Prolapsos genitales

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 220

Autor principal (primer firmante): C. Medina Miquel

Fecha recepción: 20 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 17 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 220

Autores: C. Medina Miquel, J. Trujillo Hernández, C. Martín Díaz, M. Alonso Picado, L. P. Barroso Bravo.

Un prolapso genital es un descenso anormal de un órgano pélvico que da como resultado la protrusión del mismo en forma de bulto a través de la vagina. Los síntomas a menudo incluyen malestar genital, dispareunia, incontinencia urinaria y/o fecal.

Suele producirse como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación. Puede generar una patología multisistémica con un enfoque multidisciplinario, constituyendo una parte importante de la disfunción del suelo pelviano.

¿Qué es el suelo pélvico?

El suelo pélvico es la base que cierra la cavidad abdominal en su parte inferior, siendo su componente principal es el músculo elevador del ano.

Todas las estructuras musculares, aponeuróticas, nerviosas y ligamentosas que constituyen el suelo pélvico se interrelacionan y forman un complejo sistema para desempeñar la función de mantener los órganos pélvicos, urinarios, digestivos y reproductores en su adecuada posición anatómica, y de ello depende su normal funcionamiento, y a su vez les da salida de la pelvis por sus respectivos forámenes a través del hiato urogenital del músculo elevador del ano.

El suelo pélvico es dinámico, y se adapta a nuestro movimiento y a nuestros cambios, siendo vulnerable y sujeto a diversos factores capaces de alterar su complejo funcionamiento. Estas alteraciones pueden debilitar el suelo pélvico produciendo que las estructuras que sostiene desciendan y por lo tanto se altere su función, hablamos entonces de disfunciones de suelo pélvico:

• Cistocele
• Rectocele
• Infecciones
• Ulceraciones

Tipos de prolapso

Prolapso de compartimento anterior: descenso de la pared vaginal anterior que se acompaña de órganos urinarios:

• Uretrocele: descenso uretral (el colpocele afecta al tercio inferior de la vagina)
• Cistocele: descenso vesical cuando afecta a la parte media y alta de la vagina

Prolapso de compartimento medio: prolapso uterino. En mujeres histerectomizadas se habla de prolapso de cúpula vaginal.

Prolapso del compartimento posterior: descenso de la pared vaginal posterior que se acompaña de órganos digestivos:

• Rectocele: descenso del recto. Afecta al tabique recto-vaginal
• Enterocele: descenso del fondo de saco de Douglas, abomba la parte alta de la pared vaginal posterior. Con frecuencia está ocupado por asas intestinales.

Las distintas formas de prolapso se pueden presentar aisladamente o, lo que es más común, en diferentes combinaciones. Se diferencian los siguientes grados:

• Grado I: el punto más distal del prolapso está a más de 1 cm del himen dentro de la vaginal.
• Grado II: el punto más distal del prolapso está a 1 cm del himen dentro de la vagina.
• Grado III: el punto más distal del prolapso está a menos de 1 cm del himen dentro de la vaginal.
• Grado IV: eversión vaginal completa.

Factores de riesgo para el desarrollo de patología del suelo pélvico

• Múltiples embarazos y partos vaginales.
• Factores obstétricos: multíparas y fetos macrosómicos.

La realización de cesárea no previene el desarrollo de algunas de las patologías de suelo pélvico.

• Fármacos.
• Edad: la prevalencia más elevada se observa en pacientes entre 70-74 años.
• Alteraciones del tejido conectivo, colagenopatías (Sind. Marfán, Ehlers-Danlos).
• Útero invertido.
• Déficit de estrógenos (edad, postmenopausia).
• Obesidad.
• Cirugía pélvica.
• Tumores grandes en el útero o en los ovarios.
• Enfermedades neurológicas.
• Actividades que aumentan la presión en el abdomen y en la pelvis.
  • Estreñimiento severo o persistente.
  • Tos crónica
  • Actividad física intensa de impacto.

Síntomas

• Molestias pélvicas como sensación de peso, presión, sensación de llenado de la vagina.
• Sensación de un tirón en la pelvis.
• Dolor en el hemiabdomen inferior, región sacra o lumbar.
• Dificultad o dolor con las relaciones sexuales con penetración. No suelen aparecer este tipo de problemas con prolapsos leves.
• Secreción vaginal (particularmente en mujeres premenopáusicas).
• Disfunción miccional: IU de esfuerzo y de urgencia, aumento de la frecuencia miccional, ITU de repetición, tenesmo, micción lenta y/o incompleta.
• Disfunción fecal: incontinencia fecal y/o gases, tenesmo rectal o dolor con la defecación.
• Irritación, erosiones o úlceras en vagina y/o cuello uterino que se puede traducir en sangrado vaginal y/o obstrucción del uréter con hidronefrosis o insuficiencia renal.

Anamnesis

• Antecedentes personales.
• Presencia de factores de riesgo.
• Ingesta hídrica (aproximada).
• Indagar en si la paciente presenta:
  • Molestias urinarias o de defecación.
  • Frecuencia miccional diurna y nocturna.Relaciones sexuales. En caso de no tener, preguntar el motivo.
  • Como afecta el prolapso a la vida diaria (limitaciones).
    
    
• Exploración física por compartimentos:
  • Compartimento anterior: vejiga y uretra.
  • Compartimento medio: útero, vagina, cervix. Ovarios, próstata y vesículas seminales.
  • Compartimento posterior: recto y canal anal.
    
    
• Test de esfuerzo (Valsalva): para identificar IUE asociado.
• Test de esfuerzo con el prolapso reducido: para identificar IUE oculta.
• Si IUU: realizar diario miccional 3 días previos a la revisión.
• Si presentara síntomas urinarios, realizar sedimento y urocultivo.
• Evaluar el tono de la musculatura vaginal: detectar defectos y asimetrías en los elevadores del ano.
• Escala de Oxford.

Tratamiento

Solo precisarán tratamiento aquellos prolapsos que den sintomatología, normalmente grados III y IV.

Prevención

• Iniciar educación del suelo pélvico en mujeres jóvenes; el momento ideal podría ser el inicio del programa de prevención de cáncer ginecológico (primera citología de cribado).
• Mejorar la atención al parto evitando la distensión excesiva del músculo elevador del ano. La duración excesiva del segundo estadio del parto se ha relacionado con mayor lesión neurológica.
• Los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de suelo pélvico es una estrategia adecuada. Han demostrado ser eficaces en el tratamiento de incontinencias de orina de esfuerzo leves y moderadas, y se ha visto que conduce a una reducción pequeña, pero probablemente importante, de los síntomas del prolapso.

Ejercicios de Kegel

1. Contraiga los músculos de la pelvis como si estuviese tratando de retener la orina.
2. Mantenga esta posición hasta la cuenta de diez y luego afloje lentamente.
3. Haga esto diez veces, cuatro veces al día.

Modificar estilo de vida

• Entrenar el suelo pélvico.
• Evite el estreñimiento y los pujos en el baño.
• Mantenga un peso equilibrado y ejercicio.
• No fume. Fumar puede causar tos crónica, la cual debilita los músculos de la pelvis.
• Contraer el suelo pélvico antes y durante los esfuerzos (toser, estornudar, cargar peso).
• Realizar ejercicios hipopresivos.
• Levantar pesos de forma adecuada:
  
  
  • NO flexionar la espalda completamente, la lumbar se puede dañar.
  • NO flexionar las rodillas completamente (sentadilla) porque, a la larga, las rodillas se resentirán y al subir aumentará la presión intraabdominal debilitando abdomen y suelo pélvico.
  • SI mantén la espalda extendida y flexiona ligeramente las piernas hasta llegar al peso. Al subir, exhala y contrae abdomen y suelo pélvico.

Las etapas de riesgo son: menopausia, postparto, porteo y postoperatorios.

Pesarios

Se trata de un dispositivo intravaginal que realizan la labor de sostén o de ocupación de espacio en el tratamiento del prolapso. No soluciona el problema, pero alivia los síntomas y retrasa la cirugía.

Estas son algunas de sus características:

• Recoloca y fija en su sitio los órganos que han descendido, liberando las presiones (disminuye la sensación de pesadez u ocupación vaginal) y facilitando la irrigación sanguínea y la oxigenación de los tejidos.
• Mejora/evita la IUE ya que, al elevar las paredes de la vagina corrigen el ángulo del cuello vesical.
• Disminuye la frecuencia y gravedad de los síntomas del prolapso.
• El éxito del pesario se produce en el 70% aproximadamente.
• Favorece el tratamiento conservador junto con el entrenamiento específico.
• Retrasa o incluso evita la cirugía: se resuelven aproximadamente el 80% de los síntomas de presencia de una prominencia o presión, el 50% de los síntomas urinarios (IU de esfuerzo y de urgencia y dificultad para la micción), el 40% de los síntomas intestinales (incontinencia anal de urgencia y síntomas obstructivos), y el 50% de las pacientes informan de aumento de frecuencia y satisfacción sexual.
• Ayuda al conocimiento y concienciación del suelo pélvico.

Indicaciones del pesario

• Prolapso sintomático en mujeres que no desean cirugía.
• Cirugía no recomendada por el riesgo o comorbilidades.
• Como solución temporal (en espera de cirugía)
• Como herramienta diagnóstica para la detección de IU oculta y predicción de resultados quirúrgicos en cuanto a resolución de síntomas asociados.
• Para la corrección de IUE asociada al prolapso (pesarios diseñados para ello).

Contraindicaciones

• EPI
• Falta de compromiso de la paciente en el control. La paciente tiene que comprometerse a realizar los controles periódicos.
• Sangrado de origen desconocido.
• Leucorreas inespecíficas.
• Ulceraciones y/o heridas que pueden favorecer la infección por VpH.
• Alergia a los materiales del pesario

Ventajas

• Inserción en la consulta.
• Mejoría inmediata de la sintomatología,
• Opción temporal en espera de la cirugía.
• Relación coste-beneficio favorable.

Desventajas

• Requieren plan de cuidados.
• Necesidad de formación de la paciente.
• Puede dificultar las relaciones sexuales.
• Riesgo de erosiones y úlceras vaginales.

Tipos de pesarios

• Pesario de anillo (el más frecuente en la consulta).
• Pesario de cubo: proporciona soporte uretral y corrige el órgano descendido.

Este tipo de pesarios hacen ventosa en cada cara por lo que son más frecuentes las escoriaciones y por lo tanto el recambio será más frecuente (3 meses).

• Pesaro uretral: para casos de incontinencia urinaria.
• De soporte. Los utilizados en nuestro medio.
• De relleno. Utilizados principalmente para soportar prolapsos graves, especialmente cuando la vagina cae después de una histerectomía y en pacientes que no pueden retener uno de anillo.

Tamaño correcto de pesario

No existen herramientas para determinar cuál es el tamaño correcto. En ocasiones hay que realizar varias pruebas hasta dar con el definitivo.

Para la elección de numeración se debe calcular el número adecuado mediante tacto vaginal (distancia sínfisis del pubis y sacro). Debe elegirse el tamaño más pequeño que tolere y que sea eficaz. Pueden producirse cambios en la numeración a medida que pasan los años por avance de la atrofia. Un pesario de tamaño correcto no interfiere a la hora de ir al baño, no produce IU y ni siquiera debe notarse al permanecer colocado. Con el tiempo, posible mejora de clínica por atrofia, podría plantearse la extracción del pesario.

Colocación del pesario

Debe introducirse en la vagina y con 1 dedo colocarlo detrás de sínfisis. Mientras lo sujetas con un dedo, pedir a la paciente que tosa. Después de colocarlo la mujer debe caminar y referir la sensación que nota.

Los controles y cambios se deben realizar cada 6 meses (pesario de anillo), y bastará con lavarlo con agua tibia y jabón suave, puesto que no hace falta hervirlo. En cada recambio se debe valorar el estado del pesario y en caso de ser necesario, deberá desecharse.

No existe un claro protocolo al respecto, por lo que se debe individualizar la situación de cada paciente (sus necesidades, sintomatología…).

Existe la posibilidad de que la mujer se entrene para la autoadministración del pesario, pero en ese caso debe acudir a revisiones anuales con su matrona para valorar vagina y fondos de saco, además de citología según programa.

Complicaciones (poco frecuentes)

Aunque no es una complicación, tener en cuenta que los prolapsos suelen ocurrir en un contexto de atrofia vaginal por lo que se aconseja asociar el pesario a un estrógeno local mientras dure su uso, puesto que se ha demostrado que son seguros y la absorción sistémica de la hormona es despreciable. Puede asociarse a una crema hidratante vulvovaginal (Palomacare, Hidrafem, Isdin, Cum Laude, Ainara, Ginegel, Donna Plus, etc.):

• Promestrieno (Colpotrofin)
• Estriol (Blissel): todos los días durante dos semanas y desoués, dos veces a la semana. Es el que presenta mejores resultados y en España se encuentra financiado desde el 01/02/2023.
• Estradiol (Vagifem, Vagirux)

Los estrógenos locales estarán contraindicados en casos de antecedentes de cáncer de mama, hepatopatía, porfiria, tumores estrógeno-dependientes, hemorragias vaginales no diagnosticadas, TE venoso activo o antecedentes de trombos.

El pesario deberá extraerse en caso de:

• Sangrado vaginal: ante sangrado abundante, de cavidad o si no localizamos el origen, quitar pesario y derivar a Suelo Pélvico.
• Erosiones/úlceras vaginales: retirar, explorar y crema cicatrizante (SILVERACTIVE Donna Plus con nitrato de plata): envase con 7 óvulos (unos 13 euros), 1 cada 24 horas/7 días.
• Herida superficial: poner junto con el pesario.
• Herida importante: un mes sin pesario, crema cicatrizante y valorar número menor. No se recomienda el uso de centella asiática (Blastoestimulina).
• Aumento del flujo vaginal: Leucorrea por vaginosis bacteriana o por flora habitual: tratar con Cloruro de Decualinio (Fluomicín) 1 óvulo vaginal/6 días.
• Mal olor: tratar con CLX Cum Laude (desinfectante e hidratante). 10 óvulos o crema hidratante. 1 o 2 óvulos/aplicación al día durante 5-10 días seguidos.
• Dificultad para mantener relaciones sexuales con penetración. Valorar la posibilidad de que la propia usuaria extraiga el pesario y lo vuelva a colocar (dificultad de adiestramiento). Valorar alternativas al coito.
• Extracción dificultosa: por introito pequeño, por adherencias, pesario tunelizado, atrapamiento del pesario por sinequias vaginales o bridas: derivación. No forzar la extracción.

Derivar siempre en caso de complicaciones graves. Suelen ser debidos a la falta de control y pesarios colocados durante períodos de tiempo muy prolongado. La aparición de cáncer vaginal asociado al uso de pesarios es cuestionada en la literatura. Donde esté la inflamación crónica y haya infección viral estará el origen de dichas neoplasias.

Motivos por los que se debe derivar a la consulta de Suelo Pélvico

POP sintomático que no mejora con pesario.

Incontinencia urinaria. Si IUU, derivar con diario miccional los 3 días antes de la consulta y urocultivo. IU incluso con pesario.

Sangrado que no podemos achacar el pesario (de cavidad o de origen desconocido)

La cirugía en ocasiones no es el tratamiento de elección, pues puede no corregir el prolapso y existen riesgos asociados, ya que muy cerca hay estructuras (uretra, recto y vasos) que podrían lesionarse.

Bibliografía

1. Revista Imagen Diagnóstica. Vol. 6. Núm. 1. páginas 11-17 (Enero – Junio 2015)
2. Defecografía mediante resonancia magnética: estudio anatómico y funcional del suelo pélvico.
3. Francisco José Crespo Villalba, Francisco Javier Olmos Alapont
4. Servicio de resonancia magnética de ERESA Grupo Médico, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España DOI: 10.1016/j.imadi.2015.02.001
5. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Prog Obstet Ginecol 2020;63(1):54-59