Ocronos – Editorial Científico-Técnica

¿Qué es la Unidad del Dolor? Funciones de la enfermera en las Unidades del Dolor

enfermeria-unidad-dolor

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:96

Autor principal (primer firmante): Tania Fuentes Cihuela

Fecha recepción: 25 de septiembre, 2020

Fecha aceptación: 14 de octubre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(6):96

Autoras:

Tania Fuentes Cihuela.Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia.

Patricia Aznar Serrano.Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia.

Blanca María Higueras San Román.Graduada en Enfermería.

Selina Buil Sanz.Graduada en Enfermería.

Resumen

El tratamiento del dolor es un derecho y la formación del personal sanitario es fundamental para dar una respuesta a este derecho. La formación es un deber profesional, pero también ético y social. El dolor crónico debe considerarse y tratarse como una enfermedad. El dolor crónico es una experiencia subjetiva con múltiples facetas. Se trata de evaluarlo y tratarlo con criterio holístico que integre a la persona en su contexto social.

Objetivos

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es comprender el estudio del dolor desde un prisma biopsicosocial abarca varias disciplinas, es multidisciplinar. El dolor es una competencia transversal en las distintas áreas sanitarias. Pese al aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas que cursan con dolor y a los avances en su evaluación y tratamiento el dolor continúa estando infraevaluado e infratratado.

Método

A través de la revisión de diferentes fuentes bibliográficas queremos dar a conocer en este trabajo el importante papel de las Unidades de dolor crónico en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), así como más concretamente, las funciones y el protagonismo de la Enfermería en el tratamiento del dolor, la relación con el paciente con dolor crónico y su actividad dentro de la propia Unidad del dolor.

Conclusión

Dentro de las Unidades del dolor, el papel de la enfermera es esencial para realizar un seguimiento continuado con el paciente y su plan de cuidados, y disminuir el abandono del tratamiento. La consulta de Enfermería aumenta la satisfacción de los pacientes con la atención de Enfermería, por ello es conveniente que la enfermera posea un mayor papel en los procesos organizativos y terapéuticos de las Unidades lo cual redundará en la disminución de la carga ya existente en el personal facultativo

Palabras clave: Dolor crónico, unidad del dolor, Enfermería y manejo del dolor

Introducción

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como «una sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial»

Más allá de esta definición, se ha identificado que el dolor es una experiencia que afecta a la persona de forma multidimensional, tanto a nivel físico, psíquico o social. Por esta razón, ha dejado de considerarse un síntoma para pasar a ser una enfermedad. De todo el conjunto de definiciones y conceptos sobre los diversos tipos específicos de dolor, resultan de gran utilidad los de dolor agudo y crónico.

Dolor agudo vs dolor crónico

Se considera dolor agudo aquel de reciente comienzo y duración probablemente limitada, generalmente tiene una relación temporal y causal con una lesión o enfermedad, por lo que suele ser transitorio, monofactorial.

El dolor crónico es aquel que persiste más allá del tiempo normal de curación y/o cuando el dolor persiste durante 3-6 meses o más sin una causa claramente identificable, es plurifactorial y produce un círculo vicioso de mantenimiento. Este tipo de dolor es el más tratado en las unidades del dolor, por ello será en este tipo de dolor en el que nos centraremos en esta revisión bibliográfica.

En numerosas ocasiones el dolor crónico resulta inevitable y difícil de paliar a pesar de recibir tratamiento por parte de los especialistas. Además, tiende a incrementarse con la edad, por lo que, no sólo hay que paliarlo y prevenirlo, sino que las personas que lo sufren deben aprender a vivir con ello. Sin embargo, no todos logran adaptarse a la alteración de sus patrones funcionales, llevándoles a vivir situaciones de insomnio, ansiedad, estrés y depresión, que influyen en su carácter y afectando también a sus familias. Por tanto el dolor crónico constituye la forma de dolor con mayores repercusiones sobre el individuo, por el grave deterioro en su calidad de vida, y la sociedad, por el aumento de su frecuencia en la población, convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud pública .

Tipos de dolor crónico

La clasificación neurofisiológica del dolor, basada en sus mecanismos de inferencia, es la más utilizada en la actualidad. Esta divide el dolor en dos grandes grupos (nociceptivo y neuropático). Esta división tiene mucha importancia porque clarifica el abordaje diagnóstico y terapéutico, teniendo en cuenta que el perfil de respuesta de los diferentes fármacos y tratamientos no farmacológicos es bien diferente para cada tipo de dolor.

Sin embargo, muchos cuadros se consideran mixtos, nociceptivos-neuropáticos, dado que comparten características de cada grupo:

Dolor nociceptivo

Es el provocado por las lesiones tisulares. Puede ser visceral si afecta órganos, y somático si afecta estructuras musculoesqueléticas o cutáneas. Son ejemplos de dolor nociceptivo el dolor por fracturas, traumatismos, artrosis o el dolor postoperatorio.

Dolor neuropático

El dolor neuropático es el provocado por una lesión del sistema nervioso, ya sea central o periférico. Es un dolor desproporcionado respecto la lesión que lo provocó. Los mecanismos de este dolor son múltiples y afectan tanto a las vías de transmisión como a las de inhibición del dolor.

Dolor mixto

Aquel que tiene características de dolor nociceptivo y neuropático al mismo tiempo. Ejemplos de dolor mixto son: el dolor de la lumbalgia o cervicalgia con irradiación en las extremidades.

Epidemiología, impacto en salud y calidad de vida del paciente con dolor crónico

Se estima que un 12 % de la población adulta española sufre dolor crónico no oncológico. La artrosis de extremidades y la espondiloartrosis lumbar son dos de las principales causas de DCNO. En concreto, según datos de la Sociedad Española de Reumatología, un 17 % de la población mayor de 20 años padece artrosis de mano, rodilla o columna y alrededor del 15 % sufre lumbalgia. Si dentro del dolor crónico excluimos los pacientes oncológicos y el dolor neuropático, queda un grupo de pacientes con características propias y que su principal causa de dolor es la patología degenerativa y/o inflamatoria osteoarticular y musculoesquelética.

La artrosis es la enfermedad de mayor prevalencia a nivel mundial y en España es la causa que más motiva la consulta médica por dolor dentro de la población general

El estudio NHWS (2010), realizado en 5 países europeos (Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y España) más Japón y EEUU, que incluye una publicación sobre los datos españoles (2011), nos aporta los datos más recientes sobre prevalencia e impacto del dolor a nivel nacional:

El impacto del dolor en la calidad de vida global y en las dimensiones física y psicológica, es muy importante y similar al de enfermedades como el cáncer. Según el estudio “ITACA” los pacientes con dolor que más afectación tienen en el ámbito mental son los pacientes de sexo femenino, los que están pendientes de litigación para obtener compensación económica por dolor, los pacientes sin estudios, los que viven solos y los que tienen un grado de actividad nulo. De todos estos datos se puede deducir que el futuro de la mejora de la atención al paciente con dolor crónico deberá estar enfocada en una atención más centrada en la población femenina con patología osteodegenerativa, por ser un grupo numeroso con afectación predominante en cuanto a calidad de vida del componente psíquico sobre el físico y que está asociado a un dolor intenso.

Según “Pain in Europe”, los españoles presentan una mayor prevalencia de depresión por dolor crónico (29%), cifras que pueden esconder un manejo inadecuado del dolor . A esta realidad se añade que en el tratamiento del dolor crónico el paciente sub- informa u oculta el dolor, es decir, la investigación sugiere un número significativo de pacientes con dolor crónico que no buscan ayuda.

Por lo tanto, debido al estrecho contacto y el diálogo que las enfermeras tienen con sus pacientes, están en una posición única para gestionar las barreras de comunicación y movilizar recursos adecuados en un entorno de atención colaborativa con el fin de proporcionar un cuidado óptimo a los pacientes con dolor crónico.

Dolor crónico en el sistema sanitario español

En España no existe una estrategia nacional del dolor elaborada por el gobierno central. Sólo en el plano de algunas Comunidades Autónomas, como en la Comunidad de Madrid, la Xunta de Galicia, la Generalitat de Catalunya o la Junta de Andalucía, encontramos diversas iniciativas.

La Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud, publicada en 2007 por el Ministerio de Sanidad, ha conseguido que el tratamiento del dolor crónico de origen oncológico reciba un adecuado apoyo en cuanto a medios e infraestructuras.

En cambio, el tratamiento del dolor crónico no oncológico carece de planes que ofrezcan estrategias de organización y de recursos, así como otros aspectos necesarios que no sean estrictamente farmacológicos (iniciativas de prevención, información, fisioterapias, guías clínicas, etcétera).

Actitudes y formación de los profesionales sanitarios

La falta de una formación adecuada sobre el manejo del dolor por parte del personal sanitario es una de las causas de la ausencia de evaluación o valoración inadecuada de la intensidad del dolor, así como de un tratamiento subóptimo del mismo. El desconocimiento de la fisiopatología del dolor y de la farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos es, en muchos casos, la causa de un tratamiento no adecuado.

Entre los conceptos erróneos derivados de una formación inapropiada o insuficiente destacan la preocupación por la tolerancia, la dependencia y la adicción a los opioides, ansiedad sobre el uso de opioides y sus posibles efectos secundarios, la teoría de que la analgesia dificulta el diagnóstico y la creencia de que la dosis de opioides debe relacionarse con la gravedad de la enfermedad en lugar de con la intensidad del dolor.

Objetivos

Objetivo principal

Objetivos secundarios

Metodología

La metodología utilizada para realizar esta revisión bibliográfica se ha basado en la búsqueda sobre el tema de estudio en varias fuentes documentales en:

Protocolos, Documentos Marco, Estándares y Recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Servei Català de Salut, Junta de Andalucía y Consejería de Sanidad y Consumo de Extremadura.

Definición y funcionamiento de la unidad del dolor

La Unidad de Tratamiento del Dolor (UTD) se define como una organización de profesionales de la salud que ofrece asistencia multidisciplinar, que cumple con los requisitos funcionales, estructurales y organizativos que garantizan condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender al paciente con dolor crónico que requiera asistencia especializada.

Según el censo existente en la Sociedad Española del Dolor (SED) en febrero de 2012 se contabilizaban 147 Unidades del Dolor. Gracias a la colaboración de la Fundación Signo, tras cotejar sus ficheros con las direcciones-gerencias de centros hospitalarios públicos y las registradas por el Ministerio de Sanidad en entidades no públicas, se sumaron 36 Unidades a las censadas en la SED, lo que ha permitido identificar un total de 183 Unidades del Dolor en España

Clasificación de las UTD (Unidad de Tratamiento del Dolor)

UTD III. Unidad multidisciplinar para el tratamiento del dolor (modelo ideal)

Deben estar en condiciones de tratar al paciente con dolor crónico de cualquier etiología, abordando aspectos médicos, psicológicos, sociales y laborales. En estas UTD se añadirían las técnicas más complejas como las de neuromodulación con implantes internos espinales, de nervios periféricos o subcutáneos.

UTD II. Unidad del dolor

Ofertarán la atención al paciente con dolor agudo complejo o de difícil tratamiento de distinta etiología, sin tener carácter multidisciplinar. Se estima una necesidad de una UTD III por cada 1,5-2 millones de habitantes. Se realizan las técnicas de las UTD I más técnicas con radiofrecuencia.

UTD I. Unidad monográfica

Realizan la atención en consulta externa, hospital de día, y hospitalización convencional, así como la realización de procedimientos quirúrgicos e interconsultas. Se realizará:

Las UTD deben estar integradas en una red asistencial articulada en torno al proceso asistencial, que garantice la continuidad asistencial que abarque, además de la unidad hospitalaria, otras unidades especializadas del mismo hospital o diferente hospital, de distinta complejidad, otros recursos sanitarios, de atención primaria de salud, sociales y sociosanitarios, el autocuidado o la atención domiciliaria.

Dinámica de actuación en las UTD

Ante un paciente con dolor crónico que acude a una unidad del dolor se deben seguirlos siguientes pasos:

En esta evaluación del dolor se desarrollan una serie de procedimientos que pueden clasificarse en tres grandes categorías:

  1. Métodos verbales: Unidimensionales; Escala Visual Analógica. Multidimensionales; McGill Pain Questionnaire, Cuestionario breve del dolor, test psicológicos y escalas del dolor neuropático.
  2. Evaluaciones conductuales: quejidos, muecas, suspiros…
  3. Medidas fisiológicas: Electroneurograma de los nervios afectados.
  4. Exploración del paciente. Tanto a nivel físico como a nivel psicopatológico, psicosocial y de su dolor crónico.
  5. Diagnóstico: Tras la realización de una exhausta historia clínica del paciente y de su dolor crónico, así como, la realización de cuestionarios sobre la clínica del dolor, exploración minuciosa del paciente y realización de las pruebas complementarias pertinentes, el facultativo dictamina un diagnóstico sobre el tipo de dolor que padece el paciente , y a partir de este diagnóstico valora las posibles alternativas terapéuticas que estén disponibles dentro de la propia unidad, considerando la realización de posibles interconsultas a otros especialistas si así precisara el paciente.

– Tratamiento farmacológico: Medicación (oral, transdérmica, sublingual…) Centrándonos en la farmacología del dolor, los principales analgésicos utilizados en la práctica clínica se resumen en la Tabla 1. Es importante mencionar que, debido a la dificultad de controlar el dolor moderado-intenso con un solo fármaco, se utilizan en la actualidad asociaciones o combinaciones de analgésicos orientadas a mejorar la eficacia y disminuir los efectos adversos de los tratamientos.

Tabla 1:

Dolor nociceptivo – inflamatorio

– No opioides: paracetamol, AINEs, anestésicos locales, otros opioides (mayores y menores)

Dolor neuropático

–         Antidepresivos.

–         Anticonvulsivantes.

–         Opioides.

–         Antagonistas de los receptores NMDA.

–         Glucocorticoides.

–         Agonistas alfa-2.

–         Adrenérgicos.

–         Antiarrítmicos.

–         Capsaicina.

Medicación concomitante: tratamiento de los efectos adversos

Gastrointestinales, cardiovasculares, sedación, otros.

Técnicas ambulatorias

Cuidados quirúrgicos especiales y curas de heridas

Tratamiento no farmacológico: Todas aquellas terapias relacionadas con el ámbito psicosocial y de las medidas higiénico-dietéticas que pueden ayudar al paciente.

Seguimiento con visitas más o menos periódicas

Resultados, que se evalúan según:

  1. La disminución del dolor.
  2. La reducción del consumo de fármacos.
  3. La mejora de su actividad diaria.
  4. La incorporación a sus actividades normales o de trabajo.

Papel de la enfermera en la Unidad del Dolor

Perfil del personal de Enfermería del hospital de día de la UTD

El ámbito de competencia del profesional de Enfermería articula dos elementos fundamentales: la competencia clínica y la responsabilidad profesional.

La competencia clínica está vinculada a características individuales como son:

Además, ha de desarrollar habilidades comunicativas y relacionales para garantizar una relación de confianza y equilibrada con el paciente. Desde esta perspectiva la competencia profesional tiene un impacto directo sobre los resultados clínicos del paciente. La competencia como ámbito de responsabilidad profesional de la enfermera implica unas áreas de actividad que le son propias, y otras que son compartidas con otros profesionales del equipo. El trabajo en equipo en la UTD es necesario, como también lo es que las competencias exclusivas y las compartidas de los diferentes profesionales que en ella trabajan estén bien delimitadas.

Integrar procesos asistenciales y el trabajo en equipo conlleva compartir actuaciones entre los componentes del mismo, por lo que es preciso delimitar las competencias compartidas, de forma protocolizada, y las que son responsabilidad de cada profesional.

La Enfermería juega un papel muy importante en el hospital de día y sala de tratamiento y bloqueos de la UTD, prestando cuidados al paciente crónico que requiere tratamiento de larga duración.

La Enfermería adscrita a la UTD debe estar entrenada y capacitada para:

Además de tener un papel importante en el hospital de día y en la sala de tratamiento, también será fundamental en el desarrollo de la consulta propia de Enfermería. La cual tendrá la siguiente organización y funciones:

Establecer tras la consulta médica, una post consulta donde la enfermera refuerce las indicaciones médicas.

Atención telefónica con los pacientes para la resolución de dudas o problemas de los pacientes que puedan surgir con las terapias prescritas.

Revisar el seguimiento de los pacientes o proceder a la administración de tratamientos hospitalarios acordados previamente.

Contactar con AP para reforzar el Plan de Cuidados.

A nivel global se pueden clasificar las actividades de la enfermera en la Unidad del dolor en 3 bloques principales:

– Docente:

-Explicar que el objetivo del tratamiento del dolor crónico es ayudarle a sentirse mejor y mejorar su calidad de vida.

Instruir en la fijación de metas razonables y positivas.

-Concienciar de que la medicación es una herramienta para lograr sus objetivos, no sólo para reducir el dolor.

-Fomentar la administración de fármacos a horas fijas para mantener niveles en sangre que permitan su eficacia.

-Informar de las pautas para mitigar los efectos adversos.

– Asistencial:

Conclusiones

Las conclusiones que extraigo de esta búsqueda bibliográfica sobre las Unidades del dolor y el manejo del dolor en ellas son las siguientes:

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