Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 234
Autor principal (primer firmante): Lizar Zabala Díaz
Fecha recepción: 20 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 17 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 234
Autores:
Lizar Zabala Díaz 1, Lorena Malagón López 1, Iban Plaza Izurieta 2, SopHie Gorostiaga Maurer 2
1 Facultativo Especialista de Área en Cardiología. Hospital Universitario de Navarra.
2 Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario de Navarra.
Introducción
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad en España según los datos de defunciones de 2020 del Instituto Nacional de Estadística.
Por ello, la prevención de dicha enfermedad se vuelve prioritaria, y en el caso de haber sufrido un síndrome coronario agudo, los programas de rehabilitación cardíaca han demostrado múltiples beneficios para ello. Por un lado beneficios pronósticos con disminución de mortalidad y reingresos por nuevos eventos coronarios y por otro lado en mejoría de la calidad de vida.
Los pilares fundamentales de un programa de rehabilitación cardíaca son: el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular, promover cambios en el estilo de vida hacia una vida cardiosaludable y el ejercicio físico individualizado.
El entrenamiento físico que se realiza durante el programa de rehabilitación cardíaca es multicompetente, que incluye entrenamiento aeróbico, fuerza, equilibrio y estiramientos. Al tratarse de pacientes con patología cardíaca el limitante principal será la frecuencia cardíaca.
Este capítulo se centra en la programación del entrenamiento aeróbico de un programa de rehabilitación cardíaca tras haber sufrido un síndrome coronario agudo. Desde las pruebas que se realizan para la programación de dicho entrenamiento, la forma de programar el entrenamiento según las pruebas iniciales y la progresión del entrenamiento durante el programa.
Programa de rehabilitación cardíaca
La rehabilitación cardíaca en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) es el conjunto de actividades que puede mejorar la calidad y la esperanza de vida a través de medidas que implementen la actividad física, mejoras en el estilo de vida y control de factores de riesgo, así como la adherencia al tratamiento farmacológico.
Un programa de rehabilitación cardíaca consta de 3 fases:
Fase I
Fase inicial del proceso que se realiza durante el ingreso por un síndrome coronario agudo. Se debe captar a todos los pacientes subsidiarios de un programa de Rehabilitación Cardiaca.
Los objetivos principales de esta fase son incidir en la movilización precoz y combinarla con educación en prevención y control de factores de riesgo cardiovascular.
Fase II
El objetivo en esta fase es adquirir y afianzar un hábito de vida cardiosaludable mediante el control de los factores de riesgo cardiovascular y la realización de ejercicio físico supervisado, así como optimizar el tratamiento médico en función de las particularidades de cada paciente.
Esta fase es la que se suele realizar en las Unidades de Rehabilitación Cardíaca. Según las características de los pacientes y su patología de base se programará el ejercicio físico de forma individualizada de acuerdo a los resultados de las pruebas que se realicen previamente.
Fase III
Se trata de la fase de mantenimiento y dura toda la vida. El paciente debe mantener los nuevos hábitos que ha adquirido para evitar la aparición de otro evento cardíaco. En esta fase es primordial la actuación de Atención Primaria para estimular al paciente en el mantenimiento del control de los FRCV, así como a continuar con la rutina de ejercicio físico.
El entrenamiento físico que se realiza durante el programa de rehabilitación cardíaca es multicomponente que incluye entrenamiento aeróbico, fuerza, equilibrio y estiramientos. La indicación fundamental del entrenamiento se hará en base a su limitante principal, la frecuencia cardiaca teniendo en cuenta que se trata de pacientes con cardiopatía.
Para poder programar el entrenamiento se necesitarán las siguientes pruebas
- Prueba de esfuerzo (PE) máxima
- Prueba de esfuerzo submáxima con medición de lactato
- Cálculo de la repetición máxima (RM)
- Pruebas de valoración de fuerza Hand Grip, 8 Foot Up and Go y Rikli and Jones de sentadilla y bíceps.
Programación del entrenamiento aeróbico
Este capítulo se centrará exclusivamente en la programación del entrenamiento aeróbico.
Pruebas a realizar previo a programar el entrenamiento aeróbico
Prueba de esfuerzo máxima
Para la programación del entrenamiento aeróbico en la rehabilitación cardíaca, es fundamental la realización de una prueba de esfuerzo máxima previa. La elección del tipo de prueba de esfuerzo variará dependiendo de la patología de base o características del paciente.
- Si el paciente presenta lesiones coronarias significativas no revascularizadas durante el ingreso, se optará por realizar una prueba de esfuerzo con imagen tales como el ECO-Estrés, Pruebas de Esfuerzo MIBI o Cardio-resonancia Estrés para descartar inducción de isquemia.
- En pacientes que no presenten lesiones coronarias significativas no revascularizadas que en la preestratificación sean considerados de bajo riesgo se realizará una ergometría simple. Se considerarán pacientes de bajo riesgo, aquellos que cumplan todas las siguientes características:
- Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) > 50%.
- No hipertensión pulmonar moderada-grave.
- Sin arritmias malignas.
- Ausencia de criterios de fragilidad.
- Ausencia de comorbilidad asociada (patología respiratoria o reumatológica significativa…)
- En pacientes que no presenten lesiones coronarias significativas no revascularizadas y que en la preestratificación sean considerados de moderado-alto riesgo se realizará una ergoespirometría. Se considerarán de moderado-alto riesgo aquellos que cumplan alguno de los siguientes criterios:
- FEVI <50%.
- Presencia de arritmias malignas.
- Datos de insuficiencia cardíaca.
- Hipertensión pulmonar modera-grave.
- Comorbilidad significativa asociada (patología respiratoria o reumatológica significativa…)
Test submáximo
Se trata de un test de valoración de Resistencia en parámetros submáximos. Mediante esta prueba se quieren obtener los umbrales lácticos de cara a programar el entrenamiento entre ambos umbrales.
I. Justificación:
- Prueba complementaria a la ergometría de esfuerzo
- Prueba de bajo riesgo ya que se utiliza la frecuencia cardiaca máxima establecida en la ergometría de esfuerzo y no se superará el 85% de la misma
- Más facilidad de programar el ejercicio que con los METS
- Mayor sensibilidad a los cambios producidos por el entrenamiento que con los METS
- No sujeto a variaciones por sujetos externos
- Entrenamiento similar a la vida real
II. Material necesario:
- Monitorización de ECG
- Cinta
- Analizador de lactato
- Tiras reactivas (unas 10 por sujeto)
- Algodón
- Lancetas
- Contenedor desechable
- Hoja de resistencia individualizada
- Hoja de percepción de esfuerzo
III. Protocolos Submáximos en tapiz:
Hay tres protocolos en función de los METs, para menos de 5METs, para personas entre 5 y 10 METs y para más de 10 METs.
La diferencia entre ambos es el incremento en la velocidad para cada estadio. En el protocolo para menos de 5 METs será de +0.4 km/h, en el de 5-10 METs +0.6km/h y en el de más de 10 METs +0.8km/h.
IV. Protocolos Submáximos en cicloergómetro:
Hay distintos protocolos en función de los vatios máximos teóricos de cada paciente. Para el cálculo de los vatios máximos de cada paciente se aplica una fórmula que relaciona la capacidad funcional medida en METs con el peso del paciente. Según los vatios máximos teóricos se le asignará un incremento de vatios individualizado.
Formula:
- METs * 3.5 ml/min = VO2 máx. Tapiz
- VO2 máx. Tapiz * 0.9 = VO2 Max Bici
- (((VO2 máx. Bici -7) * Peso en Kg)) /1.8) * 0.164 = Vatios máximos teóricos
Protocolos:
- +5W, +10W, +15W, +20W, +25W y +30W.
- Decisión de protocolo en función de Vatios máximos teóricos:
- Ver: Anexos – Programación del entrenamiento aeróbico en rehabilitación cardíaca tras un síndrome coronario agudo en el Hospital Universitario de Navarra, al final del artículo
V. Hoja de registro:
La hoja de registro de datos del test de resistencia ha tenido que ser preparada e impresa una vez que se tengan los datos de peso, talla, fecha de nacimiento, y de FC máx. y METs de ergoespirometría.
Atención: en la parte de debajo de comentarios e incidencias, habrá que poner también las razones de haber parado el test de esfuerzo y también si el ritmo era regular o había alteraciones del ritmo (ejemplo: fibrilación auricular).
Tapiz 5 METs
Tapiz 5-10 METs
Tapiz > 10 METs
Ver: Anexos – Programación del entrenamiento aeróbico en rehabilitación cardíaca tras un síndrome coronario agudo en el Hospital Universitario de Navarra, al final del artículo
Protocolos de cicloergometro: +5W, +10W, +15W, +20W, +25W y +30W. (En el ejemplo se muestra solo el protocolo de +10W) Ver: Anexos – Programación del entrenamiento aeróbico en rehabilitación cardíaca tras un síndrome coronario agudo en el Hospital Universitario de Navarra, al final del artículo
IV. Realización
- Antes de comenzar el test:
- Escribir en hoja de datos: fecha y número de analizador de lactato.
- Verificar que se han metido los valores de FC máx. Hospital Universitarios de Navarra (HUN).
- Verificar que el material está preparado.
- Tiene que haber un médico rehabilitador/fisioterapeuta por paciente y una hoja de registro y de percepción de esfuerzo por paciente.
- Breve explicación de lo que se va a hacer:
- Prueba incremental.
- Series de 2 minutos (con 30 seg. de descanso en caso de submáxima en tapiz).
- Al final de cada estadio: FC, gota de sangre, percepción de esfuerzo (pecho, piernas). En caso de submáxima en tapiz preguntar si la velocidad a la que han hecho el último estadio es la velocidad de marcha habitual.
- Prueba submáxima (no agotamiento).
- Si tienen algún síntoma: mareo, sensación de dolor u opresión en el pecho o en clínica que le recuerde al SCA, visión borrosa, etc., deberá avisar para finalizar la prueba.
- Monitorización mediante pulsómetro y ECG de 1 derivación (en ocasiones con 12 derivaciones).
- Anotar FC cuando quedan 5 segundos para terminar cada estadio.
- Toma de gota de sangre y percepción de esfuerzo (RPE):
- Tapiz: Tomar gota en cuanto pare la cinta para análisis de lactato y preguntar RPE de pecho y piernas. Importante: el paciente debe mostrar con el dedo la percepción de esfuerzo para no interferir en los otros.
- cicloergómetro: Tomar gota próxima a finalizar cada estadio y preguntar RPE tras la toma de la muestra. Importante: el paciente debe mostrar con el dedo la percepción de esfuerzo para no interferir en los otros.
- Definición de primer umbral láctico “Lactate Threshold (LT1)”: Concentración de lactato más baja a partir de la cual sube ≥0,1 mmol/l y continua el aumento ≥ 0,2 mmol/l en el estadio posterior. El aumento ha de ser exponencial en los siguientes estadios.
- Definición de segundo umbral láctico LT2: determinado de forma estandarizada sin superar el 85% de la FC máx. en la PE o según formula de Karvonen.
- Tapiz: concentración de LT1 + 1 mmol
- cicloergómetro: concentración de LT1 + 1,5 mmol
- Observaciones en el tapiz:
- Hasta la velocidad de 6,1 km/h, inclusive, hay que intentar que todos lo hagan andando.
- A partir de 6,7 km/h el sujeto puede andar, correr o las dos en un mismo estadio. Si en un estadio ha corrido y andado, en los siguientes estadios tiene que correr obligatoriamente.
Criterios para detener la prueba
Absolutos:
- Dolor en el pecho o similar a clínica de SCA, sensación de mareo o de desvanecimiento o de palpitaciones, excesiva dificultad para respirar o agotamiento del sujeto.
- FC ≥ que la FC máx alcanzada en la prueba máxima inicial
Relativos: - Concentración de lactato ≥ + 1.5mmol/l de la concentración que tenía a la velocidad de LT1.
- Concentración de lactato ≥4mmol/l
- Percepción del esfuerzo ≥4.
V. Al terminar el ejercicio:
Toma de constantes al minuto: FC, gota de sangre, percepción de esfuerzo y TA.
Programación del entrenamiento aeróbico según la prueba de esfuerzo máxima inicial
Como se ha mencionado previamente, en función de las características de la patología de cada paciente la PE máxima puede ser una ergometría simple, ergoespirometría o una prueba de imagen (ECO-Estrés, Pruebas de Esfuerzo MIBI o Cardio-resonancia Estrés). A continuación, se explica la programación del entrenamiento aeróbico en función de la prueba de esfuerzo máxima que se haya realizado previamente.
- Ergometría convencional:
- Tapiz: para la programación de entrenamiento en tapiz se tiene en cuenta la frecuencia cardiaca máxima obtenida en la PE. Se entrenará entre el 70 y el 85% de la FC Max obtenida. En casos en los que el margen de frecuencias de entrenamiento es limitado se entrenará hasta la FC máxima que permite la fórmula de Karvonen.
- cicloergómetro: se programa mediante los umbrales lácticos obtenidos en una prueba submáxima con medición de ácido láctico. Se decide la prueba submáxima según los METs y el peso del paciente. Con esta relación obtenemos los vatios máximos teóricos de cada paciente, y según estos se le asignará un incremento de vatios individualizado.
- Tapiz: para la programación de entrenamiento en tapiz se tiene en cuenta la frecuencia cardiaca máxima obtenida en la PE. Se entrenará entre el 70 y el 85% de la FC Max obtenida. En casos en los que el margen de frecuencias de entrenamiento es limitado se entrenará hasta la FC máxima que permite la fórmula de Karvonen.
- Ergoespirometría
- Tapiz: se entrenará entre los umbrales ventilatorios VT1 y VT2 que se han obtenido en la ergoespirometría.
- cicloergómetro: se programa mediante los umbrales lácticos obtenidos en una prueba submáxima con medición de ácido láctico.
Se decide la prueba submáxima según los METs y el peso del paciente. Con esta relación obtenemos los vatios máximos teóricos de cada paciente, y según estos se le asignará un incremento de vatios individualizado.
- ECO-Estrés, Pruebas de Esfuerzo MIBI o Cardio-resonancia Estrés:
- Observaciones:
- En ECO-Estrés y Pruebas de Esfuerzo MIBI, en los pacientes tratados con beta bloqueantes, se les retira dicha medicación tres días antes de la realización de la prueba con el objetivo de obtener la máxima frecuencia cardiaca posible. Tras la prueba se re-introduce la medicación habitual y se realizan las pruebas submáximas con medición de lactato para programar el tapiz y el cicloergometro.
- En ECO-Estrés: como en esta prueba no obtenemos METs que puedan orientar la prueba submáxima se utiliza una fórmula que calcula los METs teóricos en función de la edad, estatura, sexo y nivel de actividad.
- En Cardio-resonancia Estrés no se retira la medicación habitual, pero se realiza la submáxima en bici y en tapiz por no obtener de esta forma una FC máxima en la prueba.
- Tapiz: Cono se ha mencionado previamente, hay tres protocolos en función de los METs realizados, para menos de 5METs, para personas que han realizado entre 5 y 10 METs y para los de más de 10 METs.
- cicloergómetro: se programa mediante los umbrales lácticos obtenidos en una prueba submáxima con medición de ácido láctico. Se decide la prueba submáxima según los METs y el peso del paciente. Con esta relación obtenemos los vatios máximos teóricos de cada paciente, y según estos se le asignará un incremento de vatios individualizado.
- Tapiz: Cono se ha mencionado previamente, hay tres protocolos en función de los METs realizados, para menos de 5METs, para personas que han realizado entre 5 y 10 METs y para los de más de 10 METs.
- En ECO-Estrés y Pruebas de Esfuerzo MIBI, en los pacientes tratados con beta bloqueantes, se les retira dicha medicación tres días antes de la realización de la prueba con el objetivo de obtener la máxima frecuencia cardiaca posible. Tras la prueba se re-introduce la medicación habitual y se realizan las pruebas submáximas con medición de lactato para programar el tapiz y el cicloergometro.
- Observaciones:
Programación de las sesiones de entrenamiento aeróbico
Frecuencias de entrenamiento
Con todas las pruebas de esfuerzo realizadas se determina la FC máxima y la FC mínima de entrenamiento. Generalmente se intentará entrenar entre el primer y segundo umbral, los cuales han sido obtenidos mediante ergoespirometría (los umbrales ventilatorios) o mediante la prueba submáxima con medición de lactato (los umbrales lácticos).
A partir del primer umbral es cuando el entrenamiento comenzará a ser beneficioso y efectivo. Con las frecuencias cardíacas que presenten en dichos umbrales determinaremos 4 fases de entrenamiento con la FC correspondiente a cada una de las fases. Esas frecuencias cardíacas de cada fase se obtendrán dividiendo la diferencia de latidos entre el segundo y primer umbral entre 4.
Progresión de entrenamiento
Por norma general los pacientes realizan un entrenamiento progresivo de una duración de 40 minutos que se irá aumentando en intensidad según progresen en el número de sesiones hasta un total de 20 sesiones. La fase cuatro no se alcanzará hasta la sesión número 9, e irán aumentando el tiempo en las fases más altas de forma progresiva. Aquí se muestra de forma esquemática la evolución del entrenamiento.
Ver: Anexos – Programación del entrenamiento aeróbico en rehabilitación cardíaca tras un síndrome coronario agudo en el Hospital Universitario de Navarra, al final del artículo
Entrenamientos especiales
- Interválico de alta intensidad: entrenamiento interválico de duración variable tanto en fase alta como en la de recuperación en función de la tolerancia y características de cada paciente.
- Interválico de baja intensidad: entrenamiento dedicado a pacientes con baja capacidad funcional que no son capaces de aguantar un entrenamiento continuo. Se entrena por encima del primer umbral ventilatorio o láctico con intervalos de reposo activo. La duración de los intervalos es variable tanto en fase alta como en la de recuperación en función de la tolerancia.
Conclusión
El programa de rehabilitación cardíaca tras un síndrome coronario agudo ofrece beneficios pronósticos con disminución de la mortalidad y de reingresos por nuevos eventos coronarios, así como mejoría de la calidad de vida entre otros muchos beneficios tal y como han demostrado numerosos estudios.
El entrenamiento físico es uno de los pilares de un programa de rehabilitación cardíaca, que habitualmente se trata de un entrenamiento multicompetente que incluye ejercicio aeróbico, fuerza, equilibrio y estiramientos. Para programar en entrenamiento aeróbico, en nuestro centro se precisan de 2 pruebas previas, una prueba de esfuerzo máxima y una prueba submáxima para objetivar los umbrales lácticos.
Existen diferentes maneras de programar el entrenamiento aeróbico, pero en nuestro centro optamos habitualmente por programar el entrenamiento según la frecuencia cardíaca de los umbrales ventilatorios de la ergoespirometría o los umbrales lácticos de la prueba submáxima.
Una vez que se establecen las frecuencias de entrenamiento, se programa generalmente entrenamiento aeróbico continuo tanto en cicloergómetro como en cinta, aunque según las características de los pacientes pueden beneficiarse de entrenamientos interválicos.
GLOSARIO
ECG: Electrocardiograma
FC: Frecuencia cardíaca
FEVI: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular
HUN: Hospital Universitarios de Navarra
LT1: Primer umbral láctico
LT2: Segundo umbral láctico
PE: Prueba de esfuerzo
RM: Repetición máxima
RPE: Percepción de esfuerzo
SCA: Síndrome coronario agudo
VT1: Primer umbral ventilatorio
VT2: Segundo umbral ventilatorio
Anexos – Programación del entrenamiento aeróbico en rehabilitación cardíaca tras un síndrome coronario agudo en el Hospital Universitario de Navarra.pdf
Bibliografía
- R.J. Achttien, J.B. Staal, A.H.H. Merry et al. 2011. KNGF Guideline Cardiac Rehabilitation. Royal Dutch Society fir Phisical Therapy.
- American College of Sports Medicine. ACSM´s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. PhiladelpHia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
- López Chicharro, J. Vicente Campos, D. 2021. Umbral láctico. Bases fisiopatológicas y aplicación al entrenamiento aeróbico. Médica Panamericana.
- Antonio Pelliccia, Sanjay Sharma, SabihaGati, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. European Heart Journal. 2021; 42: 17-96.
- Ronald K. Binder, Manfred Wonisch, Ugo Corra et al. Methodological approach to the first and second lactate threshold in incremental cardiopulmonary exercise testing. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2008. 15:726–734.
- Alessandro Mezzani, Larry F. Hamm, Andrew M. Jones et al. Aerobic Exercise intensity Assesment and Prescription in Cardiac Rehabilitation. A joint position statement of the european association for cardiovascular prevention and rehabilitation, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. 2012;32:327-350.
- Oliver Faude, Wilfried Kindermann, Tim Meyer. Lactate Threshold concepts. How valid are theyfl Sports Med 2009; 39 (6): 469-490.
- Gerald F. Fletcher, Philip A. Ades, Paul Kligfield et al. Exercise standards for testing and training. A scientific Statements From the AmericanHeart Association. Circulation. 2013; 128: 873-934.
- Matthew Hollings, Yorgi Mavros, Jonathan Freeston, María Fiatarone Singh. The effects of progressive resistance training on aerobic fitness and strength in adults with coronary heart disease: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Preventive Cardiology. 2017; 0(00): 1-18.
- Paul D. Xanthos, Brett A. Gordon, Michael I.C Kingsley. Implementing resistance training in the rehabilitation of coronary heart disease: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Cardiology. 230 (2017) 493–508