Icono del sitio Ocronos – Editorial Científico-Técnica

Proctalgia fugax, a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 11–Noviembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº11: 198

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González

Fecha recepción: 16 de noviembre, 2021

Fecha aceptación: 20 de noviembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(11): 198

Autora principal (Primera firmante): Irene Pérez González.

Categoría profesional: Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

Resumen

La proctalgia fugax es un trastorno funcional anorrectal recogido dentro de la Clasificación de Roma IV de los trastornos gastrointestinales funcionales. Consiste en episodios recurrentes de dolor agudo e intenso localizados en el ano o en la parte inferior del recto, de predominio nocturno, características espasmódicas, y de entre segundos y 30 minutos de duración, con ausencia de dolor anorrectal durante los periodos intercrisis. El dolor despierta al paciente durante el sueño profundo y la intensidad es progresiva. Se relaciona con desencadenantes como stress, relaciones sexuales, menstruación, estreñimiento, defecación, largos viajes en automóvil, aunque en ocasiones aparece sin ninguna causa que lo justifique.

Se desconoce su fisiopatología, por lo que el tratamiento es complicado y no siempre efectivo. Se deben realizar las pruebas diagnósticas necesarias para determinar la benignidad del cuadro. El diagnóstico requiere la exclusión de patología anorrectal y pélvica tal como enfermedad inflamatoria intestinal, fisura anal, trombosis hemorroidal, coccigodinia, y alteraciones estructurales del suelo pélvico.

La mayor parte de los tratamientos son antiespasmódicos y buscan la relajación del esfínter anal mediante nitroglicerina tópica, clonidina oral, salbutamol inhalado, bloqueos nerviosos mediante infiltración de toxina A botulínica, y diltiazem oral, así como baños de asiento y masaje rectal.

Palabras clave: Dolor anal, espasmo anal, manometría anorrectal, esfínter anal.

Introducción

Se presenta el caso clínico de una paciente mujer de 36 años nulípara que consulta por dolor anal episódico de tipo espasmódico que presenta desde hace 2 años. El dolor es de predominio nocturno, llegando a despertarla durante el sueño, e incluso llevándola a sincoparse. El dolor no guarda relación con la menstruación, las épocas del año, ni cambios

en el ritmo intestinal. Durante los últimos dos años los episodios se han sucedido con cada vez mayor frecuencia, presentando durante el último año 1 ó 2 episodios al mes. En las raras ocasiones en las que el dolor ha aparecido durante el día, ha sido de menor intensidad e impide a la paciente caminar hasta que cede, en habitualmente menos de 30 minutos, sin necesidad de medicación oral. No ha presentado cambios en su ritmo deposicional ni cambios en la consistencia, la coloración ni el grosor de las heces, así como pérdida de peso.

Métodos

La paciente consulta a su médico de atención primaria, quien en un primer momento solicita una analítica completa, con hemograma y bioquímica normales, determinación de antígenos de Helicobacter Pylori en heces que resulta negativa, así como determinación de sangre oculta en heces, con resultado negativo también. A la exploración física, se objetiva ausencia de hemorroides externas y de fisura anal, y el tacto rectal no resulta doloroso.

Ante la ausencia de hallazgos significativos se deriva a la paciente a consulta externa de Digestivo, donde se solicitan las siguientes pruebas diagnósticas: colonoscopia, TAC de abdomen y pelvis con contraste, y manometría anorrectal.

Resultados

Se realiza colonoscopia diagnóstica, avanzando hasta ciego e incluso visualizando los últimos centímetros de íleon terminal, sin evidenciar alteraciones mucosas a ningún nivel. Únicamente se objetivan mínimas hemorroides internas.

El TAC abdómino-pélvico con contraste no muestra ningún hallazgo patológico. No evidencia alteraciones viscerales, ni adenopatías mesentéricas, retroperitoneales, pélvicas ni inguinales aumentadas de tamaño. No se observan alteraciones en la morfología, tamaño ni densidad de los vientres musculares de la pared abdominal. Se aprecian pequeños quistes en ambos ovarios, aumento del tamaño del útero y una pequeña cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas, todos ellos hallazgos fisiológicos acordes a la edad de la paciente.

Se realiza por último la manometría anorrectal donde se determina la presión del esfínter anal en reposo, durante la contracción voluntaria, y realizando una maniobra de empuje similar a la de un intento de defecación (realizando maniobra de Valsalva y prensa abdominal). Las presiones en todas estas situaciones se hallan dentro de los parámetros normales.

Discusión

La proctalgia fugax es un trastorno anorrectal funcional que cursa con episodios de dolor rectal severo y autolimitado. Afecta a aproximadamente el 14% de la población general, pero sólo un 15-20% de pacientes consultan a su médico por sus síntomas. Predomina en mujeres de entre 30 y 60 años.

Se trata de ataques recurrentes de dolor anorrectal severo de causa benigna, sin hallazgos patológicos en las pruebas radiológicas y endoscópicas, intermitente, de predominio nocturno, y de gran intensidad, llegando a la aparición de cortejo vegetativo e incluso síncope. La localización es interna y vaga, en la zona anorrectal, y aunque no suele irradiarse, puede hacerlo hacia la región genital. Una vez alcanzado el clímax de dolor, este cede en un corto periodo de tiempo. La crisis puede durar entre pocos segundos y 20 ó 30 minutos, y puede aparecer de forma ocasional (habitualmente menos de 5 episodios al año) hasta hacerlo varias veces por semana.

Se desconoce la etiología, aunque se cree que puede estar relacionada con la hipertrofia del esfínter anal interno y con el espasmo de los músculos elevadores del ano, hechos demostrados con la manometría anorrectal, ya que la presión de resistencia del canal anal suele ser superior en estos pacientes durante los episodios de dolor. Sin embargo, las presiones anorrectales son normales cuando se encuentran asintomáticos. La compresión del nervio pudendo también se ha relacionado en su patogénesis. También pueden jugar un papel importante los factores psicológicos, tales como ansiedad, somatización e hipocondriasis, todos ellos frecuentes el síndrome de intestino irritable, también relacionado con la proctalgia fugax.

Se debe sospechar el diagnóstico mediante la clínica, y posteriormente confirmarlo mediante el tacto rectal, la inspección de la zona perineal (descartando fisuras, úlceras, hemorroides externas, o prolapso de hemorroides internas), palpación del coccis (descartar coccigodinia), exploración pélvica (descartar enfermedad pélvica inflamatoria), estudios de laboratorio (hemograma, marcadores inflamatorios incluyendo PCR, que no se encontrarán elevados en el caso de proctalgia fugax), colonoscopia (descartar colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer rectal) y pruebas de imagen como TAC y RMN abdómino-pélvicas y ecografía endoanal.

El diagnóstico diferencial se realiza con otros dos cuadros de dolor anorrectal funcional, la coccigodinia y el síndrome del elevador del ano. La coccigodinia predomina en mujeres de cualquier edad, y consiste en un dolor continuo y urente, con exacerbaciones y tenesmo, en coxis y periné, que se reproduce al tocar el coxis. El síndrome del elevador del ano predomina en mujeres adultas y cursa con un dolor continuo y bien localizado de horas de duración, con sensación de cuerpo extraño en el recto.

El tratamiento es complicado dado el desconocimiento de la fisiopatología, y sobre todo por lo impredecible del cuadro. En la mayoría de los casos los episodios son de breve duración e infrecuentes, y no precisan tratamiento específico. Es importante tranquilizar al paciente e insistir en la benignidad del cuadro y en la imposibilidad de prevenirlo. Son importantes las medidas higiénicas para mejorar los hábitos defecatorios, evitando pujar innecesariamente. Una vez que se presenta el episodio, son útiles los baños de asiento con agua caliente, realizar presión sobre el periné y la manipulación endoanal.

Por último, las medidas farmacológicas antiespasmódicas van encaminadas a relajar la musculatura lisa del esfínter anal para acortar la duración del episodio de dolor, con la utilización de clonidina oral, diltiazem oral o tópico en forma de gel al 2%, salbutamol inhalado, nitroglicerina tópica en pomada al 0,2%, y la inyección intraesfinteriana de toxina A botulínica. También se han utilizado antidepresivos, ansiolíticos y sesiones de psicoterapia en los casos relacionados con trastornos psicológicos. Todas estas medidas se pueden llevar a cabo siempre después de haber descartado la malignidad del cuadro mediante la anamnesis, la exploración física y las pruebas diagnósticas pertinentes.

Conclusiones

A la vista de la ausencia de

hallazgos patológicos aportados por las pruebas diagnósticas realizadas, y de la clínica presentada por la paciente, es diagnosticada de proctalgia fugax, y se pauta tratamiento con pomada de nitroglicerina a demanda, con mejoría sintomática y disminución en la frecuencia de episodios de dolor.

El dolor anal y perineal se ha descrito asociado a patologías que pueden ser fácilmente reconocidas como hemorroides, fístulas, fisuras y carcinomas. Pero también aparece en ausencia de patología orgánica, en relación a un trastorno funcional, como en el caso de la proctalgia fugax.

Su etiología es desconocida y benigna. En ocasiones se asocia a hipertrofia del esfínter anal interno y a veces a síndrome de intestino irritable. Consiste en episodios de dolor anorrectal profundo, sordo y recurrente.

El diagnóstico es clínico y se apoya en la ausencia de patología orgánica en las pruebas diagnósticas radiológicas (TAC, RMN, ecografía endoanal), endoscópicas y funcionales.

Bibliografía

  1. Santhini Jeyarajah BMBS, Sanjay Purkayastha MD. Proctalgia fugax. CMAJ. 2013;185(5):417-418.
  2. Márquez García JJ, Márquez Suárez I. Proctalgia Fugaz. Revisión de la literatura. Rev Mex Colopro. 2005;11(3):127-130.
  3. Gracia Solanas JA, Ramírez Rodríguez JM, Elía Guedea M, et. al. Sequential, Treatment for proctalgia fugaz. Mid-term follow-up. Rev Esp Enferm Dig. 2005;97(7):491-496.
  4. Amy Barto MD, Kristen M Robson MD. Proctalgia fugax [Internet]. UpToDate; 2020 [Consultado 11 Nov 2021]. Disponible en: http://www.uptodate.com.
Salir de la versión móvil