Recomendaciones para pacientes con diarrea

Autores: Ana Belén Villalba Crespo (DUE), Patricia Algara Gonzalo (DUE), María del Rosario Castellanos Fraile (DUE) y Jaime Cabrera Recuenco (DUE)

Palabras clave: diarrea, diarrea infecciosa, deshidratación, hipermotilidad intestinal

Resumen

La frecuencia de los movimientos intestinales varía dentro de la población en general. Así, se considera normal los movimientos intestinales que van desde 3 veces por semana hasta 3 veces al día. Es importante para definir la diarrea las variaciones en relación a las condiciones individuales basales.

La diarrea es una causa muy importante de morbilidad y mortalidad en el mundo, sobre todo  los casos persistentes, ya que los afectados presentan una gran pérdida de líquidos y electrolitos, lo que puede producir problemas de deshidratación importantes, sobre todo en niños y en ancianos. Es la segunda causa de absentismo laboral y escolar y, por tanto, una gran caga económica en los países en vías de desarrollo.

Introducción

La diarrea es el incremento en el número de las deposiciones, la disminución de la consistencia y el aumento del volumen de las heces.

La diarrea como tal es un síntoma de una enfermedad, y no una enfermedad en sí misma.

Aunque para el médico y el paciente pueden considerarse diarrea situaciones diferentes, se acepta que ésta existe cuando el peso de las heces es superior a los 200 gramos por día, con un contenido de agua superior al 70%.

La población de cualquier edad puede sufrir diarrea. Los adultos tienen un promedio de cuatro episodios de diarrea al año.

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Objetivos

La finalidad de este artículo es ayudar a que la población que sufre un aumento de los movimientos intestinales, tanto de manera episódica como de forma crónica, sea capaz de evaluar su situación y tomar decisiones sobre cuándo acudir al médico, o conocer cuándo están deshidratados…

Metodología

Se ha realizado una revisión bibliográfica de varios artículos seleccionados donde se hablaba de las recomendaciones dietéticas en pacientes con diarrea, en diferentes bases de datos como PubMed, la Biblioteca virtual de la salud, SciELO y también se han consultado diferentes guías publicadas.

Resultados

La diarrea puede ser aguda o crónica. La primera, es de aparición repentina, autolimitada, de corta evolución, lo mismo con tratamiento que sin él. Este tipo de diarreas puede ser provocadas por diferentes etiologías, aunque habitualmente es provocada por un agente infeccioso (virus, bacterias o parásitos). Suele afectar a cualquier lugar del intestino y tiene una duración máxima de 14 días.

Las diarreas crónicas se caracterizan por presentar heces líquidas o semilíquidas, alternando con otras más normales, con frecuentes restos de alimentos visibles. Pueden prolongarse durante bastante tiempo, ser recurrentes, y suelen ser el resultado de muchos factores, y a veces son el síntoma de un trastorno más importante. Producen deshidratación, adelgazamiento y desnutrición. Son producidas por alteraciones funcionales como el síndrome de intestino irritable o por alguna afección intestinal (enfermedad inflamatoria o tumoral), insuficiencia biliar, insuficiencia pancreática y síndromes de malabsorción como la enfermedad celiaca.

La diarrea se caracteriza por la evacuación frecuente de heces acuosas, sin formar, lo que provoca una escasa absorción de agua y de nutrientes. Puede ir acompañada o no de dolor, debilidad, náuseas, vómitos, espasmos, fiebre o pérdida de apetito. Además de las molestias anteriormente descritas, la diarrea intensa puede conducir a una pérdida de agua y de electrolitos como sodio, potasio, magnesio y cloro, si esta cantidad es importante puede producir desvanecimientos por la bajada de la presión arterial, e incluso arritmias cardiacas y otros trastornos, también la pérdida de bicarbonato en heces puede dar lugar a alteraciones metabólicas. Esto ocurre mayormente en niños, ancianos y personas con enfermedades asociadas.

La diarrea puede llegar a ser grave. Se distinguirán tres tipos.

  • Leve. Donde el número de deposiciones diarias es menos a 3, sin dolor abdominal, ni fiebre, ni deshidratación ni sangrados por recto.
  • Moderada. Donde el número de deposiciones diarias oscila entre 3 y 5, aparece dolor abdominal moderado y temperatura menor de 38o C. No hay deshidratación, ni rectorragias.
  • Grave o severa. Donde aparecen más de 5 deposiciones diarias, dolor abdominal, fiebre mayor de 38o C y deshidratación.

La diarrea, según el mecanismo fisiopatológico, admite la siguiente clasificación:

  • Exudativa. Ocurre cuando hay una lesión en la mucosa con alteraciones de la absorción. La pueden producir la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Este tipo de diarrea va a persistir con el ayuno y es muy frecuente la presencia de productos patológicos en las heces (sangre, pus…)
  • Osmótica. Está provocada por la existencia de partículas que atraen agua hacia la luz intestinal, como magnesio, lactulosa… Así se dificulta la absorción de líquidos estimulando los movimientos intestinales. En este tipo de diarrea la pérdida de agua es superior a la de sodio, por lo que suele cursar con hipernatremia, el Na fecal será < 70 mEq/l. Puede estar provocado por el consumo excesivo de leche y dulces, así como por la ingesta de alimentos no tolerados por el organismo. Las heces son poco voluminosas y no hay productos patológicos en las heces. Este tipo de diarrea cede con el ayuno.
  • Secretora. Suele ser la más habitual. Se produce por un aumento de la secreción o disminución de la absorción en una mucosa normal. Este tipo de diarrea persiste con el ayuno. El volumen de las heces es en general, superior a un litro diario, y no hay productos patológicos en ellas. Este tipo de diarrea puede cursar con hipopotasemia y alcalosis metabólica por una pérdida excesiva de potasio y de bicarbonato. El pH de las heces será alcalino, > 6, debido a la secreción de bicarbonato. Ejemplo de este tipo es la diarrea del cólera. Un uso excesivo de laxantes, como el aceite de ricino y otros, también puede causar este tipo de diarrea.
  • Por fallo de absorción. Puede ser de un nutriente o de varios, pero la más importante es aquella provocada por malabsorción de grasas. Ejemplo de este tipo es la que produce la enfermedad celiaca.
  • Por hipermotilidad. Se produce por estrés, aunque también puede ser producida por patologías orgánicas como la diabetes o el hipertiroidismo

Hay veces que los mecanismos son mixtos: Los gérmenes responsables de la diarrea infecciosa ejercen su acción a través de diversos mecanismos y muchos de ellos usan más de un mecanismo para sobrepasar las defensas:

  1. Toxinas liberadas en la luz intestinal, sin producir daño en el epitelio intestinal, que actúan sobre la función secretora de las células intestinales, provocado por enterotoxinas. Etiología: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénico, S. aureus, Clostridium perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus. Que determinan un síndrome coleriforme (diarrea acuosa, abundante, con poco dolor abdominal, produce deshidratación, sin fiebre).
  2. Invasión de la mucosa digestiva originando destrucción celular y reacción inflamatoria aguda por producción de citotoxinas. Etiología: Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba histolytica. lo que ocasiona un síndrome disenteriforme (diarrea de poco volumen, con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo y fiebre)

Hay muchas causas para la diarrea, aunque la mayoría de las veces son autolimitadas y se curan solas. En estos casos se asume que es una infección viriásica. Si dura más de 2 semanas se aconseja acudir a un médico.

Dentro de las causas, las más frecuentes son:

  • Alimentarias. Muchas personas tienen intolerancia a la leche y a sus derivados, debido a un déficit de lactasa en el intestino delgado, lo que ocasiona que, al tomarla, aun en pequeñas cantidades, que la persona tenga diarrea. También el tomar grandes cantidades de alimentos grasos produce el mismo problema.
  • Uso de laxantes
  • Uso de medicamentos. Algunos medicamentos como los antibióticos de amplio espectro producen un desequilibrio de diversas bacterias que viven en el tracto intestinal, lo que produce diarrea. Otros medicamentos que llevan magnesio, como los antiácidos y algunos fármacos para la hipertensión pueden producir diarrea.
  • Infecciosa. Hay bacterias, virus y parásitos que pueden infectar el tracto gastrointestinal y causar diarrea. El 58% son bacterianas (producidas por Salmonella y Campylobacter en su mayoría), el 23% parasitarias (Giardia lamblia principalmente) y el 18% virus (rotavirus y adenovirus). En el caso de los niños la proporción de diarrea de etiología vírica es mayor.
  • Diarrea del viajero. Es un proceso de carácter leve, que se caracteriza por la presencia de 3 o más deposiciones de heces no formadas al día acompañadas de dolor abdominal, náuseas, vómitos y sensación de urgencia. Ocurre normalmente en países en vías de desarrollo, y es producida frecuentemente por la bacteria Escherichia Coli.
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Su prevención se basa en la precaución con las bebidas y los alimentos. Se recomienda llevar en el botiquín de viaje sobres preparados de rehidratación oral, antibióticos de amplio espectro en casos de inmunodepresión o enfermedad grave. En el caso de mujeres embarazadas está contraindicado el tratamiento con quinolonas, por lo que en caso necesario deberá tratarse con amoxicilina o azitromicina.

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  • Enfermedades. Padecer colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, diverticulosis e incluso el cáncer de colon, además de cuadros de malabsorción, pueden producir diarrea crónica.
  • Síndrome de intestino irritable. Aparece cuando el colon no se contrae de manera adecuada, pudiendo producir diarrea o estreñimiento. El estrés puede producir o agravar los síntomas.

También hay personas que desarrollan diarrea después de la cirugía de estómago o de vesícula biliar.

Hay ocasiones en que no se puede determinar la causa de la diarrea. Hay ocasiones en que la diarrea no tiene una causa digestiva. En niños, por ejemplo, con la salida de los dientes aparecen diarreas. En los adultos, el estrés, la angustia también pueden provocar diarrea a causa de una aceleración nerviosa del tránsito intestinal. También el frío es otro factor  causante de diarrea, bañarse mucho tiempo en agua fría o permanecer mojado, suele derivar en éstas.

La mayoría de las diarreas son leves y en unos días se autolimitan. Se debe acudir al médico si la diarrea dura más de 3 días, si aparece fiebre de más de 38oC, si aparecen dolores abdominales intensos, heces sanguinolentas o signos de deshidratación importante como mareos, sequedad o hipotensión. En el caso de los niños, habitualmente la diarrea se produce por una infección por rotavirus que normalmente se resuelve en 5 a 8 días, hay que  controlarles más por el peligro de deshidratación y consultar con el médico si el cuadro no mejora en 24 horas.

El diagnóstico de la diarrea se lleva a cabo por los síntomas, los antecedentes personales y epidemiológicos son de gran valor. La presencia de familiares o allegados con síntomas similares pueden orientar al agente causal. Preguntar acerca de los alimentos ingeridos, o de si se tomó agua no potable, el tiempo transcurrido entre la ingesta del elemento sospechoso y el comienzo de los síntomas, la ingesta de medicamentos, presencia de enfermedades, viajes a otras áreas geográficas o si se ha estado en contacto con animales.

Los estudios analíticos tienen poco valor para el tratamiento en las diarreas agudas. Estas están indicadas si la diarrea es severa, dura más de una semana, se acompaña de sangre, de fiebre elevada, deshidratación, también si el paciente es mayor de 65 años, si tiene alguna enfermedad crónica o si es inmunodeprimido. Si se sospecha de diarrea aguda grave, habrá que hacer un análisis de sangre y coprocultivo. Y si la diarrea es leve pero no mejora se hará análisis de sangre y coprocultivo.

En el estudio de las heces al microscopio, la presencia de sangre, moco o pus sirve como orientación para conocer la causa.

Cuando se solicite coprocultivo, si se sospecha de una etiología diferente a Salmonella y Shigella, se debe decir al laboratorio, para que realice la técnica necesaria. Para rotavirus o para la detección de Clostridium difficile existen técnicas de ELISA y aglutinación de partículas que proporcionan resultados en forma rápida.

El examen parasitario está indicado en pacientes con diarrea de más de dos semanas, o si hay antecedentes de viaje a una zona endémica, en internados o trabajadores de instituciones, en infectados VIH, en hombres homosexuales o en contactos de un caso índice. Se realizarán tres estudios seriados con muestras frescas de heces. La investigación de Giardia lamblia puede requerir la realización de un aspirado duodenal.

En hombres homosexuales hay que investigar las causas de proctocolitis y proctitis: Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, virus del herpes simple, es decir, enfermedades de trasmisión sexual.

La rectosigmoidoscopia con biopsia es de valor para el diagnóstico de amebiasis, colitis seudomembranosa, estudio de proctocolitis, E.I.I., infección por citomegalovirus (CMV), micobacteriosis, realizándose sólo, si otros medios más sencillos no llevaron al diagnóstico.

En la mayoría de los casos, la reposición de los líquidos perdidos suele ser el único tratamiento requerido. Los medicamentos antidiarreicos pueden ser de ayuda en algunos casos.

En caso de una diarrea aguda, se debe prestar mucha atención a la rehidratación, en casos de diarrea leve o moderada y siempre que el enfermo tenga buena tolerancia digestiva se utilizarán soluciones orales ya preparadas y/o bebidas isotónicas, aguas alcalinas, caldos… No se deben dar líquidos y alimentos que contengan lactosa salvo el yogur, ya que las gastroenteritis agudas inducen un déficit de lactosa y producen diarrea osmótica.

La rehidratación oral puede estar contraindicada en algunas situaciones, en estos casos se debe recurrir a la administración intravenosa con sueros, y, por tanto, al ingreso hospitalario. Estos casos son: deshidratación grave con afectación hemodinámica y/o disminución del nivel de conciencia, existencia de vómitos incontrolables, grandes pérdidas fecales, fracaso previo de la hidratación oral, cuadro potencialmente quirúrgico.

Cuando se inicie la alimentación oral, se recomienda: lácteos tipo yogur, leches desnatadas, huevo cocido, carnes blancas, pescados blancos, pasta, pan planco, hortalizas como zanahorias, patata (mejor cocidas o al vapor), frutas como la manzana, la pera o el plátano. Se deberán masticar bien los alimentos y comer despacio, evitando consumir grandes volúmenes de alimentos en una sola comida, sino fragmentando la alimentación a lo largo del día.

No se recomienda tomar: leche, embutidos, grasas, café, pasteles, frutas y hortalizas ricas en fibra vegetal, helados y líquidos fríos.

En cuanto al uso de fármacos antidiarreicos, no se deben emplear en caso de sospecha de diarrea aguda grave. Están contraindicados en caso de que la diarrea esté acompañada de sangre o pus. Están contraindicados en niños. También están contraindicados en casos de diarrea infecciosas, y son innecesarios en las diarreas no graves, ya que el cuadro suele ser breve y autolimitado. Pueden ser útiles en casos de diarreas por hipermotilidad y secretoras en el síndrome de colon irritable.

Se puede plantear el uso de antibióticos en aquellos casos donde el coprocultivo fuese positivo, o en aquellos casos en que el paciente presenta diarrea acompañada de fiebre, deshidratación y compromiso del estado general, cuando la diarrea vaya con sangre, moco y pus, en  pacientes con factores de riesgo, cuando la diarrea esté causada por ciertos agentes como shigelosis, cólera epidémico, giardiasis, amebiasis, o si existe un viaje reciente a un país con condiciones sanitarias deficitarias. Los antibióticos más adecuados serían las quinolonas debido a su actividad frente a los principales agentes responsables de las diarreas agudas y su concentración en el intestino.

A veces, las personas con cáncer padecen diarrea provocada comúnmente por los agentes quimioterapéuticos, por antibióticos, por la radiación, por el cáncer, por infecciones y por algunos suplementos alimenticios (suplementos ricos en proteínas), por laxantes tomados para prevenir el estreñimiento, por afecciones no relacionadas con el cáncer y por reacciones a ciertos alimentos. Aunque es un efecto secundario común en estos pacientes, requiere una atención inmediata, ya que no tratarla podría suponer una pérdida de líquidos y electrolitos, pudiendo provocar efectos secundarios severos.

Conclusiones

La mayoría de las diarreas infecciosas del adulto con defensas normales son autolimitadas y evolucionan favorablemente sólo con tratamiento para los síntomas.

Puede ser peligrosa si se produce deshidratación

Puede tener múltiples causas, aunque las principales son las infecciones bacterianas, virales o parasitarias, intolerancia a determinados alimentos, reacciones a fármacos y enfermedades diversas.

El tratamiento fundamental consiste primero en la reposición de líquidos y electrolitos.

No se deben usar de manera indiscriminada fármacos espasmolíticos, antidiarreicos o antibióticos.

Se debe mantener a dieta 2-3 días hasta que las deposiciones sean normales

Se debe acudir al médico si la persona con diarrea tiene dolor abdominal grave, fiebre, sangre en las heces, signos de deshidratación o si la diarrea dura más de 3 días.

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