Recomendaciones para pacientes con estreñimiento

Autores: Ana Belén Villalba Crespo (DUE), Patricia Algara Gonzalo (DUE), María del Rosario Castellanos Fraile (DUE), y Jaime Cabrera Recuenco (DUE)

Palabras clave: estreñimiento, diagnóstico, laxantes, fitoterapia, tránsito colónico.

Resumen

El estreñimiento es un síntoma muy común que afecta a cerca del 20% de la población general. Consiste en una percepción subjetiva sobre el hábito defecatorio, ya que existen dificultades para establecer un hábito intestinal normal. Supone una alteración del hábito intestinal, función corporal que engloba diferentes componentes (frecuencia defecatoria, consistencia de las heces, esfuerzo defecatorio, tamaño de las heces, satisfacción postevacuación) y su  percepción está influida por factores culturales, psicológicos y dietéticos.

El estreñimiento es un problema cuya prevalencia es mayor en mujeres que en hombres, en niños que, en adultos, en pacientes de edad avanzada que en jóvenes. Aunque en la mayoría de los casos el problema tiene una naturaleza leve e intermitente, sin una causa orgánica identificable y que se resuelve exitosamente con modificaciones higiénico-dietéticas, existe un grupo de pacientes que tiene síntomas crónicos y que resultan difíciles de tratar.

Introducción

El estreñimiento es un síntoma, es decir, es la manifestación subjetiva de un estado de malestar. AL ser subjetivo, su significado puede ser distinto para diferentes personas, así, mientras para algunos indica dificultad en la evacuación de las heces, o heces de poco volumen, o demasiado duras… para otros puede significar evacuación infrecuente o sensación de evacuación incompleta.

Los médicos, para establecer el diagnóstico de estreñimiento se basan en el criterio de la frecuencia. Se acepta que es normal realizar entre tres y veinte deposiciones por semana, por lo que, de acuerdo a este criterio, se diagnostica a un paciente de estreñimiento cuando realiza menos de tres deposiciones por semana.

Objetivos

La finalidad de este artículo es describir los tipos de estreñimiento, proporcionarlos recursos necesarios para establecer un diagnóstico clínico eficiente, dar a conocer los recursos terapéuticos disponibles para el tratamiento del mismo, así como describir las complicaciones asociadas al mismo y su pronóstico.

Metodología

Se ha realizado una revisión bibliográfica de varios artículos seleccionados donde se hablaba del estreñimiento y de las recomendaciones dietéticas en pacientes con estreñimiento, en diferentes bases de datos como PubMed, la Biblioteca virtual de la salud, SciELO y también se han consultado diferentes guías publicadas.

Resultados

La frecuencia en las deposiciones, además de otros aspectos tales como la consistencia de las heces, el esfuerzo en la defecación, la sensación de que la evacuación no ha sido completa, la existencia de molestias anales al defecar y otros síntomas como la distensión o las molestias abdominales deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar el estreñimiento, para así poder proporcionar una ayuda integral y conseguir una mejoría.

Con lo mencionado anteriormente, podemos decir que hay estreñimiento crónico cuando hay presencia de dos o más de los siguientes datos clínicos durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los últimos 12 meses:

• Menos de 3 deposiciones a la semana
• Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones
• Heces duras en más del 25% de las deposiciones
• Práctica de maniobras manuales (digitación, apoyo del suelo pélvico) en más del 25% de las deposiciones

El estreñimiento es uno de los trastornos digestivos más frecuentes, aunque esta frecuencia es variable dependiendo del concepto de estreñimiento. Si atendemos al criterio de frecuencia en las deposiciones, su frecuencia es del 5%, mientras que, si consideramos el estreñimiento como el esfuerzo al defecar, la frecuencia del mismo se eleva hasta el 20-30%.

El estreñimiento no es un proceso grave en la mayoría de los casos, aunque sí que puede resultar molesto. No es frecuente la aparición de complicaciones y cuando se dan, es en aquellos pacientes que presentan un estreñimiento muy importante. Entre las complicaciones más habituales, están el desarrollo de hemorroides o de fisuras anales. El desarrollo de divertículos (dilataciones que aparecen en las paredes del colon, producidas por  un aumento de la presión dentro del intestino al no poder expulsar las heces) es otra posible complicación. La presencia de divertículos se convertirá en un problema cuando se inflamen o comiencen a sangrar.

Las causas del estreñimiento pueden ser múltiples, aunque lo más frecuente es que se produzca por trastornos del funcionamiento del propio intestino (estreñimiento primario), aunque siempre debe descartarse que no sea derivado de la presencia de otra enfermedad (estreñimiento secundario).

La mayoría de los pacientes con estreñimiento primario, presentan alguna anomalía en el funcionamiento del colon, del recto o del ano. Estas anomalías son básicamente cuatro:

1. Disminución de los movimientos del colon. Estos pacientes tienen un tránsito de heces muy lento, por lo que las heces tardan mucho en llegar al recto.
2. Ausencia de relajación anal debido a una inadecuada apertura del ano durante la defecación, es decir, que algunos pacientes cierren el ano de forma involuntaria, en vez de abrirlo.
3. Escasa sensibilidad del recto. Aunque las heces lleguen al recto, el paciente no lo nota, por tanto, no sienten el deseo de defecar. Esto es debido o bien a lesiones en los nervios, o al hecho de haber ignorado este deseo durante años bien por condicionamientos personales o sociales.
4. Falta de fuerza abdominal. Aunque las heces lleguen al recto, el paciente no es capaz de expulsarlas, debido a que no se produce una contracción abdominal con la suficiente fuerza como para arrojar las heces.

Una de las causas más frecuentes de estreñimiento secundario es la toma de medicamentos (Tabla I) para algunas patologías como para la hipertensión arterial (HTA), para enfermedades neurológicas…, el uso de laxantes irritantes también aumenta el estreñimiento, pudiendo conducir a la falta de movilidad del colon.

Algunas enfermedades endocrinas y metabólicas, como la diabetes y el hipotiroidismo también pueden ser causantes de estreñimiento. (Tabla II)

Otras alteraciones neurológicas, se acompañan con frecuencia de una disminución de los movimientos intestinales, así, es habitual que los pacientes con enfermedades como  Parkinson, con esclerosis múltiple, o pacientes con lesiones en la médula espinal padezcan estreñimiento.

El estreñimiento puede ser la manifestación de una enfermedad grave del intestino como de un tumor de colon, por tanto, si el estreñimiento ha comenzado hace poco tiempo, y si éste va acompañado de sangre mezclada con las deposiciones, debe descartarse la presencia de algún tumor, lo que no quiere decir que siempre que se dé estreñimiento junto con sangre en las heces tenga que haber un cáncer.

Las lesiones en el ano, como las hemorroides o las fisuras, también pueden inducir al estreñimiento, ya que la presencia de éstas, produce dolor, lo que, de manera inconsciente, tiende a reprimir el acto de ir a defecar.

El doctor tras realizar una entrevista donde se incluya los antecedentes familiares, los hábitos dietéticos, la toma de medicamentos, la presencia de enfermedades, el concepto de estreñimiento del propio paciente y tras examinar al paciente, decidirá si es necesario efectuar alguna prueba (análisis de sangre y estudios anatómicos para buscar alguna lesión o mal funcionamiento del colon, recto o ano) para conocer la causa del estreñimiento. Los estudios anatómicos incluirán radiografías con contraste o colonoscopias. Por lo general no es  necesario ni apropiado realizar todas las pruebas complementarias, estarán indicadas para excluir un proceso orgánico (lesión estructural del colon o enfermedad sistémica) como causa del estreñimiento, y para realizar una evaluación fisiológica de los pacientes con estreñimiento crónico en los casos más graves y refractarios al tratamiento médico habitual.

Existen otro tipo de pruebas para conocer con precisión por qué se produce el estreñimiento crónico primario, estas pruebas incluyen:

• Manometría anorrectal, que es una exploración que consiste en medir las presiones en el ano y en el recto. Debe realizarse cuando se sospecha que el estreñimiento es debido a una dificultad en la expulsión de las heces por falta de apertura del ano durante la defecación.
• Estudio de la sensibilidad rectal, que se realiza hinchando un globo dentro del recto y determinando el volumen necesario para que el paciente lo note, y sienta ganas de defecar.
• Medición de los movimientos del colón. Con él se calcula la velocidad con las que las heces se mueven a través del colon, conociendo si el tránsito es lento o si quedan las heces retenidas en algún segmento determinado. Se realizan tomando unas cápsulas que contienen un número conocido de marcadores que luego podrán localizarse al realizar unas radiografías.

Actualmente existen demasiados tratamientos para el estreñimiento. Ninguno es útil en todos los casos ni en todas las situaciones. El manejo del estreñimiento debe individualizarse, ya que las causas que lo producen son diferentes en cada caso. El tratamiento del estreñimiento comprende varias medidas que por lo general deben incluir:

• Una dieta equilibrada y rica en fibra (unos 25-30 gr/día), lo que provoca un  aumento del volumen de las heces ya que tiene la capacidad de retener agua en el colon, disminuyendo su consistencia y reduciendo el tiempo en que tardan en atravesar el colon.
• Una hidratación adecuada. La ingesta de líquido suficiente favorece una adecuada consistencia de las heces, por el contrario, la ingesta insuficiente favorece la presencia de heces duras y secas.
• La realización de ejercicio físico.
• Procurar ir al retrete siempre a la misma hora, evitando ignorar el deseo defecatorio, y dedicando el tiempo necesario, convirtiéndolo en un hábito regular.
• Tomar medicamentos cuando sea necesario. Dentro de la gran variedad de laxantes que existen, los más recomendables son los agentes formadores de volumen (los derivados de la celulosa y las semillas de plantago), los laxantes salinos (sales de magnesio), los azúcares no absorbibles (lactulosa o el lactitol) y el polietilenglicol. Por el contrario, el consumo crónico de laxantes estimulantes o irritantes pueden dañar el Sistema Nervioso intestinal, aumentando el estreñimiento, por lo que deben evitarse. Para el estreñimiento, la solución inmediata con productos naturales puede ser un enfoque eficaz.

El estreñimiento raramente precisa cirugía, y ésta se reserva para casos en los que la disminución de los movimientos del colon sea muy importante y que no hayan respondido al tratamiento médico. Lo que si puede precisar tratamiento quirúrgico son las complicaciones debidas al estreñimiento tales como las hemorroides o las fisuras anales.

Situaciones especiales requieren de pautas especiales

Ancianos

En estos pacientes, el estreñimiento está relacionado con diversos factores que se potencian entre sí: alteraciones dietéticas (disminución de la ingesta de fibra), mentales (confusión, depresión…), físicas (menor movilización), enfermedades sistémicas (neuromusculares, neoplasias…), mayor utilización de fármacos; por otra parte, el estreñimiento en el anciano puede asociarse a complicaciones derivadas de la impactación fecal, como obstrucción intestinal, úlceras rectales estercoráceas, incontinencia fecal, y otras derivadas del excesivo esfuerzo para conseguir la defecación.

Embarazo

El estreñimiento es frecuente durante el embarazo y puede aparecer en cualquier momento, aunque es más frecuente en la última fase. Una de las causas de aparición o de empeoramiento en esta situación son los cambios hormonales que se producen durante este periodo, además de la compresión intestinal y rectal por el tamaño aumentado del útero. La vida sedentaria, la dificultad para realizar ejercicio físico, la ingesta insuficiente de fibra y de agua, y el uso de ciertas medicaciones como el hierro empeoran aún más el estreñimiento. Dada la alteración de la calidad de vida que produce el estreñimiento en el embarazo es necesario su prevención y tratamiento, recurriendo en primer lugar a medidas dietéticas básicas y en caso de ser insuficientes a la utilización de laxantes incrementadores de volumen. Están contraindicados los laxantes que contienen aceite de ricino, porque pueden estimular contracciones uterinas precoces, y no deben usarse de forma continuada aceites minerales orales, dado que podrían disminuir la absorción de vitaminas liposolubles y predisponer a hemorragias neonatales por hipoprotrombinemia. Tampoco son convenientes los laxantes salinos, ya que pueden incrementar la retención salina materna. La utilización de estimulantes debe ser restrictiva, dado que pueden desencadenar dolor abdominal y, en ocasiones diarrea en el neonato. Cuando exista impactación, pueden utilizarse sin problemas enemas de limpieza asociados a laxantes emolientes.

Infancia

El estreñimiento crónico simple y la retención fecal son las causas más frecuentes de estreñimiento en esta etapa. El estreñimiento grave puede producir encopresis (evacuación involuntaria de las heces), el niño retiene las deposiciones, lo cual provoca una pérdida del tono muscular en el intestino y como consecuencia, va teniendo escapes de heces a lo largo del día. El tratamiento del estreñimiento en la infancia es especial, dado que se debe establecer un programa de acción en el que se ha de valorar la edad/ madurez del niño, la familia, el colegio y los amigos.

El tratamiento comprende la dieta, masajes en el abdomen, ejercicios para fortalecer la musculatura abdominal y el movimiento intestinal, estimulación en el ano, ayuda psicológica (para aquellos casos en que el estreñimiento tiene una causa psicológica), uso de laxantes (los más usados son los supositorios de glicerina, el lactitol y la lactulosa, aunque siempre se debe consultar con el pediatra) y reeducar al niño en el aprendizaje del hábito de defecación regular. No se debe enseñar el control de esfínteres a los niños antes de los dos años y medio, después de esa edad, se debe animar al niño a sentarse en el orinal o retrete durante un tiempo entre 5 a 10 minutos, de dos a tres veces al día, preferentemente después de las comidas.

Conclusiones

El estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma subjetivo sobre el hábito defecatorio.

El estreñimiento es un problema muy común y que puede ser consecuencia de alteraciones funcionales primarias del colon y el ano-recto o estar relacionado con el  uso de medicamentos y otras condiciones patológicas.

La mayoría de los pacientes responden a medidas higiénico dietéticas como el consumir fibra y abundantes líquidos, el ejercicio y un patrón intestinal regular. Los pacientes refractarios al tratamiento médico convencional requieren un abordaje diagnóstico especial, con la finalidad de determinar el mecanismo fisiopatológico relacionado. El estudio inicial en estos sujetos debe ser el tránsito colónico con marcadores radiopacos.

Los individuos con inercia colónica deben tratarse con laxantes formadores de bolo y osmóticos, y en los casos más extremos se puede considerar el tratamiento quirúrgico.

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