen

         El politraumatismo consiste en el daño corporal que resulta de un accidente que afecta a varios órganos o sistemas, o sólo a uno siempre que ponga en peligro la vida o la supervivencia sin secuelas del paciente. Las principales secuelas tras el traumatismo son de tipo físico, y también sensorial y/o mental. Ante cualquier traumatismo de alta energía, cualquier órgano puede lesionarse, y consideraremos que todo paciente politraumatizado tiene un Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) inestable.

         Los accidentes son la causa más frecuente de muerte en los niños mayores de un año en los países desarrollados. En los niños menores de 2 años son frecuentes las caídas de altura, en los niños de entre 2 y 4 años predominan las caídas desde su propia altura y los accidentes escolares, y en aquellos de entre 4 y 10 años los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de traumatismo.

         La atención inicial al politraumatismo pediátrico incluye el reconocimiento primario junto con maniobras de reanimación inicial en función de los hallazgos encontrados, y un reconocimiento secundario. Es fundamental conocer esta secuencia de actuación.

         El reconocimiento primario consiste en una exploración fundamentalmente clínica del paciente, que se debe realizar de forma rápida, para detectar lesiones con riesgo de muerte inminente, determinar el orden de prioridades para instaurar el tratamiento, y tratar estas lesiones con maniobras sencillas y eficaces. El reconocimiento primario incluye la valoración del Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP) y la evaluación del ABCDE.         

Palabras clave: Politraumatismo pediátrico, Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP), Evaluación del ABCDE, Vía aérea, Columna cervical, Ventilación, Oxigenación, Circulación, Hemorragia, Shock hipovolémico, Escala de coma de Glasgow, Hipertensión intracraneal, Lesiones, Hipotermia.

Reconocimiento primario

         El Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP) es un método de evaluación rápido que permite valorar el estado fisiológico del niño en pocos segundos sin ser necesaria la exploración física ni la toma de constantes. Se compone de tres lados: la apariencia, la respiración y la circulación. Según se altere la apariencia, la respiración o la circulación, el paciente se encontrará en situación de disfunción del SNC, de dificultad respiratoria, o de shock compensado respectivamente. Cuando se encuentren alteradas las tres vertientes, el niño de encontrará en situación de fallo cardiorrespiratorio. En el niño politraumatizado son frecuentes las situaciones de insuficiencia respiratoria (con alteración respiratoria y de la apariencia), y de shock descompensado (con fallo circulatorio y de la apariencia). El niño politraumatizado se manejará inicialmente como un paciente con Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP) inestable, y por lo tanto habrá que pasar a evaluar el ABCDE de forma inmediata.

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         La secuencia ABCDE dicta el orden secuencial de prioridad para el manejo terapéutico del paciente crítico, evaluando la vía aérea, la respiración, la circulación, el déficit neurológico y la exposición del paciente, de la siguiente forma:

         A: VÍA AÉREA PERMEABLE E INMOVILIZACIÓN CERVICAL (Airway): Se debe descartar la obstrucción de la vía aérea, que constituye la principal causa de mortalidad evitable en el paciente politraumatizado. Se produce por la caída hacia atrás de la lengua en el paciente inconsciente que resulta en la obstrucción de la faringe. También se produce por la presencia de vómitos, sangre, edema, restos de alimentos o cuerpos extraños.

         El paciente se encontrará inconsciente, y en la exploración física destacará la existencia de tiraje, respiración irregular y ruidos respiratorios anormales como ronquido. Un niño que llora tendrá por definición la vía aérea permeable.

         B: RESPIRACIÓN: VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN (Breathing): Una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea e inmovilizado el cuello, se evaluará la función pulmonar del paciente, es decir, la ventilación y la oxigenación del mismo. Es fundamental detectar signos de insuficiencia respiratoria grave, y detectar lesiones torácicas potencialmente letales que requieran una actuación emergente (neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, y tórax inestable o volet costal).

         Durante la valoración respiratoria se llevarán a cabo los siguientes pasos:

        – Inspección torácica: valorar posición traqueal, presencia de contusiones y laceraciones, de ingurgitación yugular y de hematomas, simetría torácica durante los movimientos respiratorios, profundidad y regularidad de los ciclos respiratorios….

         – Palpación torácica: determinar presencia de crepitación (enfisema subcutáneo), desniveles (fracturas costales)…

         – Percusión torácica: presencia de matidez (hemotórax) o timpanismo (neumotórax).

         – Auscultación pulmonar: presencia del murmullo vesicular normal, hipoventilación o silencio auscultatorio (neumotórax o hemotórax)…

         C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS (Circulation): Se debe valorar el estado hemodinámico controlando hemorragias externas y mediante la detección de signos precoces del shock.

         – Control de hemorragias: detección precoz de focos externos de sangrado, y control de los mismos mediante compresión externa con gasas estériles, pinzas hemostáticas, y torniquetes de forma discontinua en el caso de amputaciones graves.

         – Detección de signos precoces de shock hipovolémico o hemorrágico: mediante la exploración de pulsos centrales y periféricos, de la frecuencia cardíaca, de la tensión arterial y del estado de perfusión tisular (color, temperatura, gradiente térmico y relleno capilar).

         Los signos precoces del shock o shock compensado, serían la taquicardia y el enlentecimiento del relleno capilar. Los signos tardíos del shock o shock descompensado serían la hipotensión, la oliguria, y la alteración del sistema nervioso central o del nivel de conciencia.

Clasificación del shock hipovolémico pediátrico

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         D: VALORACIÓN NEUROLÓGICA (Disability): El politraumatismo pediátrico suele acompañarse de traumatismo craneoencefálico de gravedad variable con daño encefálico primario irreversible.

         Se debe realizar una exploración neurológica rápida para detectar signos de daño cerebral. Se valorará el nivel de consciencia (estado de alerta, respuesta a órdenes verbales, respuesta al dolor, sin respuesta), la escala de coma de Glasgow para evaluar la función cortical (evaluación del estado neurológico mediante la respuesta verbal y motora, y la apertura ocular), el estado de las pupilas para valorar el estado del tronco del encéfalo (tamaño, reactividad y simetría), y la glucemia (cuando el nivel de conciencia esté disminuido).

         Durante la exploración neurológica también se buscarán signos clínicos de hipertensión intracraneal como anisocoria, disminución progresiva del nivel de consciencia, posturas de decorticación y descerebración, o triada de Cushing (hipertensión arterial, bradicardia y depresión respiratoria).

         E: EXPOSICIÓN Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA (Exposure): Se debe exponer al paciente desnudándolo completamente. Una vez desnudo de debe hacer una visualización rápida para buscar lesiones de gravedad, con riesgo vital inminente, como amputaciones, evisceraciones o aplastamientos que deben ser tratadas con rapidez para evitar un desenlace fatal.

         La prevención y el tratamiento de la hipotermia son especialmente esenciales en el niño, dado que está más predispuesto a la misma. Además, la hipotermia afecta a las funciones cognitiva y circulatoria del paciente pediátrico, así como a la coagulación. Se debe exponer rápidamente al niño y contrarrestar la pérdida de calor con la infusión de suero y hemoderivados templados, con la aplicación de oxígeno humidificado, de dispositivos externos de calentamiento, y con la cobertura precoz con mantas. Hay que mantener la temperatura entre 36º y 37º.

Conclusiones

         El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones en dos o más órganos, o sólo en uno de ellos siempre que pongan en peligro su vida, a consecuencia del traumatismo.

         El politraumatismo es la principal causa de muerte en el niño mayor de un año. Se debe considerar que todos los órganos del niño que sufra un traumatismo de alta energía pueden hallarse lesionados, hasta que no se demuestre lo contrario.

         Por lo tanto, inicialmente se considerará que estos pacientes presentan un triángulo de evaluación pediátrica (TEP) inestable. Por este motivo se pasará a evaluar de forma inmediata en ABCDE, llevándose a cabo medidas de resucitación inicial de forma precoz y simultánea en los pacientes inestables.

Bibliografía

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