Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 176.3
Autor principal (primer firmante): Alonso Picado María
Fecha recepción: 16 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 13 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 176.3
Autores: Alonso Picado, María; Barroso Bravo, Lidia Patricia; Trujillo Hernández, Jaime; Martín Díaz, Cristina; Medina Miquel, Christian.
Introducción
Todas las mujeres que dan a luz en un entorno hospitalario cuentan con cuidados perineales por parte de profesionales durante el periodo expulsivo. Sin embargo, la tasa de perinés íntegros no es alta.
Es importante que nos cuestionemos de manera constante las prácticas que realizamos de manera habitual para tratar de identificar si lo que hacemos es útil, perjudicial o no influye en absoluto en las mujeres embarazadas.
Objetivo
El objetivo principal de este artículo es describir las estrategias que las matronas podemos desarrollar para la protección del periné, principalmente durante la fase de expulsivo activo, pero también de manera anticipada durante el embarazo.
Metodología
Se ha realizado una revisión bibliográfica sistemática sobre la literatura científica disponible en diferentes bases de datos y buscadores como PubMed, Cochrane, UpToDate y Google Académico.
Se limitó la búsqueda a artículos en español o inglés publicados durante los últimos cinco años, utilizando palabras clave cómo “protección perineal”, “desgarro perineal”; “masaje perineal”.
Resultados/discusión
El periné es una región romboidal que forma parte del suelo pélvico, que es un conjunto de músculos y aponeurosis que aportan sujeción a los órganos situados en el interior de la pelvis: vejiga, útero, vagina y recto.
El área se encuentra delimitada anteriormente por el introito vaginal y posteriormente por el esfínter anal externo. Entre ambas estructuras se encuentra el centro tendinoso del periné donde se insertan la mayoría de los músculos de la región, formado por tejido fibro-conjuntivo.
Este tejido tiene una gran capacidad de resistencia y sufre una importante tensión durante el parto.
A pesar de que el periné, por su fisiología, tenga capacidad para extenderse durante el parto, es común que, durante la salida de la cabeza y los hombros fetales, momento en el que esta tensión es máxima, se produzca un trauma perineal.
El trauma perineal es una lesión que se produce en el periné durante un parto vaginal en el periodo del expulsivo activo. Es consecuencia de la realización de una episiotomía o espontáneamente en forma de desgarro del canal blando del parto, pudiendo comprometer diversas estructuras: mucosa vaginal, plano muscular superficial, profundo y piel.
La importancia del traumatismo perineal radica en la morbilidad que genera. A corto plazo, inmediatamente tras el parto: hemorragia, hematoma, necesidad de sutura, dolor perineal dificultad en la movilidad y limitaciones para amamantar al bebé en el periodo postnatal.
A largo plazo: dehiscencia de suturas, dispareunia, cicatrización anómala y en los casos más graves prolapso uterino, cistocele, rectocele e incontinencia urinaria y fecal. El trauma perineal trae consigo no solo problemas fisiológicos, sino también problemas psicológicos, sociales y sexuales, afectando de forma global a la satisfacción de las necesidades básicas.
Existen diversos factores implicados en la aparición de los traumatismos perineales que pueden clasificarse en dos grandes grupos: factores de riesgo no modificables (aquellos ajenos a nuestra actuación) y factores de riesgo modificables (aquellos en los que se puede incidir).
No modificables
- Nuliparidad
- Presentación fetal occipito posterior (OP)
- Segunda etapa del parto larga o muy corta
- Desgarros perineales en partos anteriores
- Edad materna
- Macrosomía fetal
- Distocia de hombros
- Etnia africana, asiática e india
Modificables
- Parto instrumental
- Realización de episiotomía
- Posición materna durante el expulsivo y la inactividad física
- Pujos dirigidos
- Manipulación digital del periné
- Maniobras obstétricas como Kristeller
- Experiencia y formación del profesional asistente al parto
De todos estos factores, las tasas más altas se observan en las mujeres primíparas y en los partos instrumentales.
Según la guía de práctica clínica de la ACOG (Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia) existe una incidencia de entre el 53-79% de trauma perineal de algún tipo, mientras que otros estudios elevan esta cifra hasta un 85%.
La tasa de episiotomías varía entre el 8% en los Países Bajos, el 13% en Inglaterra, el 25% en Estados Unidos y el 99% en los países del este de Europa, en los que se sigue practicando de manera rutinaria.
La protección del periné no debe limitarse al momento del expulsivo si no que puede y debe empezarse mucho antes mediante:
Ejercicio
El ejercicio físico durante el embarazo ha sido asociado a efectos positivos en el fortalecimiento de la musculatura pélvica y, consecuentemente, a resultados positivos en el embarazo y evolución del trabajo de parto.
En diversos estudios se concluye que existe una menor incidencia de periodos expulsivos prolongados, episiotomía, parto instrumental, cesárea e incluso de presentación de nalgas en aquellas mujeres que han realizado ejercicio durante el embarazo.
Se recomiendan ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico, como por ejemplo el pilates, unas tres veces por semana.
Masaje perineal
El masaje perineal es una medida física preventiva aplicable en el embarazo que consiste en la estimulación táctil de la piel y los tejidos del periné.
¿Qué ventajas ofrece el masaje perineal? Aumenta la elasticidad y favorece la circulación sanguínea de la zona, facilitando la relajación de este plano muscular durante el parto. Reduce la incidencia de episiotomías y dolor posparto. Promueve el autoconocimiento del cuerpo.
Es una técnica fácil de realizar y sin efectos perjudiciales, disponible al alcance de cualquier mujer. Y además permite la participación de la pareja. ¿Cuándo? Ha demostrado ser eficaz a partir de la semana 32 de embarazo, siempre que se realice de manera constante y mínimo dos veces por semana.
Solamente está contraindicado en caso de varices vulvares o de infecciones vaginales o uretrales activas. Conviene recordar que se trata de una maniobra de protección anteparto.
La Guía de Práctica Clínica de Asistencia al Parto Normal establece con un grado de recomendación A, que NO se debe realizar masaje ni estiramiento perineal digital durante la fase expulsiva del parto.
Epi-no
Dispositivo fabricado en Alemania inspirado en algunas tribus africanas de Uganda donde se utilizaban calabazas secas de distintos tamaños para preparar el periné de la mujer de cara al parto.
Consta de un balón de silicona contorneado, un manómetro para medir la presión y una perilla manual. El globo se infla progresivamente para mejorar la flexibilidad y acostumbrar al periné a la distensión que tendrá que soportar durante el parto.
En cuanto a las técnicas de protección intraparto encontramos:
Posición materna
Durante mucho tiempo, la postura en el periodo expulsivo ha sido la gran olvidada por los profesionales. Afortunadamente esto está cambiando con la introducción de camas Hill Rom que permiten adoptar diferentes posturas durante el parto y las salas UTPR (Unidades de Trabajo de Parto y Recuperación), al no tener diferenciado el área de dilatación y paritorio, evitando así la existencia de potros de litotomía.
Los cambios frecuentes de posición alivian el cansancio, aumentan el confort y mejoran la circulación, por lo que la mujer durante el trabajo de parto debe ser incentivada a adoptar las posiciones que considere más confortables.
En cuanto a la elección de la postura, las mujeres suelen elegir la posición que los profesionales sanitarios recomendamos. Por tanto, es muy importante que conozcamos los beneficios y desventajas de todas las posturas, para poder informar a las mujeres y que sean ellas quienes decidan.
Múltiples estudios han analizado diferentes posiciones y sus variaciones, llegando a la conclusión de que las posiciones menos lesivas para el periné en el periodo expulsivo son la posición lateral o las posiciones verticales con apoyo.
Estas posiciones se asocian a un menor tiempo de periodo expulsivo y a una reducción en los patrones anormales de la FCF fetal (lo que reducirá el diagnóstico de SPBF y con ello la realización de partos instrumentales y episiotomías).
La posición lateral tiene la incidencia más baja de desgarros espontáneos, llagando a un 66% de mujeres con periné íntegro. Además, tiene otro punto a favor y es que puede ser perfectamente utilizada con analgesia epidural.
Las posturas verticales con apoyo, en concreto, la posición de cuadrupedia consigue un 42% de mujeres con periné intacto. Aunque tengan un porcentaje mayor de desgarros que la posición lateral, las posturas verticales siguen siendo más beneficiosas que la postura clásica de litotomía o tumbada.
Además, proporcionan múltiples beneficios: contracciones uterinas más fuertes y eficientes, aumento de los diámetros pélvicos y mayor confort y autonomía de la madre, lo que posibilita la sincronización necesaria con la matrona para que la entrega de la cabeza fetal se produzca de forma lenta, suave y entre contracciones, lo cual constituye otro elemento protector.
Todo esto se traduce en una mayor satisfacción materna, consiguiendo que un 85% de las mujeres que han parido en alguna posición vertical deseen repetirlo en un siguiente parto. Dentro de las posiciones verticales hay que destacar que la más lesiva para el periné es la posición de cuclillas y que todas conllevan un mayor riesgo de sangrado.
Tipos de pujos
Diferenciamos dos tipos de pujos:
Pujos espontáneos: Son pujos cortos, que la mujer inicia cuando siente la necesidad, en el momento en que la presentación fetal se encuentra en las espinas isquiáticas. Su inicio se produce de forma irregular, para posteriormente, desarrollarse de forma regular y constante. El pujo libre, fisiológico o espontáneo frente al pujo dirigido disminuye las lesiones de suelo pélvico.
Sin embargo, la aplicación de la analgesia epidural es común durante el parto. Conlleva a que la sensación de pujo que experimenta fisiológicamente la mujer disminuya, alargando la segunda etapa, factor de riesgo para el desarrollo de trauma perineal. Es por este motivo, por lo que en muchas ocasiones se decide dirigir el pujo.
Pujos dirigidos: El pujo es dirigido por el asistente al parto. Pueden ser de dos tipos en función de si se realizan con técnica Valsalva o no.
- Con técnica Valsalva: Se guía a la mujer para que respire profundamente en el inicio de la contracción uterina, contenga la respiración y empuje. En este momento se suman la fuerza de la contracción del útero, el abdomen y el diafragma. Este pujo activo y fuerte es muy eficaz para la expulsión fetal pero contraproducente a nivel perineal ya que puede producir reacción refleja de la musculatura, que se contrae en lugar de relajarse, lo que aumenta el riesgo de desgarro.
- Sin técnica Valsalva: Se guía a la mujer del mismo modo, pero durante el pujo la mujer espira, no contiene el aire. De esta forma, el suelo pélvico está más protegido, al no ejercerse tanta presión en él.
En cuanto a estos dos grandes tipos de pujos, existe una amplia evidencia que demuestra que el manejo más fisiológico del periodo expulsivo y por lo tanto el menos lesivo para el periné, sería dejar que la mujer se guíe por su propia necesidad de pujo.
Sin embargo, existe un momento del periodo expulsivo que hace necesario el control de los pujos: cuando la presentación fetal está en el IV plano de Hodge o coronando.
En este momento, el periné alcanza el máximo grado de distensión y hay que indicar a la mujer que no empuje o que lo haga de forma muy lenta y soplando el aire, para promover la expulsión de la cabeza fetal entre contracciones y no durante las mismas, lo cual ha demostrado ser un factor protector del periné tanto en nulíparas como en primíparas.
Uso de vaselina
No se ha encontrado evidencia científica sobre el uso de vaselina líquida en el perineo durante la etapa expulsiva para disminuir la lesión perineal.
Sin embargo, sí que existe multitud de evidencia que recomienda manipular digitalmente lo menos posible la zona perineal durante la fase expulsiva. Por lo tanto, esta parece más una práctica intuitiva que una práctica clínica contrastada científicamente.
Compresas calientes
Aplicar compresas húmedas calientes en el área perineal produce vasodilatación, lo que incrementa el flujo de sangre y oxígeno a los tejidos. Favorece la elasticidad tisular y la elongación de las fibras de colágeno a la vez que reduce el edema y la inflamación con efecto analgésico.
Se asocia a un menor riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado, menos dolor durante el parto y posparto y menos incontinencia urinaria. Toda la evidencia científica disponible defiende manera unánime su uso durante el expulsivo.
Maniobras manuales de protección
Las maniobras manuales de protección son, sin duda, el método más conocido y aplicado por los profesionales sanitarios. Sin embargo, han sido clasificadas como categoría C por la Organización Mundial de la Salud.
Es decir, prácticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que deberían usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema.
Dentro de las maniobras manuales encontramos dos grandes tipos de enfoque: HANDS ON VS HANDS OFF.
- Hands off, manos fuera o manejo expectante: se trata de una técnica en la que no se manipula el periné durante la salida de la cabeza fetal, manteniendo la mano preparada para ejercer una ligera presión en occipucio para impedir la rápida deflexión de la cabeza si fuera necesario.
Además, se permite un desprendimiento espontaneo de los hombros. Esta técnica se sustenta en la idea de que la alta tensión sobre el periné durante el parto lo vuelve más fino y vulnerable, y la presión añadida de la mano podría causar isquemia y facilitar el desgarro. - Hands on o protección activa: consiste en un manejo activo del periné buscando reducir el diámetro de la presentación de la cabeza fetal durante su salida por el orificio vaginal.
La profesional que acompaña el parto, posiciona los dedos de la mano no dominante sobre el occipucio fetal intentando mantener la flexión y evitar así una extensión rápida y brusca de la cabeza. A la vez, la otra mano soporta el periné con el objeto de prevenir el traumatismo.
Durante la salida de los hombros, la mano dominante permanece en el periné y la no dominante ejerce tracción en sentido horizontal o ligeramente descendente desde el cuello del feto para liberar el hombro anterior, seguido de un movimiento ascendente que facilita la salida del hombro posterior.
Esta intervención se basa en la idea de que la presión ejercida sobre la cabeza fetal impide la habilidad de extensión y empuje desde el arco púbico hacia el periné, lo que puede incrementar el riesgo de laceración perineal.
No existen directrices unánimes respecto al posicionamiento digital durante la maniobra. La protección del periné se realiza en la práctica diaria de forma muy variada y no consensuada: con toda la palma de la mano, pinzando sólo con el pulgar y el índice (método Viena), colocando la mano en forma de U… Eligiendo una maniobra u otra en virtud de su formación, de su experiencia o según la rutina habitual de cada centro sanitario.
En relación con esto, existe un estudio prospectivo realizado en la universidad de Pilsen en el que se analiza mediante estereofotogrametría la deformación y tensión perineal en la etapa final del expulsivo.
La estereofotogrametría es un método no invasivo en el que se fotografía al periné con dos cámaras digitales que obtienen imágenes en dos posiciones diferentes al mismo tiempo, permitiendo reconstruir la superficie del periné de manera tridimensional para así poder analizarlo.
Según este estudio, la distensión perineal máxima se observa durante la salida de la cabeza fetal y especialmente a la altura de la horquilla perineal. Afirma además que se puede reducir la tensión del periné aplicando los principios de la fuerza mecánica:
- Disminuir las fuerzas de fricción.
- Aumentar la elasticidad del periné.
- Reducir el tamaño de los objetos de paso: buscando el diámetro suboccipitobregmático
- Redistribuir la tensión perineal para que no se concentre en su punto máximo: la horquilla.
En este estudio se analizan principalmente la técnica Hands off vs hands on con colocaciones distintas de la mano:
- Método finlandés o Viena: presión en “pinza” ejercida hacia la zona medial de la horquilla vulvar con los dedos índice y pulgar del profesional separados 10 cm.
- Método finlandés o Viena modificado: igual que el método anterior, pero utilizando además el dedo corazón y con una separación de 11 cm.
- Presión continua de la horquilla vulvar con los dedos haciendo forma de “U”.
En todos los casos, colocan la protección 1 cm por debajo de la horquilla vulvar, de manera que ésta nunca quede oculta.
Obtienen que la tensión máxima en la horquilla se reduce respecto al método Hands off un 39% cuando se utiliza el método Viena, y un 30% cuando se utiliza el método Viena modificado. Además, en estos dos métodos se observa una reducción en la incidencia de desgarros frente al grupo en el que se utiliza la técnica de protección en “U”.
Por lo tanto, la conclusión que se puede sacar es que si finalmente se decide utilizar el método Hands on no valdría hacerlo de cualquier manera.
La colocación exacta de los dedos en la piel perineal, la distancia respecto a la parte medial de la horquilla y el movimiento coordinado de los mismos tienen gran influencia en la reducción de la tensión de este tejido y por tanto en la prevención del traumatismo perineal.
Si comparamos la técnica Hands on vs la técnica Hands off en todos los estudios disponibles se llega a las mismas conclusiones: no se observan diferencias significativas en cuanto a resultados globales de periné íntegro y desgarros de 1º y 2º grado. Sin embargo, el método Hands off disminuye tanto las tasas de desgarros de 3º grado como la tasa de episiotomías.
Aun así, tanto en la práctica diaria como en la Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto Normal, se recomienda con un nivel grado B la protección activa del periné.
En cuanto a la prevención secundaria y terciaria del trauma perineal, es decir, aquello que podemos hacer cuando el desgarro ya se ha instaurado, debemos hablar de la sutura perineal.
Identificar, evaluar y reparar las lesiones perineales que se presenten es fundamental. Para ello, se seleccionan los materiales y las técnicas de sutura más adecuados. En cuanto a esto la evidencia es clara:
- Se recomienda realizar la sutura de los desgarros de primer grado con el fin de mejorar la curación, a menos que los bordes de la piel se encuentren bien aproximados.
- Se recomienda la reparación perineal de los desgarros de segundo grado utilizando la técnica de sutura continua. Si después de la sutura muscular de un desgarro de segundo grado la piel está bien aproximada, no es necesario suturarla. Esto responde a la idea de que cuanto menos hilo y menos nudos, mejor. Si la piel requiere aproximación se recomienda realizarla con una técnica intradérmica continua.
- La sutura del periné es muy importante y debe ser exquisitamente anatómica, revisando con sumo cuidado cada estructura y suturando los diferentes planos bien alineados.
Una mala sutura puede provocar dolor intenso, retracciones, puntos gatillo, espasmos musculares e incluso una deformidad genital, afectando todo ello al plano sexual y psicológico de la mujer.
Conclusiones
La actuación de la matrona en la prevención del trauma no debe limitarse a la asistencia hospitalaria durante el parto, sino que debe empezar mucho antes incentivando el ejercicio físico moderado y el masaje perineal.
Durante el parto debemos alentar los cambios de postura materna de manera frecuente y orientar a la mujer sobre distintas posiciones, promoviendo en todo momento el empoderamiento de la mujer mediante el apoyo y la confianza.
Además, hay que primar el pujo espontáneo y proceder a la aplicación de gasas calientes húmedas en el periné.
En cuanto a las maniobras manuales de protección, no existe consenso entre qué método utilizar, aunque la guía de práctica clínica recomienda la protección activa, siempre que se promueva la restricción del masaje perineal durante el expulsivo.
Aunque en la práctica nos centramos en las maniobras de protección manual, los resultados concuerdan con la idea de que el traumatismo perineal puede estar más asociado con otros factores, como la posición del parto, el uso de oxitocina sintética, el tipo de pujos, la presencia de una persona de apoyo o el masaje perineal anteparto, que con la técnica de protección perineal empleada.
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