Pulsed radiofrequency of lumbar roorts for the management of chronic mixed pain secondary to low back pain: Case report
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 10–Octubre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº10: 230
Autor principal (primer firmante): Diana Patricia Carreño Jerez
Fecha recepción: 17 de Octubre, 2021
Fecha aceptación: 28 de Octubre, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(10) 230
Autores
- Dra. Diana Patricia Carreño Jerez
Médico residente de Tercer año del Curso de Especialidad en Anestesiología del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, perteneciente al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del estado (ISSSTE), Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México – México.
Planificación de la escritura del reporte de caso, obtención de datos del paciente, interpretación de los resultados y redacción inicial y final. - Dr. Miguel Fernando Caro Sepúlveda.
Médico Residente de Medicina Aeroespacial, Primer año, Universidad Nacional de Colombia.
Planificación de la escritura del reporte de caso, obtención de datos del paciente, interpretación de los resultados, análisis de los datos y redacción final del manuscrito - Dr. Gonzalo Ferrer Moreno
Médico Anestesiólogo con Alta Especialidad en Algología y Alta Especialidad en Algología Intervencionista, Adscrito del Servicio de Anestesiología del Centro Médico Nacional 20 de noviembre, perteneciente al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Ciudad de México – México.
Concepción del proyecto original, interpretación de los resultados, redacción y aprobación final del manuscrito
Resumen
Los procedimientos por radiofrecuencia pulsada, es una herramienta que se utiliza en pacientes con dolor crónico articular que no mejora con manejo convencional. Presentamos el caso de una paciente femenina que presenta dolor lumbar y coxalgia incapacitante. Por lo cual se propone realizar manejo con ablación por radiofrecuencia pulsada de raíces nerviosas y nucleoplastia.
Se evidencia mejoría de sus síntomas en un 80% referido en el posoperatorio inmediato dato que se mantiene durante su seguimiento meses posteriores.
Summary
Pulsed radiofrequency procedures are used in patients with chronic joint pain that does not improve with conventional management. We present the case of a female patient with low back pain and disabling hip pain. Therefore, it is proposed to carry out management with pulsed radiofrequency ablation of nerve roots and nucleoplasty.
There is evidence of an 80% improvement in their symptoms referred to in the immediate postoperative period, data that is maintained during their follow-up months later.
Palabras Clave
Dolor lumbar; Ablación por radiofrecuencia; Radiofrecuencia pulsada; Nucleoplastia; Dolor de cadera.
Key words
Low back pain; Radiofrequency ablation; Pulsed radiofrecuency; Nucleoplasty; hip pain.
Introducción
El dolor lumbar es un motivo de consulta frecuente en la consulta de clínica del dolor afectando un 84% en algún momento de la vida, generando en la paciente discapacidad tanto laboral, funcional, así como algún tipo de limitación en sus actividades diarias 1. A nivel mundial la prevalencia de este tipo de dolor varía entre 18 y 45% en la población 2; otros autores mencionan que su incidencia puede ir desde 68.7% por cada 100 mil habitantes de raza caucásica y 38.7% en los de raza negra en Estados Unidos 3. La localización más frecuente se describe a nivel de L4 y L5 4.
El dolor lumbar de tipo facetario se asocia a varias etiologías que van desde: trauma, psicogénico, degenerativo (asociado a desgaste de estas por ser una articulación de tipo sinovial )5. Este se caracteriza por ser un dolor de tipo mecánico que aumenta con la rotación y flexo extensión, a veces irradiado a ingle, glúteos y muslos, raramente se extiende más allá de las rodillas; inicia de forma insidiosa, aunque en otros casos puede darse secundario a un esfuerzo brusco y estiramiento muscular.
Para el diagnóstico se usa la tomografía o la resonancia magnética, que solo ayudan a descartar otras entidades causantes del dolor, debido a que el grado de degeneración articular no se correlaciona con la intensidad del dolor referido 6.
El tratamiento inicialmente es farmacológico con combinación de antiinflamatorios y opioides débiles, y cuando estos no funcionan se plantea abordaje no farmacológico como el bloqueo del nervio espinal encargado de aportar inervación sensitiva a la articulación interapofisaria afectada, esta se realiza antes que cualquier técnica ablativa 7, finalmente cuando lo anterior no funciona se opta por la ablación por radiofrecuencia pulsada (RFP) la cual consiste en aplicar electricidad a un electrodo, que tiene una punta activa distal y es la que se sitúa cerca de la raíz nerviosa en la cual se va a realizar dicho procedimiento. El calor que se produce por la energía de los iones transportados se capta en la punta del electrodo produciendo un flujo de corriente densa. Al aplicar el calor en forma de “pulsos” se crean períodos silentes en los cuales se puede controlar la temperatura a emplear, sin exceder generalmente los 42 grados centígrados, creando protección al tejido circundante, sin causar daño permanente.
Se ha visto que se genera una alteración a nivel celular dado por la activación del factor de transcripción neuronal 3 (ATF 3 por sus siglas en inglés), como indicador de estrés celular, que se dirigen las fibras tipo A delta y C implicadas en la transmisión del impulso doloroso 8. Al igual que un aumento en las células inmunorreactivas cFOS en la asta dorsal de la medula espinal; lo anterior según estudio realizado en ratas, en las que se practicó radiofrecuencia pulsada 9. Esta expresión del gen cFOS, genera la formación de una sustancia llamada preprodinorfina que genera un aumento en la producción de endorfinas que van a modular la respuesta analgésica que llevaría a disminución del dolor de forma prolongada 10.
Es así que a continuación se busca mostrar la efectividad y analgesia inmediata de realizar RFP en una paciente con dolor incapacitante lumbar y sacro coxígeo.
Material y Métodos
El caso analizado es el de una mujer de 74 años que contaba con antecedentes de dolor lumbar crónico a nivel L1-S1 bilateral, y Artroplastia de cadera derecha por fractura de cuello de fémur (julio 2019) con coxalgia secundaria a procedimiento quirúrgico.
Al examen clínico presentaba dolor neuroaxial, dificultad por dolor a la rotación y lateralización a nivel lumbar, hipoestesias y disestesias que involucraban dermatomas lumbares (llegando desde región inguinal hasta la planta de los pies y los ortejos) dolor a la palpación en región lumbar sobre cuerpos vertebrales y región paramedial de L1 a S1, signos de Lasegue y Bragard positivos, Patrick positivo derecho, limitación para la marcha por dolor crónico mixto en extremidades inferiores. Se realizan exámenes complementarios con reporte Resonancia Magnética: Protrusiones discales desde L1 hasta S1, articulaciones facetarias con esclerosis, cambios de tipo degenerativo y aumento en la cantidad del líquido sinovial; Electromiografía de miembros pélvicos: reportando neuropatía desmielinizante severa del nervio peroneo bilateral; severa del nervio sural bilateral, neuropatía crónica agudizada de raíces L5-S1 de predominio derecho.
Como tratamiento algológico inicial se le prescribe Tapentadol 100 mg de liberación prolongada, sin adecuada tolerancia por efectos adversos (náuseas, mareo, sedación y estreñimiento), por lo cual se inicia CBD (cannabidiol) 3.3 mg vía oral cada 12 horas, con síntomas posteriores como sedación y náusea. Posteriormente se indica combinación farmacológica conteniendo indometacina 25 mg + betametasona 0,75 mg + metocarbamol 215 mg vía oral cada 8 horas, con mejoría parcial en analgesia reportada por la paciente de únicamente 20%. Como parte del manejo integral de la paciente se ofrece realizar procedimiento algológico que consiste en neuroplastia con radiofrecuencia pulsada de ganglio de la raíz dorsal en niveles L1 a S1 bilateral, nucleoplastia con radiofrecuencia lesión en niveles L1 a S1, rizólisis facetaria L1 a S1 bilateral, neuroplastia epidural y neuroplastia con radiofrecuencia lesión de raíces sensitivas del nervio obturador, nervio obturador accesorio y nervio femoral derecho. Se firma consentimiento informado de privacidad de datos y permiso para publicar caso clínico en revista médico científica.
Se le describe el procedimiento a la paciente, tras estar informada del procedimiento, elige técnica de anestesia general balanceada ya que refiere la imposibilidad de poder estar en la posición necesaria para el procedimiento, refiriendo sensación de disnea secundaria a opresión abdominal por la almohadilla abdominal. En sala de fluoroscopia de hemodinamia, con paciente bajo anestesia general balanceada y monitoreo no invasivo, se posiciona paciente en decúbito prono con almohadilla bajo el abdomen para disminuir lordosis lumbar, se realiza asepsia y antisepsia de región dorsal, lumbar y sacra, se realiza tiempo fuera de seguridad del paciente y se da inicio a procedimiento.
En la neuroplastia del ganglio de la raíz dorsal de las raíces lumbares, mediante el apoyo de fluoroscopia, se localiza cuerpo vertebral L1 y L2, se pide proyección que muestre alineación de plataforma superior de cuerpo vertebral de L2 en proyección antero posterior, se solicita angulación izquierda de 15 a 25° hasta obtener imagen radiológica de “perro escocés” y una vez identificados apófisis transversas y el pedículo de L2, de manera inferior se encuentra agujero foraminal, se realiza punción lateral con aguja cánula de radiofrecuencia 20 Gauge de 145 mm de longitud y punta curva activa de 10 mm) en visión de túnel hacia agujero foraminal, se medializa ligeramente hasta entrar a agujero foraminal con curva de punta de la aguja hacia ganglio de raíz dorsal, se corrobora posición con dos proyecciones y 0.5 ml de medio de contraste (“iopromida”, 1 ml de solución inyectable contiene 300 mg de iopromida por ml) tras prueba de aspirado negativo (descartar presencia de líquido cefalorraquídeo y/o sangre), se procede a colocación de electrodo y estimulación sensorial con 50 Hz con 0.4 voltios (no valorable por Escala Dolorosa pero no mostró cambios en Frecuencia Cardiaca ni en presión arterial) y motora con 2 Hz hasta 1,5 voltios siendo negativa, se aplica radiofrecuencia pulsada por 4 minutos a 42 grados centígrados, procedimiento que se repite en cada raíz L1 a S1 bilateral. Ver figura 1 y 2
Figura 1 Vista antero posterior donde se observa la aguja en agujero foraminal; medio de contraste pintando raíz nerviosa.
Figura 2 Vista lateral. La aguja delgada muestra la aguja en el ganglio de la raíz dorsal. La aguja gruesa muestra la aguja en el disco intervertebral.
En la nucleoplastía, mediante el apoyo de fluoroscopio, se localiza cuerpo vertebral L1 y L2, se pide proyección que muestre correcta alineación de plataforma superior de cuerpo vertebral de L2 en proyección antero posterior, se solicita angulación izquierda de 15 a 25° hasta obtener imagen radiológica de “perro escocés” y una vez identificados apófisis transversas y el pedículo de L2, se realiza punción lateral con aguja cánula de radiofrecuencia 20 Gauge de 145 mm de longitud y punta recta activa de 10 mm) hacia el ángulo formado por las facetas y la apófisis transversa, desde ese punto se medializa la aguja dirigiéndose a disco intervertebral, una vez dentro, se corrobora posición con proyecciones antero posterior y lateral más administración de 0.3 a 0.5 cc de medio de contraste (“iopromida”, 1 ml de solución inyectable contiene 300 mg de iopromida por ml), corroborada posición se conecta electrodo a máquina de radiofrecuencia donde se da estimulación motora a 2 Hz llegando a 1.5 V, siendo negativa, posteriormente se produce ablación del núcleo pulposo, a baja temperatura (42 grados centígrados) por 45 segundos, modificando ligeramente la posición del electrodo en sentido de las agujas del reloj realizándose 6 canales concéntricos, reduciendo así el volumen del disco herniado por vaporización de tejido, con la posterior disminución de la presión sobre la raíz nerviosa correspondiente. Realizándose misma técnica en niveles inferiores.
En la rizólisis facetaría, mediante el apoyo de fluoroscopia, se localiza cuerpo vertebral L1 y L2, se pide proyección que muestre alineación de plataforma superior de cuerpo vertebral de L2 en proyección antero posterior y que esté centrada la apófisis espinosa, una vez identificados apófisis transversas y articulación facetaria, se realiza punción con la cánula de radiofrecuencia 20 Gauge de 145 mm de longitud y punta curva activa de 10 mm en visión en túnel hacia el ángulo formado por dichas estructuras, se orienta la curvatura de la punta activa de manera cefálica, al chocar la parte curva de la punta activa con la porción más medial y craneal de la apófisis transversa, se cambia orientación de la curva de manera caudal y se avanza hasta chocar nuevamente.
Corroborada la localización adecuada de la punta de la cánula, se coloca electrodo y se realiza el test de estimulación sensorial con 50 Hz con 0,4 V (no valorable) y motora con 2 Hz con 0,8 V observando contracción muscular localizada sobre el sitio tratado por estimulación del ramo medial del asta dorsal, se inicia la rizólisis con Radiofrecuencia Convencional con una temperatura máxima de 65 grados centígrados y duración de 90 segundos. Se hace lo mismo en cada nivel planeado de manera bilateral.
Se realiza neuroplastia epidural con epidurografía con aguja Tuohy (17 g de 86 mm de longitud) con abordaje a través del hiato sacro, accediendo a espacio peridural con Técnica de Dogliotti, se corrobora posición de la aguja con administración de 3 ml de medio de contraste en dos proyecciones (antero posterior y lateral). Se administran 20 ml de solución (16 mg de dexametasona, 8 ml de medio de contraste, 8 ml de solución salina al 0.9%). En proyección lateral se observa disminución de las protrusiones discales mencionadas en la resonancia magnética y no se observan estenosis foraminales evidentes. Ver figura 3
Figura 3. Epidurografía en vista antero posterior, se observa la aguja Tuohy y con medio de contraste se observan raíces lumbares y sacras
Finalmente, se procede a posicionar la paciente en decúbito dorsal, previa asepsia y antisepsia de la región de la cadera derecha. Se localiza en proyección postero anterior la articulación de la cadera derecha. Se identifican estructuras, medial a la arteria femoral, en el aspecto más anterior y medial de la porción extraarticular de la articulación de la cadera, está la rama articular del nervio obturador; debajo de la espina iliaca antero inferior está la rama articular del nervio femoral; entre estas posiciones, siguiendo el borde articular, se divide en 4 puntos y en cada punto se inserta cánula de radiofrecuencia de 20 Gauge de 100 mm de longitud y punta activa curva de 10 mm, se avanza hasta las ramas articulares sensitivas del nervio obturador, obturador accesorio y femoral derecho; previa estimulación a 50 Hz con 0.4 voltios (no valorable) y motora con 2 Hz con 1.5 V siendo negativa (encontrando impedancia de 170 – 250 Ohms), se procede a aplicar radiofrecuencia pulsada (20 ms a una frecuencia de 2 Hz y un periodo silente de 480 ms), la temperatura alcanzada no fue mayor de 42 grados centígrados por 4 minutos, seguida de un ciclo de 2 minutos con radiofrecuencia convencional a 60 grados centígrados, posteriormente se administran 2 mg de isonicotinato de dexametasona en cada punto tratado (4 puntos en total). Ver figura 4.
Figura 4. Ablación de ramas sensitivas de ramas femoral y obturador. Cada flecha indica la posición de la aguja previo a la aplicación de la terapia mencionada en el texto. Las flechas delgadas muestran la localización de las ramas articulares del nervio femoral. Las flechas gruesas muestran la localización de las ramas articulares del nervio obturador.
Termina procedimiento con emersión de la paciente de la anestesia general y se traslada a sala de recuperación donde se observa sin complicación derivada del procedimiento y sin descripción alguna de dolor. Se indica egreso hospitalario el mismo día del procedimiento.
En valoración posterior, 8 días después de la cirugía la paciente refiere mejoría del 80%, de sus síntomas, refiere autonomía para realizar actividades de su vida diaria. Fuerza muscular 5/5 en extremidades superiores e inferiores considerándose exitoso para el manejo de su dolor crónico tipo mixto, se inicia rehabilitación tras primera consulta.
A los seis meses del procedimiento se presenta con disminución de la analgesia obtenida del 10 %, sin embargo, refieren tener mayor autonomía en la realización de sus actividades diarias.
Discusión
La ablación por radiofrecuencia es un tratamiento que se ha utilizado para el manejo del dolor crónico, y en pacientes que no responden a manejo farmacológico. La efectividad de esta técnica la cual se puede realizar a nivel facial, lumbar, sacro iliaco y femoral entre otros, puede abarcar diferentes rangos de mejoría; como en el estudio de Kanpolat y col. que encontraron una mejoría del dolor de casi un 92% de los pacientes a quienes se realizó ablación del nervio trigémino por neuralgia del trigémino intratable, en un periodo de seguimiento de 5 años 11.
Cuando se realiza este procedimiento para tratamiento del lumbago los resultados de la efectividad de esta técnica pueden ser diversos ya que el dolor que se origina a este nivel es en facetas articulares, disco intervertebral y de contracción muscular, por lo cual muchas veces se necesitan varias sesiones y diferentes procedimientos que traten los diferentes puntos dolorosos. Aun así, se ha reportado un 60-80% de alivio del dolor 12. Al igual que en hallazgos del doctor Cho J, que observó el alivio del dolor inmediato tras la intervención en el 60-70% de sus pacientes intervenidos 13.
Hay que mencionar que se presentaron en algunos estudios recidivas en el 50-55% hasta 1 o 2 años posterior al procedimiento, principalmente en pacientes en los que ya se les había realizado algún otro procedimiento quirúrgico o intervencionista, pero estos son hallazgos en una muestra pequeña, hace falta más estudios para poder comprobar o descartar dichos resultados 14.
En cuanto al dolor lumbar por herniación de disco intervertebral, en estudio realizado por Po-Chou Liliang y colaboradores en donde se realizaron 47 procedimientos de nucleoplastia por radiofrecuencia, se encontró que el 67% un alivio del dolor luego del procedimiento 15. En otro estudio retrospectivo de 73 pacientes Baris Adakli y colaboradores, encontraron una reducción en la puntuación del dolor luego de uno, seis y doce meses en 30%,45%,50% respectivamente 16.
La revisión en la cual se realizó seguimiento durante un año Mirzai y col encontraron que a 52 pacientes que se les realizó este procedimiento hubo disminución en la escala de EVA al 11 mes de seguimiento posoperatorio 17.Una revisión sistemática en la cual se realizó neurotomía de cadera por RFP en coxalgia crónica, encontró que la ablación de los nervios obturador y femoral redujo el dolor de un 30 a 90%18.
Kawaguchi y col encontraron mejoría del dolor hasta por 11 meses 19. Las complicaciones reportadas derivadas de este procedimiento fueron, entumecimiento de cadera por la coagulación térmica y hematoma subcutáneo en el sitio de puncion20. Aunque la literatura en relación con la radiofrecuencia pulsada en paciente con dolor lumbar y coxalgia asociada es algo escasa, los estudios han mostrado resultados prometedores, mejorando así la calidad de vida del paciente.
La RFP ofrece una opción de tratamiento con buenos resultados para los pacientes que padecen dolor crónico a diferentes niveles. En este caso en particular se generó alivio del dolor y se pudo mejorar el funcionamiento físico. Sin embargo, se recomienda más investigaciones controladas y aleatorias con períodos de observación más prolongados y mayor muestra de pacientes para aclarar aún más el papel de los tratamientos intervencionistas en pacientes que no responde a las terapias convencionales.
Conflictos de interés no se declara conflicto de intereses
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