Radiología simple en la enfermedad inflamatoria intestinal (II). Perforación intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba tres entidades clínicas, la colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis inclasificable (CI) que se caracterizan por presentar inflamación a diferentes niveles del tracto digestivo, una clínica heterogénea, un curso crónico y una etiopatogenia no completamente conocida.

Amaya Yetano Montori 1, Óscar Nantes Castillejo 2

1- Técnico superior en imagen para el diagnóstico (TSID). Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

2- MD, PhD. Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

Índice

1.            PALABRAS CLAVE

2.            INTRODUCCIÓN

3.            CASO CLÍNICO

4.            DISCUSIÓN

5.            FIGURAS

6.            BIBLIOGRAFÍA

Palabras clave

Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa, perforación intestinal, megacolon tóxico, vólvulo intestinal.

Introducción

En los casos con afectación de colon, la perforación intestinal es una complicación que se relaciona con la gravedad y la extensión de la enfermedad, siendo el megacolon tóxico el escenario en el que se produce con mayor frecuencia, aunque puede producirse también en la evolución de una obstrucción colónica secundaria a un tumor, un vólvulo, etc., sin olvidar los casos de iatrogenia que aunque afortunadamente poco frecuentes, pueden producirse en el curso de exploraciones endoscópicas o radiológicas especialmente en los brotes graves.

Caso clínico

Varón de 68 años, sin alergias conocidas, exfumador, con antecedentes de accidente isquémico transitorio, tromboembolismo pulmonar y neumonía bilateral por Pneumocystis jiroveci. Diagnosticado de Colitis Ulcerosa (E2, según la clasificación de Montreal) en 1995, con intolerancia a Azatioprina y que precisó tratamiento con Infliximab de diciembre de 2008 a enero de 2011, suspendido tras comprobar curación mucosa. Desde entonces en tratamiento de mantenimiento con mesalazina (1’5g/día).

Ingresa el 22/7/14 por dolor hipogástrico y distensión abdominal. Refería realizar dos deposiciones al día, con urgencia, alguna con sangre, sin fiebre ni vómitos ni otros síntomas. A la exploración presentaba regular estado general, buena hidratación, presión arterial 100/75 mmHg, pulso 84 latidos/min, temperatura 36ºC y saturación 96%. El abdomen estaba distendido, timpanizado y con peristaltismo escaso.

Las radiografías de abdomen (figura 1) mostraban una dilatación segmentaria del colon con edema de pared y en el TC abdomino-pélvico se evidenciaba un sigma dilatado con sospecha de volvulación.

Se comentó con cirugía, se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro y se realizó una rectosigmoidoscopia con la intención de desvolvular el colon, en la que se observaron signos endoscópicos de colitis severa, sin objetivar imágenes sugestivas de cuello de vólvulo. Tras la exploración y la descompresión se pautó metilprednisolona iv. El paciente experimentó franca mejoría sintomática, manteniéndose en los días posteriores hemodinámicamente estable, afebril y con mejoría radiológica, aunque persistía el megacolon en las radiografías. Los estudios microbiológicos (coprocultivos, toxina de Clostridium y parásitos) fueron negativos.

En la radiografía de control del día 29/7/14, sin haber presentado signos clínicos de empeoramiento, se apreció neumoperitoneo (figura 2) que se confirmó en el TC (figura 3) por lo que se trasladó a cirugía general para tratamiento quirúrgico urgente, realizando colectomía subtotal e ileostomía. La histología de la pieza se informó como compatible con colitis ulcerosa grave.

Juicio clínico:

Perforación intestinal secundaria a megacolon no tóxico en contexto de brote de colitis ulcerosa con actividad endoscópica severa.

Discusión

La perforación intestinal es una complicación temible que acontece en los casos de colitis grave. Está relacionada con la severidad del brote y la extensión de la enfermedad. En el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) con afectación del colon es más frecuente en la Colitis Ulcerosa (CU) que en la enfermedad de Crohn (EC), como consecuencia de una mayor incidencia de megacolon tóxico en la primera. De hecho, en ausencia de megacolon, la incidencia de perforación es similar en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn de colon 1.

En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) la obstrucción intestinal junto con el megacolon tóxico son situaciones de emergencia por la posibilidad de evolucionar a una perforación intestinal con una evolución potencialmente fatal si no se tratan de manera precoz.

El megacolon tóxico es una dilatación aguda no obstructiva del colon, total o segmentaria que se acompaña de signos de toxicidad sistémica y que aparece como consecuencia de una inflamación grave del colon 2, 3. Se trata de una situación crítica que requiere un tratamiento médico intensivo y un seguimiento estrecho junto con el cirujano porque puede requerir colectomía urgente en caso de falta de respuesta.

El vólvulo de colon supone el 1-7% de los casos de obstrucción del intestino grueso en Europa occidental y USA, siendo el sigma el tramo implicado en el 65-80% de los casos 4. La posibilidad de un vólvulo intestinal, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y signos de obstrucción intestinal o megacolon por el consecuente riesgo de gangrena, perforación y peritonitis, aunque los casos comunicados de vólvulo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) son extremadamente raros 5. En ausencia de signos clínicos, de laboratorio o radiológicos de necrosis o perforación se recomienda realizar una desvolvulación endoscópica, seguida de una resección colónica semi-electiva 6.

En nuestro paciente a la vista de la radiografía y el TC abdominal inicial que sugerían la presencia de un vólvulo de colon y la posibilidad de una reagudización de la CU por la clínica referida se decidió realizar una endoscopia con la intención de descomprimir el colon, valorar signos de actividad de la CU y eventualmente desvolvular si se confirmaba la sospecha radiológica.  

Los hallazgos endoscópicos no confirmaron el vólvulo y sí datos de actividad inflamatoria grave, por lo que el paciente fue diagnosticado de megacolon no tóxico en relación a un brote de colitis ulcerosa, por no presentar signos clínicos ni analíticos de toxicidad.

A pesar de una buena respuesta clínica inicial al tratamiento médico y a la descompresión endoscópica el cuadro evolucionó a una perforación intestinal que se constató en una radiografía de control y que requirió una cirugía de urgencia.

En este caso se pone de manifiesto la utilidad de la radiografía simple de abdomen, que todavía tiene un papel muy importante en los brotes graves de CU, especialmente en el diagnóstico del megacolon tóxico, de obstrucción o perforación intestinal 7. Además es fundamental en el seguimiento de los pacientes con megacolon como se puso de manifiesto en nuestro caso, puesto que permitió el diagnóstico de la perforación antes de que el paciente desarrollará signos de toxicidad.

Figura 1. Radiografía simple de abdomen en decúbito y ortostático (22/7/18): dilatación segmentaria del colon, a nivel de sigma, con edema de pared. Heces en colon derecho y algún asa de intestino delgado dilatada.

Figura 2. Radiografía simple de abdomen en decúbito y ortostático (29/7/18): dilatación de sigma con festoneado e imágenes de huella digital, por edema de pared. Asas de intestino delgado dilatadas y neumoperitoneo.

Figura 3. TC abdomino-pélvico (29/7/14): aire intraperitoneal de importante cantidad y engrosamiento homogéneo de la pared del recto y el sigma.

Anexos – Radiología simple en la enfermedad inflamatoria intestinal (II). Perforación intestinal

Anexos – Radiología simple en la enfermedad inflamatoria intestinal (II). Perforación intestinal

Bibliografía

1.            Greenstein AJ, Aufses AH Jr. Differences in pathogenesis, incidence and outcome of perforation in inflammatory bowel disease. Surg Gynecol Obstet. 1985; 160 (1): 63-9.

2.            Present DH. Toxic megacolon. Med Clin North Am 1993; 77:1129-49.

3.            Jalan KN, Circus W, Cord WI. An experience with ulcerative colitis: toxic dilatation in 55 cases. Gastroenterology 1969; 57: 68-82.

4.            Jones IT, Fazio VW. Colonic volvulus. Etiology and managemente. Dig Dis 1989; 7: 203-209.

5.            Katsanos K, Ignatiadou E, Markouizos G, Doukas M, Siafakas M, Fatouros M, Tsianos EV. Non-toxic megacolon due to transverse and sigmoid colon volvulus in a patient with ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2009; 3 (1): 38-41.

6.            Renzulli P1, Maurer CA, Netzer P, Büchler MW. Preoperative colonoscopic derotation is beneficial in acute colonic volvulus. Dig Surg. 2002; 19 (3): 223-9.7.            Maaser C, Sturm A, Vavricka SR, Kucharzik T, Fiorino G, Annese V et al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. Journal of Crohn’s and Colitis. 2018; 13 (2): 144–164.

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