Quemaduras: clasificación, consideraciones generales y manejo

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 9–Septiembre 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 9: 1304

Autor principal (primer firmante): Cristian Javier Alquezar Larroya

Fecha recepción: 14/08/2024

Fecha aceptación: 11/09/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(9): 1304

Autores:

1. Cristián Javier Alquézar Larroya. Graduado en Enfermería y Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
2. Adrián Alquézar Larroya. Graduado en Fisioterapia y en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte.
3. Pablo José Fernando Vinues. Graduado en Enfermería y Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
4. Nuria Pérez Sanz. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
5. Marina Abad Pérez. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
6. Sara Barrado Lavilla. Diplomada en Enfermería y Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.

Categoría profesional:

Enfermería

Resumen

Las quemaduras son lesiones en los tejidos provocadas por agentes físicos o químicos, afectando desde la epidermis hasta el tejido subdérmico. Los efectos principales incluyen pérdida de líquidos, temperatura corporal y función barrera, lo que aumenta el riesgo de infecciones. En España, unas 120,000 personas sufren quemaduras anualmente, de las cuales solo el 5% requiere hospitalización, con una mortalidad de aproximadamente 200 casos al año. La mayoría de las quemaduras ocurren en el hogar (60-80%) y en el trabajo (10-15%), siendo las más comunes las producidas por líquidos calientes.

Las quemaduras se clasifican según profundidad (1º, 2º y 3º grado), extensión (Regla de los 9 de Wallace, regla de la palma y tabla de Land & Browder) y gravedad (menor, moderada, grave). La valoración inicial incluye evaluar la vía aérea, respiración, estado circulatorio, déficit neurológico y exposición. Las quemaduras se tratan de forma ambulatoria en la mayoría de los casos, pero las más complejas se derivan a centros especializados.

Para las quemaduras de primer grado, se limpia la zona con agua o suero y se aplica hidratación con lociones o geles. Las de segundo grado superficial requieren limpieza, desbridamiento de flictenas y uso de apósitos para mantener un ambiente húmedo. Las quemaduras de segundo grado profundo y de tercer grado requieren manejo especializado, que incluye la limpieza, desbridamiento y, en casos graves, cirugía para injertos.

Las quemaduras eléctricas y químicas tienen tratamientos específicos, centrados en la neutralización del agente causante y la prevención de complicaciones. Los pacientes con grandes quemaduras deben ser tratados como politraumatizados, priorizando la protección de la vía aérea y el manejo de la fluidoterapia. La valoración del dolor y su tratamiento son cruciales, dada su naturaleza biopsicosocial.

Palabras clave:

Quemaduras, Control del dolor, Humanos

Abstract

Burns are injuries to tissues caused by physical or chemical agents, affecting from the epidermis to the subdermal tissue. The main effects include loss of fluids, body temperature, and barrier function, which increases the risk of infections. In Spain, around 120,000 people suffer burns annually, with only 5% requiring hospitalization and a mortality rate of approximately 200 cases per year. Most burns occur at home (60-80%) and at work (10-15%), with the most common being those caused by hot liquids.

Burns are classified by depth (1st, 2nd, and 3rd degree), extent (Wallace’s Rule of Nines, Rule of the Palm, and Land & Browder chart), and severity (minor, moderate, severe). Initial assessment includes evaluating the airway, breathing, circulatory status, neurological deficits, and exposure. Most burns are treated on an outpatient basis, but more complex cases are referred to specialized centers.

For first-degree burns, the area is cleaned with water or saline and hydration is applied using lotions or gels. Superficial second-degree burns require cleaning, debridement of blisters, and the use of dressings to maintain a moist environment. Deep second-degree and third-degree burns require specialized management, including cleaning, debridement, and, in severe cases, surgery for grafts.

Electrical and chemical burns have specific treatments focused on neutralizing the causative agent and preventing complications. Patients with large burns should be treated as polytrauma cases, prioritizing airway protection and fluid management. Pain assessment and management are crucial due to its biopsychosocial nature.

Keywords:

Burns, Pain management, Humans

Introducción

Las quemaduras son daños en los tejidos vivos causados por diversos agentes físicos o químicos. Estos daños pueden variar desde afectar las capas superficiales de la epidermis hasta destruir completamente el espesor de la piel, afectando también el tejido subdérmico y otras estructuras. Las quemaduras tienen tres principales efectos: pérdida de líquidos, pérdida de temperatura corporal (lo que puede llevar a hipotermia) y la pérdida de la función de barrera frente a microorganismos, aumentando así el riesgo de infecciones.

En España, alrededor de 120,000 personas sufren quemaduras cada año, de las cuales solo un 5% requiere hospitalización.

La tasa de mortalidad es de aproximadamente 200 personas anualmente, afectando a individuos de todas las edades. La mayoría de las quemaduras (entre el 60% y el 80%) ocurre en el entorno doméstico, mientras que entre el 10% y el 15% tienen lugar en el ámbito laboral. Los principales causantes son las llamas y las explosiones, seguidos por las quemaduras eléctricas y químicas. Dentro del hogar, las quemaduras más comunes son las producidas por líquidos calientes, especialmente agua y aceite, seguidas por las causadas por objetos calientes como planchas y estufas.

Etiología

Las quemaduras pueden originarse por diversos mecanismos, siendo los más comunes los siguientes:

•       Llamas: Resultan del contacto directo con el fuego, generando quemaduras que suelen ser más sucias.

•       Superficies calientes: Se producen por el contacto con objetos calientes como planchas, hornos o tubos de escape, y suelen ser profundas y localizadas.

•       Líquidos calientes: Generalmente causadas por agua o aceite, estas quemaduras son limpias y superficiales, pero pueden abarcar áreas extensas.

•       Fricción: Ocurren por el roce intenso de la piel contra otra superficie.

•       Electricidad: Se deben al paso de corriente eléctrica a través de los tejidos corporales. La resistencia de los tejidos es inversamente proporcional a su contenido de agua. Las quemaduras de bajo voltaje (<1000V) suelen causar menos daño, mientras que las de alto voltaje (>1000V) pueden provocar grandes daños en los puntos de contacto y áreas cercanas a huesos largos, además de potencialmente causar parada cardíaca.

•       Productos químicos: Producidas por el contacto con sustancias químicas como ácidos, bases o agentes corrosivos. La severidad depende del tipo de sustancia, el tiempo de exposición y la concentración.

•       Frío: Resultan de la hipotermia o congelación (temperaturas inferiores a 0°C), lo que provoca vasoconstricción y solidificación del agua en las células, llevando a la necrosis del tejido.

•       Radiación: Incluyen quemaduras causadas por radiaciones ionizantes y no ionizantes, como las quemaduras solares.

•       Flash eléctrico: Causadas por la llamarada generada en un cortocircuito, su tratamiento difiere del de las quemaduras eléctricas.

Clasificación

Según la profundidad

1. Quemadura epidérmica (1º grado)
2. Quemadura dérmica superficial (2º grado superficial)
3. Quemadura dérmica profunda (2º grado profundo)
4. Quemadura subdérmica (3º grado)

Según la extensión

• Regla de los 9 de Wallace: Se utiliza para calcular la superficie corporal total quemada (SCTQ). Consiste en dividir la superficie del cuerpo en áreas equivalentes al 9% o múltiplos de 9.

Ver gráficos en Anexos – Quemaduras. Clasificación, consideraciones generales y manejo, al final del artículo.

• Regla del 1 o palma de la mano: Útil para valorar de forma rápida el porcentaje de SCTQ del paciente en áreas pequeñas. Se toma como referencia la palma de la mano del paciente, teniendo en cuenta los dedos juntos y extendidos, la superficie que se puede cubrir de esta manera es el 1%.

• Tabla de Land & Browder: Utilizada para valorar el porcentaje de SCTQ en niños. Las proporciones de las zonas anatómicas de los niños van variando a lo largo de las diferentes etapas de crecimiento.

Ver gráficos en Anexos – Quemaduras. Clasificación, consideraciones generales y manejo, al final del artículo.

Según la gravedad

Quemadura menor

• Quemadura de 2º grado menor del 15% SCTQ en adultos o del 10% en niños.
• Quemadura de 3º grado menor del 2% de SCTQ sin afectar a ojos, oídos, cara, pies, periné y articulaciones.
• Excluye quemaduras eléctricas, por inhalación, traumatismo y pacientes de riesgo elevado.

Quemadura moderada no complicada

• Quemadura de 2º grado menor del 15 a 25% SCTQ en adultos o del 10 a 20% en niños.
• Quemadura de 3º grado menor del 10% de SCTQ sin afectar a ojos, oídos, cara, pies, periné y articulaciones.
• Excluye quemaduras eléctricas, por inhalación, traumatismos y pacientes de riesgo elevado.

Quemadura grave

• Quemadura de 2º grado mayor del 25% SCTQ en adultos o del 20% en niños.
• Quemadura de 3º grado mayores o iguales al 10% de SCTQ.
• Quemaduras que afecten a ojos, oídos, cara, pies, periné y articulaciones.
• Quemaduras eléctricas.
• Quemaduras químicas en áreas de riesgo.
• Todas las lesiones inhalatorias.
• Quemaduras con traumatismos.
• Quemaduras en embarazadas
• Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, enfermedad cardiovascular, inmunodeprimidos, cáncer, enfermedad pulmonar, etc.

Valoración del paciente quemado

La valoración primaria se realiza inmediatamente después del trauma térmico. Es crucial efectuar una evaluación exhaustiva, multidimensional e interdisciplinaria para determinar el estado general del paciente y formular un plan de tratamiento personalizado. Durante este proceso, se debe considerar cualquier patología concurrente.

Una valoración inicial adecuada de las quemaduras es esencial para establecer un tratamiento correcto, lo que puede mejorar la cicatrización y prevenir complicaciones.

El manejo inicial de un paciente con quemaduras graves debe seguir el principio de tratarlo como un caso de politraumatismo, comenzando con la secuencia ABCDE: atención a la vía aérea (A), respiración (B), circulación y estado cardíaco (C), déficit neurológico (D) y exposición (E). La gravedad de las quemaduras se evaluará solo después de que el paciente esté estabilizado.

• Vía aérea: La protección de la vía aérea es prioritaria en pacientes con trauma térmico.
• Respiración: Evaluación durante la primera exploración.
• Estado circulatorio y cardíaco: Es esencial monitorear al paciente con quemaduras graves.
• Déficit neurológico: Se debe evaluar utilizando la escala de Glasgow.
• Exposición: Asegurar un entorno adecuado para el paciente.

Después de esta evaluación inicial, se decidirá si el tratamiento puede ser ambulatorio o si el paciente debe ser trasladado a una unidad especializada en el manejo de quemaduras. Aunque muchas quemaduras se pueden tratar ambulatoriamente, las más complejas o aquellas con patologías concurrentes importantes deben ser derivadas a centros especializados.

Además de la valoración general, es crucial registrar los siguientes datos:

• Hora cero: El momento exacto de la lesión es importante para la gestión de la reposición de líquidos, si es necesario.
• Agente de la lesión y tiempo de contacto: Esta información ayuda a orientar el tratamiento adecuado para la quemadura.
• Recinto cerrado o abierto: Esto ayuda a determinar si hay lesiones en las vías aéreas o riesgo de que se produzcan.
• Mecanismo del accidente: Identificar el mecanismo del accidente puede sugerir lesiones asociadas y guiar la valoración y manejo del paciente.

Para una adecuada valoración de la quemadura, se deben considerar tres aspectos principales: extensión, profundidad y localización.

• Extensión: Se debe usar el método más apropiado para estimar el porcentaje de superficie corporal quemada. Para lesiones pequeñas, se recomienda la regla de la palma de la mano. Para lesiones más extensas, se puede usar la regla de los 9 de Wallace, y para pacientes pediátricos, las cartas de Lund-Browder son las más adecuadas.
• Profundidad: Se deben clasificar las quemaduras en primer grado, segundo grado superficial, segundo grado profundo y tercer grado.
• Localización: Las quemaduras en áreas como pliegues, cara, cuello, manos, pies, genitales y zona perianal tienen mayor gravedad y riesgo de complicaciones y secuelas.

Consideraciones generales

Primero, es fundamental evaluar el riesgo para el rescatador y tomar las medidas adecuadas para minimizarlo o prevenirlo en la medida de lo posible. Es esencial detener el agente que causó la lesión y asegurar el rescate de todas las personas implicadas, trasladándolas a un lugar seguro y alejado del incidente, que tenga aire limpio. También se deben retirar anillos, relojes, cinturones y otros objetos que puedan conducir calor y agravar las lesiones.

Es crucial evaluar el estado general de salud del individuo afectado y las características de las quemaduras (ubicación, profundidad y superficie corporal quemada). Se debe enfriar la quemadura con agua, suero fisiológico o apósitos de gel, teniendo en cuenta la superficie quemada y el riesgo de hipotermia. En caso de quemaduras químicas, se debe realizar una irrigación adecuada. Las lesiones deben cubrirse con apósitos de gel, gasas o compresas empapadas en suero o agua. No se deben retirar las ampollas hasta estar en un lugar adecuado para hacerlo, salvo en quemaduras químicas.

Cuidados y tratamiento de quemaduras de primer grado

Las quemaduras de primer grado afectan solo la epidermis y se presentan con dolor, sensibilidad aumentada, enrojecimiento, piel seca y caliente, así como una sensación de picazón o ardor. No forman ampollas ni exudado y se curan en menos de una semana.

La primera acción es limpiar el área afectada con agua potable, agua destilada o suero fisiológico, aprovechando para neutralizar el agente causante y enfriar la quemadura, lo que alivia el dolor al detener la acción del calor y reducir la liberación de mediadores inflamatorios. La irrigación debe realizarse a una temperatura ideal de entre 15 y 20ºC durante unos 20 minutos. Temperaturas inferiores a 15ºC pueden causar vasoconstricción, acelerando el avance de la quemadura local y aumentando el dolor, así como el riesgo de hipotermia en quemaduras extensas. El ambiente en la sala de curas debe mantener una temperatura estable, evitando cambios bruscos y corrientes de aire.

Tratamiento local

Limpiar la piel con agua potable, agua destilada o suero fisiológico a temperatura ambiente. Se recomienda una cura expuesta dado que no hay ampollas. Se pueden usar corticoides tópicos durante las primeras 48 horas, especialmente en quemaduras faciales. Es crucial mantener una adecuada hidratación de la piel para evitar sequedad y acelerar la cicatrización. Se pueden utilizar lociones hidratantes, aloe vera o ácido hialurónico en forma de cremas, lociones o geles. Después de la epitelización, es importante aplicar protector solar.

Cuidados y tratamiento de quemaduras de segundo grado superficial

Estas quemaduras afectan toda la epidermis y llegan a la dermis papilar, preservando los folículos pilosebáceos. Se caracterizan por la presencia de ampollas, un lecho rosado o rojo intenso, dolor significativo y exudado, y cursan con hiperestesia. El tiempo de cicatrización varía entre 7 y 14 días.

El primer paso es limpiar el área afectada con agua potable, agua destilada o suero fisiológico, aprovechando para neutralizar el agente causante y enfriar la quemadura. Esto ayuda a aliviar el dolor al detener el calor y reducir la liberación de mediadores inflamatorios. La temperatura de la irrigación debe ser entre 15 y 20ºC durante unos 20 minutos, ya que temperaturas menores a 15ºC pueden causar vasoconstricción, empeorando la quemadura y aumentando el dolor y el riesgo de hipotermia en quemaduras extensas. La sala de curas debe mantener una temperatura constante, evitando cambios bruscos y corrientes de aire.

Tratamiento local

Limpieza con agua potable, agua destilada o suero fisiológico a temperatura ambiente. Si hay suciedad visible o riesgo de infección, se debe usar un antiséptico de amplio espectro como clorhexidina o polihexanida a temperatura ambiente. Después del lavado, secar con toques suaves sin frotar. Las ampollas deben desbridarse para prevenir infecciones y evaluar la quemadura correctamente, utilizando pinzas y bisturí si es necesario.

El vello en la zona afectada debe ser recortado con tijeras, evitando rasurarlo para prevenir microlesiones. La cura debe ser oclusiva, usando apósitos con baja adherencia que permitan una buena gestión del exudado y mantengan un ambiente húmedo. Los apósitos o vendajes deben retirarse por capas con la mínima fuerza posible. No se requiere antimicrobianos tópicos a menos que haya signos de infección; en tal caso, la sulfadiazina argéntica es el tratamiento de elección, aunque no se debe usar en embarazadas y niños. Los apósitos de plata son una buena alternativa, ya que permiten espaciar las curas, reducen el riesgo de infecciones nosocomiales y disminuyen el dolor en comparación con la sulfadiazina argéntica.

Cuidados y tratamiento de las quemaduras de segundo grado profundo

Son consideradas quemaduras intermedias entre las de 2º grado superficial y las de 3º grado. Se ven afectados todos los planos epidémicos, llegando hasta la dermis reticular. No afecta al tejido subcutáneo, las glándulas sudoríparas y los folículos pilosebáceos están parcial o totalmente destruidos. Las terminaciones nerviosas superficiales están destruidas. Cursan con un lecho de la herida de color rojo pálido o blanco, son lisas brillantes y exudativas, puede existir dolor, aunque son menos molestas que las de 2º grado superficial, y en ocasiones pueden producirse flictenas. El tiempo de cicatrización suele ser superior a 21 días.

En primer lugar, se realizará una limpieza de la zona de la lesión con agua potable, agua destilada o suero fisiológico. A su vez, durante este proceso se aprovechará para neutralizar el agente causal y enfriar la quemadura consiguiendo aliviar el dolor del paciente debido a la interrupción de la acción del calor y a la inhibición de la liberación de mediadores inflamatorios.

Al realizar este proceso debemos tener en cuenta la temperatura para la irrigación siendo ideal una temperatura de entre 15 y 20ºC durante 20 minutos, ya que temperaturas <15ºC producen vasoconstricción acelerando el progreso de la quemadura local y aumentando el dolor y el riesgo de hipotermia en caso de SCQ extensas.

La habitación y la sala de curas deben mantener unas condiciones estables evitando cambios de temperaturas y las corrientes de aire.

El principal objetivo del tratamiento local en estos casos va a ser evitar la infección y favorecer un ambiente húmedo para favorecer el proceso de cicatrización y tratar la deshidratación local producida por la quemadura.

Tratamiento local

• Limpieza de la piel con agua potable, agua destilada o suero fisiológico a temperatura ambiente.
• En caso de suciedad visible o riesgo de infección se recomienda el lavado con un antiséptico de amplio espectro como clorhexidina al 1% o 2% o polihexanida al 1%. Siempre a temperatura ambiente.
• Tras el lavado se procederá a un secado con toques si fuese necesario, nunca se frotará la zona.
• Deben desbridarse siempre las flictenas para evitar una posible infección a partir de la propia flora bacteriana y para valorar correctamente la quemadura. Para el desbordamiento debe utilizarse pinzas en todos los casos, y bisturí si fuese necesario.
• Se debe eliminar el vello de toda la zona afectada, y 2-3 cm más desde el borde externo, para favorecer la cicatrización cortándolo con tijeras y no con rasurado ya que produciría microlesiones. excepción: en la ceja no debe retirarse el vello.
• El uso de colagenasa puede ser una buena opción para descuidar el tejido desvitalizada y necrótico (zonas blanquecinas). Su acción se neutraliza con metales pesados (plata, iodo…)
• Se recomienda cura oclusiva utilizando apósitos con baja adherencia, adaptables y con cierta capacidad de gestión del exudado. Deben favorecer una adecuada hidratación y mantener un ambiente húmedo.
• Los apósitos o vendajes deben retirarse por capas y utilizando la mínima fuerza mecánica necesaria para ello.
• No es necesario aplicar antimicrobianos tópicos si no existe riesgo o signos de infección. Siendo el de primera elección la sulfadiazina argéntica, no está indicado su uso en embarazadas y niños.
• El uso de apósitos de plata es una buena opción ya que permite distanciar las curas, evitando así manipulaciones y disminuyendo el riesgo de infecciones nosocomiales. Además, su utilización reduce el dolor en comparación con el uso de sulfadiazina argéntica.
• En caso de que tras 15 días de tratamiento no se observe mejoría debe derivarse a una unidad especializada.

Cuidados y tratamiento de las quemaduras de tercer grado

En estas lesiones se produce una destrucción completa del espesor de la piel, afectando al tejido subcutáneo y otras estructuras. Las terminaciones nerviosas, las glándulas sudoríparas y los folículos pilosebáceos están destruidos. Se caracterizan por una escara con color desde blanco nacarado, marrón oscuro a negro. No existe sensibilidad y se puede producir dolor por compresión de estructuras cercanas. Solo es posible la curación espontánea en lesiones con SCQ muy pequeña, siendo la mayoría de ellas de derivación hospitalaria para tratamiento quirúrgico, requiriendo de autoinjertos.

La mayoría de unidades de quemados de España utilizan Prontosan en zonas de probable Nexobrid y una pomada con sulfadiazina argentina en el resto.

Quemaduras especiales: eléctricas, químicas y gran quemado

Quemaduras eléctricas

Las quemaduras eléctricas son las más devastadoras de todas las lesiones térmicas afectando a la piel y estructuras profundas. Aproximadamente el 15% de los pacientes que las sufren tienen asociada otra lesión, por lo que suelen denominarse como traumatismo eléctrico, siendo la causa más frecuente de amputación.

Los traumatismos eléctricos producidos por bajo voltaje son los más frecuentes, al rededor del 80%. Las quemaduras suelen estar en zonas cercanas a la lesión. Por otra parte, los traumas eléctricos producidos por alto voltaje producen quemaduras de varios grados afectando a tejido profundos y a órganos.

En las lesiones producidas por rayo es característico un patrón a modo de helecho que aparece en la primera hora, en caso de producirse una parada cardiorrespiratoria es muy eficaz la reanimación cardiopulmonar temprana y agresiva, debiendo mantenerse durante un tiempo superior a 1 hora.

Las lesiones dependerán de la capacidad de absorción de los tejidos, siendo los huesos los que más acumulan. Suelen producirse lesiones de dentro hacia fuera y los músculos pueden presentar edema y necrosis pudiendo aparecer síndromes compartimentarles a las 48 horas.

Debe intentar registrarse una quemadura de entrada y una de salida, pudiendo ser de diferentes grados. En los músculos puede producirse una elevación enzimática de la CPK y la mioglobina siendo útiles monitorizarlas la CPK para el daño muscular y la mioglobina porque puede producir daños renales. Además, el traumatismo eléctrico puede producir trombosis y es necesaria la monitorización cardiaca al menos las primeras 24 horas ya que puede producir arritmias. El bajo voltaje las produce de forma precoz y el alto voltaje puede producir taquicardia sinusal y cambios en la onda T.

Por otra parte, la clínica neumológica es variable siendo posible la neurópata periférica, convulsiones, pérdida de conocimiento o lesiones medulares. También pueden producirse lesiones y necrosis de órganos intraabdominales y hasta un 10% de las personas afectadas sufren fracturas.

El tratamiento tópico de las quemaduras será similar al de las quemaduras térmicas, pero debe tenerse en cuenta que la reposición será con Ringer Lactado 1ml/kg/h y no se seguirá la fórmula de Parkland.

Quemaduras químicas

Las quemaduras químicas suelen ser poco extensas, pero con mucha profundidad, dependiendo su intensidad de la concentración del agente químico, la cantidad de producto, el tiempo de exposición, la penetración tisular y el mecanismo de acción o toxicidad del producto. Debe tenerse en cuenta que el daño no cesa hasta la neutralización del producto, pudiendo encontrar los siguientes agentes químicos:

• Ácidos: son sustancias que liberan iones de hidrogeno y por ello tiene la capacidad de bajar el pH desde 7 hasta o, produciendo necrosis a un pH inferior a 2 (por coagulación). Son más frecuentes que las producidas por bases y también más leves.
• Bases: Son sustancias que captan rótenes y por ello pueden aumentar el pH desde 7 hasta 14, con un pH a 11,5 producen necrosis (por licuefacción).
• Soluciones orgánicas: alteran la membrana lipídica de las células y la estructura proteica de las mismas.
• Soluciones inorgánicas: Daña la piel por contacto y formación de sales.

Los principales mecanismos de acción son: Oxidación, reducción, corrosión, deshidratases, formadores de flirteas y venenos celulares. Los tres primeros van a provocar una desnaturalización proteica.

El manejo inicial consistirá en una abundante irrigación con agua o SF de al menos 30 minutos, debe prestarse atención al agente causal y tiempo de exposición para dirigir el tratamiento.

Se deben evitar el uso de neutralizantes ya que no mejoran el pronóstico con respecto a la irrigación con agua o SF y pueden agravar las lesiones. Evitar la hipotermia y realizar un control del pH mediante gases arteriales y analítica de electrolitos, siendo esta la mayor complicación sistémica.

En caso de una lesión ocular deberá ser visto por Oftalmología y si se sospecha de afectación respiratoria deberá tratarse como una lesión por inhalación: aportando oxígeno e intubando si es necesario.

En el caso de la sosa caustica la irrigación debe ser durante al menos 2 horas, con periodos de descanso de 4 horas. En caso de ingestión no debe provocarse el vómito y debe suministrarse un vaso de leche o de agua si el nivel de conciencia lo permite.

Gran quemado

El gran quemado es aquel que sufre una quemadura de 2º grado con más del 25% de SCQ o 20% si es niño, o una quemadura de 3º grado con una SCQ igual o superior al 10%. Además de las quemaduras eléctricas, químicas o en zonas especiales.

El manejo inicial del paciente gran quemado está basado en el principio de que debe tratarse como un paciente politraumatizado, y comienza siguiendo la secuencia ABC: atención a la vía aérea (A), la respiración (B), el estado circulatorio y cardiaco(C), déficit neurológico (D) y exposición (E). Solo cuando el paciente se encuentra estable se debe valorar la gravedad de las quemaduras.

1. Vía aérea: La protección de la vía aérea es una prioridad en personas con trauma térmico. Estando indicada la incubación precoz en personas con lesiones por inhalación o que afecten a cara, boca u orofaringe y amenacen la permeabilidad de la vía aérea. Siendo más frecuentes las lesiones por inhalación en espacios cerrados, debe prestarse especial atención a la aparición de esputo carbonato, hollín dentro de la boca o en zonas cercanas, ronquera, estridor, trabajo respiratorio aumentado e incapacidad para tolerar secreciones. En el caso de las lesiones supraglóticas, lo más frecuente es la aparición de edema y en el caso de las subglóticas suele producirse afectación del parénquima. El 20-33% de los pacientes que presentan lesiones por inhalación sufren obstrucción de la vía aérea. En los pacientes con sospecha de lesión por inhalación debe hacerse una determinación de carboxihemoglobina.
2. Respiración: En la primera exploración deben auscultarse ambos pulmones para valorar la capacidad de ventilación y oxigenación del paciente. También deben reconocerse las quemaduras en tronco y cuello que pueden afectar la ventilación.
3. Estado circulatorio y cardiaco: El paciente gran quemado debe monitorizarse el pulso, la oxigenometría y la tensión arterial. Es normal un pulso de 100-120 llm debido a la liberación de catecolaminas. Si la frecuencia es superior debemos sospechar de hipovolemia, otros traumatismos o mal control del dolor. Debe instaurarse la fluidoterapia adaptada al peso del paciente y la SCQ, debiendo evitarse la aportación de bolos.
4. Déficit neurológico: Debe valorarse mediante escala Glasgow, aunque no es común encontrarse alteraciones del estado mental debe valorarse por si se han producido asociadas a consumo de sustancias, hiposa, lesión por inhalación u otra patología concomitante. Puede producirse una disminución del nivel de conciencia debida al monóxido de carbono.
5. Exposición: Un ambiente adecuado es fundamental para realizar esta valoración, ya que las personas quemadas han perdido la capacidad de regulación térmica. La paciente debe estar totalmente desnuda para poder observar las lesiones. Quitar la ropa al inicio de la evaluación evita que se extienda la quemadura, además deben quitarse las joyas, accesorios o pañales puesto que pueden provocar un torniquete.

En el caso de una intoxicación por monóxido de carbono debe administrarse oxigenoterapia de alto flujo durante al menos 6 horas, aumentando así la pO2 para desplazar al CO. Debe administrarse oxígeno a 8-15 L con una mascarilla que no permita la reinhalación.

Manejo del dolor

El dolor es un elemento biopsicosocial y es por ello que es vivido y sentido de forma diferente en cada persona, por ello es muy importante realizar una valoración individual, utilizando siempre la misma escala y de manera repetida durante el proceso de cicatrización para lograr un buen manejo del dolor.

El tratamiento será individualizado y dependerá de los antecedentes del paciente, la extensión de la quemadura y la percepción del dolor. El dolor durante las curas debe tratarse de forma anticipada, y se adaptará a cada paciente.

Nutrición

El soporte nutricional es un aspecto fundamental en el manejo del paciente quemado, siendo necesario un soporte nutricional durante la fase aguda de la recuperación. Además, deben cubrirse las necesidades calóricas y proteicas del cuerpo, ya que se produce un hipermetabolismo con aumento del catabolismo proteico.

El inicio precoz, primeras 6 horas, de un aporte proteico adecuada mejora la supervivencia del paciente y reduce las complicaciones, evitando perdida de proteínas plasmáticas y de masa muscular. Es necesario un correcto aporte proteico para garantizar una buena cicatrización.

Por otra parte, debe preferirse la alimentación enteral de forma precoz (en las primeras 24 horas tras las quemaduras) a la nutrición parenteral, ya que influye en el mantenimiento del tracto gastrointestinal, el control energético y la reducción de complicaciones sistémicas, estando indicada en aquellos pacientes que no puedan ingerir al menos el 75% de las necesidades calóricas, siendo frecuente en pacientes con una SCQ superior al 20%.

En personas con una quemadura superior al 20% de la SCQ debe administrarse una dieta hiperproteica de 1,2-2 g de proteínas/kg/día en el adulto y de g/kg/dia en los niños, para cumplir de esta forma las necesidad calóricas y proteicas del cuerpo, para asegurar que estas se cumplan deben utilizarse fórmulas que tengan en cuenta la edad el peso y la extensión de las quemaduras, y estas deben revisarse y adaptarse periódicamente.

Reposición de volumen

La pérdida de líquidos es uno de los aspectos que se deben manejar en todas las quemaduras, siendo necesaria su reposición. Debe optarse por una reposición oral como en aquellos casos que sea posible.

Los pacientes adultos con una SCQ superior al 20% o pediátricos con una SCQ superior al 10% precisarán de una reposición de volumen por vía intravenosa. Las cantidades deben ajustarse en función del peso y de la superficie quemada. Utilizándose para ello la fórmula de Parkland que consiste en administrar entre 2 y 4 ml/kg/%SCQ durante las primeras 24 horas. En el caso de la vía oral se recomienda la ingesta del 15% del peso corporal durante dos días, siendo necesaria la ingesta de 5 g de sal por cada litro de fluido ingerido.

Conclusiones

La evaluación inicial de un paciente con quemaduras es fundamental para determinar la gravedad de las lesiones, lo que influye directamente en la efectividad del tratamiento y la reducción de complicaciones. Esta valoración debe ser exhaustiva y considerar la extensión, profundidad y localización de las quemaduras. El manejo de las quemaduras depende de su clasificación en función de la profundidad, extensión y gravedad. Es crucial seguir protocolos establecidos para cada tipo de quemadura, desde las de primer grado, que pueden tratarse de manera ambulatoria, hasta las de tercer grado, que generalmente requieren intervención quirúrgica y hospitalización.

Las quemaduras graves, incluyendo las eléctricas y químicas, y las que afectan a áreas críticas, deben ser tratadas en centros especializados. La pronta derivación a estas unidades puede ser determinante en la supervivencia y calidad de vida del paciente. El tratamiento varía según el tipo de quemadura, incluyendo la necesidad de enfriar la zona afectada, la aplicación de antisépticos, la importancia de mantener un ambiente húmedo para favorecer la cicatrización, y el uso de apósitos adecuados.

Las quemaduras pueden provocar complicaciones sistémicas, como infecciones, hipotermia o desequilibrios electrolíticos, que requieren un manejo integral del paciente. En particular, las quemaduras eléctricas y químicas presentan riesgos adicionales, como daño interno no visible, que necesitan monitorización y tratamiento especializado.

Dado que la mayoría de las quemaduras ocurren en el hogar y en el trabajo, es crucial implementar medidas de prevención en estos entornos. Además, la educación sobre primeros auxilios y la respuesta inicial adecuada ante quemaduras pueden disminuir la gravedad de las lesiones.

Anexos – Quemaduras. Clasificación, consideraciones generales y manejo.pdf

Bibliografía

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