Utilidad del protocolo E-FAST en la Medicina de Urgencias y Emergencias

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 2–Febrero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 2: 41-3

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González

Fecha recepción: 14 de febrero, 2022

Fecha aceptación: 16 de febrero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(2): 41-3

Autoras:

Autora principal (primer firmante):

– Irene Pérez González. 1

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Otras autoras:

– Cristina Alonso Prieto. 2

– María Rosa Bermejo Barba. 3

– Álvaro Blanco Matellán. 4

– Ana Belén Fernández Salas 1

Categoría profesional

1 Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

2 Licenciada en Medicina. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

3 Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

4 Graduado en Enfermería. Centro de Salud Benavente Norte (Zamora).

Resumen

Las siglas FAST hacen referencia a los términos Focused Assessment with Sonography in Trauma, cuyo significado es Valoración Focal del paciente Politraumatizado mediante Ecografía. Posteriormente se modificó el protocolo a su versión extendida (E-FAST) que incluye la valoración del tórax.

El término se acuño en 1997 para denominar un procedimiento de exploración ecográfica del paciente politraumatizado que permite descartar la presencia de líquido libre intraperitoneal, intrapleural e intrapericárdico con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%.

El paciente politraumatizado es aquel que sufre diferentes lesiones anatómicas como consecuencia de un traumatismo biomecánico. Se pueden causar lesiones incompatibles con la vida, secundarias al shock hipovolémico y al fallo multiorgánico. Con frecuencia se trata de traumatismos tóraco-abdominales cerrados o penetrantes. Estos traumatismos pueden deberse a accidentes de tráfico, aplastamientos, precipitaciones…

La importancia del E-FAST radica en poder responder a 3 preguntas:

  1. ¿Hay líquido libre intraperitoneal?
  2. ¿Hay líquido libre intrapericárdico?
  3. ¿Hay líquido libre en los espacios pleurales?

Se deben buscar respuestas dicotómicas (POSITIVO / NEGATIVO / INDETERMINADO) con el objetivo de tomar decisiones, en el contexto clínico adecuado del trauma grave, ante la sospecha de taponamiento cardíaco, hemotórax y neumotórax. El protocolo E-FAST ayudará a decidir sobre la necesidad de realizar procedimientos terapéuticos urgentes en el medio extrahospitalario (toracocentesis terapéutica con catéter o Pleurecath, drenaje torácico con tubo de tórax, pericardiocentesis), o de cirugía urgente por inestabilidad hemodinámica del paciente.

El protocolo consiste en un barrido rápido, sistemático y seriado de 5 ventanas ecográficas:

  1. Ventana pericárdica subxifoidea.
  2. Ventana perihepática (valora el espacio de Morrison o el receso hepatorrenal).
  3. Ventana periesplénica (valora el receso esplenorrenal).
  4. Ventana pélvica (valora el espacio de Douglas o el espacio rectovesical).
  5. Ventana pulmonar

La técnica ecográfica E-FAST se puede realizar en cualquier ámbito siempre que se disponga de un ecógrafo portátil, desde el mismo lugar del accidente realizada por el servicio de emergencias extrahospitalarias, así como en los servicios de urgencias hospitalarias, de medicina intensiva, traumatología… Se repetirá tantas veces como sea necesario cada vez que haya cambios en la evolución de paciente.

Palabras clave: Urgencias, Emergencias, Politraumatizado, Ultrasonidos, Ecografía, Ventana, Líquido libre, Hemotórax, Hemoperitoneo, Derrame pericárdico, Neumotórax, Derrame pleural.

Objetivos

El objetivo del protocolo E-FAST es la búsqueda de líquido libre abdominal, derrame pericárdico, y en su versión extendida la presencia de hemotórax, neumotórax o derrame pleural, en el contexto del paciente politraumatizado.

El protocolo E-FAST se basa en el principio de que el líquido libre se acumula en determinados lugares anatómicos en pacientes en decúbito supino. Se trata de una técnica dinámica que se puede repetir las veces que sea necesario para reevaluar al paciente.

La ecografía ha reemplazado a otras técnicas más cruentas en el paciente hemodinámicamente inestable con traumatismo grave, como puede ser la punción lavado peritoneal, en la búsqueda de lesiones que pueden provocar la muerte si no son rápidamente detectadas y tratadas. Estas lesiones son el taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo y el hemoperitoneo secundario a roturas viscerales y vasculares.

La exploración física no es completamente diagnóstica en el diagnóstico de las lesiones anteriores, por lo que es necesaria la ecografía E-FAST para la valoración del paciente politraumatizado. Se trata de un método incruento, rápido, repetible y puede realizarse en el mismo lugar del accidente y en la misma camilla del paciente, tanto por los servicios de emergencias extrahospitalarias como por los servicios de urgencias hospitalarias.

La técnica ecográfica E-FAST se realiza con el paciente en posición de decúbito supino con los brazos ligeramente separados para poder evaluar de manera apropiada el espacio de Morrison y el espacio esplenorrenal.

Se realiza con una sonda cónvex de baja frecuencia (4-7 MHz) para estudiar con la profundidad necesaria el abdomen según el tamaño corporal del paciente. En el caso del E-FAST se utiliza una sonda de alta frecuencia (7,5-20 MHz) para el estudio de la ventana torácica.

Los espacios a valorar serán: el espacio pericárdico subxifoideo, el espacio hepatorrenal junto con la base pulmonar derecha, el espacio esplenorrenal junto con la base pulmonar izquierda, el tórax y la pelvis.

El protocolo E-FAST no sirve para conocer el origen del líquido libre abdominal, la naturaleza de este líquido libre (sangre, ascitis…), o la presencia de lesiones de vísceras huecas o macizas, ni para valorar el espacio retroperitoneal.

Un paciente con inestabilidad hemodinámica y un E-FAST positivo (con presencia de líquido) será candidato a la realización de laparotomía urgente.

Un paciente estable con antecedentes de traumatismo tóraco-abdominal cerrado y una ecografía E-FAST negativa, precisará la realización de estudios de imagen más sensibles, como es la tomografía axial computarizada (TAC).

         El líquido libre intraabdominal, intratorácico e intrapericardio, se observará como una imagen hipoecoica o anecoica, en cada una de las ventanas ecográficas estudiadas:

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En el caso de apreciarse líquido libre en una o dos ventanas ecográficas, en el paciente hemodinámicamente inestable, se debería realizar una laparotomía exploradora inmediata en el contexto hospitalario, o realizar técnicas terapéuticas como la colocación de un tubo de tórax o la realización de pericardiocentesis en el contexto extrahospitalario, sin perder tiempo en completar el estudio.

El protocolo E-FAST es capaz de detectar volúmenes cercanos a 250-300 ml de líquido libre, por lo que un resultado negativo no descarta la presencia de lesiones viscerales o vasculares con una cantidad de líquido tan pequeña que no se pueda demostrar. Las principales dificultades para objetivar la presencia de líquido libre serían la presencia de quemaduras en la pared abdominal, fracturas costales bajas, obesidad y enfisema subcutáneo extenso. En estos casos sería necesario realizar ecografías seriadas, especialmente en el caso de que el paciente se inestabilizase.

El objetivo de la ecografía E-FAST es la toma de decisiones en función de la ausencia o presencia de líquido libre en las diferentes ventanas ecográficas:

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Según donde se encuentre líquido libre, en el caso de pacientes hemodinámicamente inestables, se realizarán las siguientes técnicas terapéuticas:

         – Líquido libre pericárdico: Pericardiocentesis.

         – Líquido libre pleural: Drenaje pleural.

         – Líquido libre intratorácico: Drenaje con tubo de tórax.

         – Líquido libre intraabdominal: Laparotomía urgente.

Métodos

Ventana pericárdica subxifoidea

Colocación: Se utilizará una sonda cónvex colocada casi plana sobre el epigastrio del paciente, angulada hacia la cabeza y ejerciendo presión hacia el apéndice xifoides, apuntando hacia el hombro izquierdo. Se pueden visualizar las 4 cavidades cardíacas y el latido cardíaco.

Hallazgos ecográficos: Se busca la presencia de derrame pericárdico (banda anecoica (negra) rodeando el corazón entre el pericardio visceral y parietal, y signos de taponamiento cardíaco (colapso diastólico de las cavidades derechas).

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Ventana perihepática

Situada en el espacio de Morrison o receso hepatorrenal, situado entre la cápsula de Glisson del hígado y la fascia de Gerota del riñón derecho:

Colocación: Se utiliza la sonda cónvex en longitudinal, con el marcador hacia la cabeza del paciente, en la línea media axilar o línea axilar anterior, entre la 8ª y la 11ª costilla.

Hallazgos ecográficos: Se busca detectar líquido libre como una banda anecoica en los espacios de Morrison, paracólico derecho, subdiafragmático derecho y pleural derecho. Al colocar al paciente en Trendelenburg aumenta la sensibilidad ecográfica para detectar líquido intraperitoneal acumulado en zonas declives.

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Ventana periesplénica

Situada en el espacio o receso esplenorrenal, situado entre el bazo y la fascia de Gerota del riñón izquierdo.

Colocación: La sonda cónvex se colocará en longitudinal, con el marcador hacia la cabeza del paciente, en la línea axilar posterior, entre la 7ª y la 10ª costilla, a menudo un poco más craneal que en el espacio hepatorrenal. Si no se pudiese visualizar correctamente este espacio, habría que hacer cortes oblicuos entre las costillas.

Hallazgos ecográficos: En esta ventana se detecta líquido en los espacios esplenorrenal, paracólico izquierdo, subdiafragmático izquierdo y pleural izquierdo.

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Ventana pélvica

Valora los espacios perivesical longitudinal y transversal, y el fondo de saco de Douglas.

Colocación: La sonda cónvex se coloca en longitudinal (con el marcador hacia la cabeza del paciente) y en transversal (con el marcador hacia la derecha del paciente), encima de la sínfisis púbica angulando el transductor para entrar por debajo y evitar el pubis.

Hallazgos ecográficos: Se buscará líquido libre retrovesical, en el espacio de Douglas y/o periuterino en las mujeres. Es necesario que la vejiga esté llena para poder visualizar estructuras a través de ella.

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Ventana pulmonar

– Colocación: Se utiliza una sonda lineal o sectorial para valorar estructuras más superficiales. Se sitúa en la pared torácica anterior a nivel de 2º-4º y 5º-8º espacios intercostales, y entre la línea axilar anterior y posterior a nivel de 4º-10º espacios intercostales. El transductor se coloca con el marcador apuntando en dirección cefálica. Debe realizarse el estudio de forma bilateral.

– Hallazgos ecográficos: Será útil para el diagnóstico ecográfico de derrame pleural y de neumotórax.

Conclusiones

El protocolo E-FAST tiene como objetivo detectar la existencia de líquido libre en la cavidad abdominal (perihepático, periesplénico y pélvico), en la cavidad pericárdica, y la presencia de derrame pleural, neumo o hemotórax en la cavidad torácica, en el contexto del paciente politraumatizado. Su utilización es frecuente en los servicios de urgencias hospitalarias, así como en los servicios de emergencias extrahospitalarias.

El politraumatismo es la primera causa de mortalidad en pacientes jóvenes y la tercera causa de mortalidad global, y también es una importante causa de morbilidad y discapacidad, debido a la producción de lesiones hemorrágicas y shock.

Por lo tanto, el manejo inicial del paciente politraumatizado debe incluir una valoración primaria y secundaria rápida, junto con la utilización de otras pruebas diagnósticas para descartar la presencia de lesiones hemorrágicas y de neumotórax, y así aumentar las posibilidades de supervivencia y minimizar las secuelas.

El protocolo E-FAST consiste en una exploración rápida, no invasiva e inocua, sin necesidad de preparación previa, que mejora la evaluación del paciente politraumatizado, acelerando el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables en los que se indicará cirugía urgente. La exploración abdominal completa debe realizarse en 3-5 minutos, y el estudio torácico se completará en 3 minutos. Se puede realizar en cualquier lugar sin necesidad de movilizar al paciente, así como realizarse de forma seriada para reevaluar al mismo.

Es importante tener en cuenta también sus limitaciones por los siguientes motivos:

         – La sangre coagulada no es anecoica y puede contener ecos en su interior.

         – La orina y la sangre son indistinguibles ecográficamente, siendo ambas anecoicas, por lo que la sensibilidad y la especificidad del E-Fast son menores en el traumatismo  pélvico.

         – La comorbilidad del paciente puede limitar la visualización de líquido libre en casos de ascitis, quemaduras extensas, enfisema subcutáneo, fracturas costales bajas, obesidad…

En los casos de pacientes traumatizados con estabilidad hemodinámica y ecografía E-FAST positiva o negativa, se realizarán otros estudios de imagen más sensibles como el TAC.

Bibliografía

  1. Gómez Montes CV, Trillo Fernández C. Ecografía en urgencias: E-FAST. Med fam Andal. 2019; 1(20):71-78.
  2. Carrera Sieiro J, González Salas N, García Saiz S, Foo Gil KA. Utilidad del Ultrasonido FAST-E en la Monitorización del Paciente Traumático. EuroEco. 2020; 9(4):35-43.
  3. Azócar Ceballos L, Vásquez Stuardo V. Ultrasonografía focalizada en situaciones de urgencia. Rev Chil Anest. 2021; 50: 217-238.