Proceso de cuidados de Enfermería a pacientes con ventilación mecánica no invasiva

Autora: Almudena Lara García (Enfermera)

Resumen

La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) es un mecanismo para dar soporte ventilatorio al paciente que no precisa entrar artificialmente en la vía aérea. Entre sus ventajas de uso podemos destacar que los riesgos y complicaciones son mínimos, que con su uso se disminuye la estancia hospitalaria, que mejora el confort del paciente, que reduce la necesidad de sedación y que permite su aplicación de forma intermitente. Para que la VMNI sea exitosa es necesario que el personal de Enfermería esté capacitado y entrenado para su uso, puesto que trae consigo una importante carga laboral sobre todo en las primeras horas de instalación al paciente.

Palabras clave: Ventilación mecánica no invasiva, Insuficiencia respiratoria, Soporte Ventilatorio, Cuidados de Enfermería.

Introducción

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una técnica que comienza a utilizarse en la década de los 70 para dar soporte respiratorio a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), aportando importantes ventajas para el paciente.

En los últimos años, el uso de esta técnica se ha visto incrementada sobre todo en unidades de cuidados intensivos.

La VMNI es un soporte ventilatorio que no invade la vía aérea para aumentar la ventilación alveolar, no requiere de una vía artificial y logra mantener presiones positivas. El hecho de no ser invasiva conlleva que el paciente ha de estar consciente y colaborar con la técnica ventilatoria, evitando así la sedación y el riesgo de infección relacionado con los dispositivos supra e infra glóticos.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), logra la presión positiva en el paciente a través de un flujo generado por un respirador cuando se le coloca una interfaz a la superficie facial.

Su utilización se basa en que el cierre progresivo de los alveolos ocurre al final de la espiración y al aplicar una presión positiva mantenida en este momento hace que se disminuya el colapso alveolar, facilitando así la apertura parcial de los alveolos colapsados y mejorando el intercambio gaseoso relajando la musculatura respiratoria.

Muchas son las ventajas y pocas y leves las complicaciones que pueden derivarse de esta técnica, por lo que la VMNI gana peso en la asistencia respiratoria en los hospitales.

La elección de la máscara ideal es esencial para que la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) sea exitosa, puesto que hay que

tener en cuenta una serie de factores como: que sea confortable y no traumática con el mínimo de fugas, que sea bien tolerada por el paciente, que se adapte a diferentes morfología, que tenga un reducido espacio muerto, que tenga baja residencia al flujo de aire, que permita correctamente la eliminación del CO₂, que su instalación sea simple y estable, que sea fácil de retirar en caso de emergencia, que posea una adecuada función en relación al tiempo de uso y que sea sencilla en cuanto a su higiene y mantenimiento.

La observación de Enfermería es fundamental para el éxito de esta técnica. En las primeras horas tras emplear esta técnica al paciente, supone un aumento de carga de trabajo para el personal enfermero, requiriendo que el profesional esté familiarizado con el proceso.

Objetivos

• Estandarizar las pautas de actuación de Enfermería para ofrecer una buena calidad asistencial a los pacientes con ventilación mecánica no invasiva.
• Adquirir los conocimientos necesarios respecto a la aplicación de ventilación mecánica, capacitando al profesional de Enfermería para la planificación, organización y desarrollo de los cuidados en pacientes sometidos a esta terapia.

Metodología

Búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como: Cochrane, Scielo, Dialnet, Medline y PubMed sobre artículos científicos relacionados con la temática a tratar. Se han encontrado numerosos artículos en inglés, portugués y español. Finalmente se han seleccionado los artículos que más se ajustaban a la información y descriptores establecidos. Se han empleado palabras clave como: ventilación mecánica no invasiva, cuidados de Enfermería, asistencia, oxigenación, ventilación.

Análisis y Discusión

La VMNI se emplea para un amplio abanico de indicaciones, entre las que destacan la IRA y reagudización del EPOC.

Entre sus indicaciones se encuentran:

• Insuficiencia respiratoria hipercápnica de origen pulmonar o extrapulmonar
• EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
• SAOS (síndrome apnea obstructiva del sueño)
• Enfermedad neuromuscular
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica
• SDRA (síndrome distrés respiratorio agudo)
• Neumonía grave
• Edema agudo de pulmón
• En fracaso postextubación
• Método de weaning (destete)
• Gastroscopias

Entre las ventajas de su uso se encuentran:

• Intercambio de gases: oxigenación-ventilación
• Control de síntomas: disnea, alteraciones del sueño
• Musculatura respiratoria: mejora la fatiga y favorece el reposo de los músculos respiratorios
• Mejora la calidad de vida.
• Se puede aplicar de forma intermitente
• Fácil de retirar y reinstaurar en caso de que se necesite
• Permite al paciente toser, hablar, expectorar o vomitar
• Evita el dolor o la molestia producida por tubo orotraqueal, así como la ansiedad
• Reduce la necesidad de sedación profunda
• Evita la colocación obligatoria de sondas nasogástricas
• Evita complicaciones del tubo endotraqueal: traumas, intubaciones selectivas y daños en hipofaringe, laringe y tráquea
• Reduce el tiempo de estancia hospitalaria
• Evita infecciones nosocomiales y complicaciones postextubación: disfonía, estridor, estenosis traqueales, etc
• Reduce la atrofia de la musculatura respiratoria inducida por la ventilación mecánica
• Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal

Entre sus inconvenientes se encuentran:

• Necesita un mayor tiempo invertido por el personal de Enfermería en las primeras horas de la instauración de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
• Puede provocar distensión gástrica, irritación conjuntival, sequedad de mucosas, lesiones de piel sobre todo en nariz, llegando incluso a producir úlceras
• Intolerancia a la mascarilla
• Fugas de aire por mal sellado de la mascarilla
• Dificultad para humidificar el sistema
• Dificultad para aspirar secreciones si fuese necesario
• Se necesita un grado mínimo de colaboración por parte del paciente

Entre sus contraindicaciones se encuentran:

• Intolerancia a la mascarilla
• Nivel disminuido de conciencia
• Traumatismo facial
• Patrón respiratorio inestable
• Neumotórax
• Cardiopatía isquémica aguda
• Hipertensión intracraneal
• Hemorragia digestiva alta, hipotensión, arritmias ventriculares, etc.

Los cuidados de Enfermería tienen como finalidad prevenir, disminuir, o resolver dentro de lo posible las complicaciones e incidencias durante la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Antes de comenzar la técnica la enfermera tiene que:

• Informar al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar, tranquilizarlo y darle confianza.
• Preparar el material y hacer el chequeo del ventilador.
• Seleccionar el tipo de interfase (mascara) más acorde para el enfermo, puesto que una elección adecuada implica un mayor confort y una mejor tolerancia para el paciente. Las interfaces pueden ser: nasal, buconasal, facial o cascos tipo “Helmet”
• Será el médico quien ajuste los parámetros ventilatorios dependiendo de la situación del paciente.
• Colocar al paciente incorporado por encima de 45º, facilitando así el trabajo respiratorio, disminuyendo el riesgo de aspiración y consiguiendo mayor volumen corriente.
• Se ha de proteger el arco de la nariz con un apósito hidrocoloide para prevenir la aparición de úlceras por presión debido a las presiones de la interfase (mascarilla).
• Hidratar las mucosas y colocar vaselina para mitigar la sequedad en labios, nariz y mucosa nasal, sobretodo, si se utiliza la mascarilla facial.

Una vez que se ha llevado a cabo la preparación previa tanto del paciente como del material necesario, se procederá a la colocación de la interfase y para ello se deberá:

• Colocar la interfase entre dos personas, posicionándose una a cada lado del paciente.

Primero se ha de colocar el arnés por la parte posterior de la cabeza y, con el respirador en funcionamiento, se posiciona la mascarilla en el lugar correspondiente, según sea nasal o facial. Luego se ajustan las correas del arnés a la cabeza del paciente hasta que la mascarilla quede bien ajustada, consiguiendo la mínima fuga posible.

• Colocar con suavidad la interfase sobre la cara hasta que el paciente se sienta cómodo y sincronizado con el ventilador. Es conveniente que en pacientes muy angustiados dejemos que ellos mismo se apliquen la interfase, hasta que pierdan el temor.
• Se ha de preguntar con frecuencia al paciente por sus necesidades (posición de la interfase, presencia de dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar), o posibles complicaciones (aumento de disnea, distensión abdominal, náuseas, vómitos)

Las actuaciones de Enfermería durante la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) serán las siguientes:

• Monitorización de constantes vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de O₂, ECG, etc.
• Control de signos y síntomas de dificultad respiratoria (cianosis distal, disminución de nivel de conciencia, valores anormales de constantes vitales). Sobre todo hay que tener especial atención en los momentos de conexión y desconexión del sistema de ventilación, bien sean voluntarios (alimentación, hidratación, eliminación de secreciones, etc.) o involuntarios.
• Valorar signos de distensión abdominal y avisar al médico en caso de que dicha distensión dificulte el trabajo respiratorio
• Valorar la intolerancia a la técnica y avisar al médico si se produce.
• Controlar y comunicar los cambios del estado mental del enfermo: inquietud, confusión, agitación, etc.
• Anotar si se producen cambios en los parámetros del ventilador, indicando la hora para valorar la influencia en la evolución del paciente.
• Desconectar temporalmente la mascarilla para aportar alimentación e hidratación, siempre que la situación del paciente lo permita. La interrupción debe ser lo más breve posible, volviendo a colocar la mascarilla cuando se termine la actividad.
• Se debe agrupar los cuidados para evitar desconexiones innecesarias.
• Enseñar y facilitar la eliminación de secreciones. La hermeticidad de las mascarillas faciales, junto con elevados flujos de O2, favorecen la acumulación de secreciones, por lo que se hace necesario insistir en su movilización y expulsión mediante fisioterapia

respiratoria, aspiración de secreciones o facilitando su eliminación activa por parte del paciente.

• Evitar las úlceras por presión, vigilando las zonas de mayor fricción y presión por el arnés

o por la mascarilla. Controlar el estado de los apósitos de protección y reemplazarlos si fuese necesario.

• Vigilar y controlar las alarmas que aparezcan en el ventilador corrigiendo su causa.

Las actuaciones de Enfermería después de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) irán encaminadas a:

• Colocar al paciente en una posición cómoda
• Eliminar secreciones si las hubiese
• Hidratar las mucosas y administrar oxigenoterapia si estuviese prescrito.
• Recoger el material empleado y proceder a su limpieza y mantenimiento.

Enfermería debe conocer que las complicaciones potenciales que pueden derivarse por el empleo de esta técnica son:

• Lesiones dérmicas faciales y necrosis en el puente nasal
• Distensión gástrica
• Acúmulo de secreciones
• Vómito y aspiración
• Golpe de tos
• Obstrucción espiratoria
• Conjuntivitis
• Intolerancia a la interfase
• Atelectasias y neumonía
• Sequedad de la mucosa buconasal
• Fugas

La Enfermería es el pilar fundamental para una buena ventilación, ya que para que esto suceda debe existir una correcta adaptación entre el paciente y el respirador. Esta adaptación se consigue con una buena adherencia al procedimiento, basándose en el confort, la higiene, el control de la ansiedad, la adecuación al interfaz y la explicación del procedimiento y su objetivo.

Cabe destacar que los cuidados de Enfermería están directamente relacionados con la evolución favorable del paciente. Estos cuidados deben ir encaminados a conseguir la mayor comodidad física, psíquica y evitar posibles complicaciones, ya que en su mayoría se pueden prevenir. Por tanto, los cuidados de Enfermería son necesarios para conseguir un tratamiento adecuado y alcanzar la recuperación de la salud con las mínimas complicaciones y secuelas posibles.

Conclusiones

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha demostrado ser una técnica eficaz y sencilla para el tratamiento de la insufi- ciencia respiratoria de diferentes etiologías. Además, sirve de alternativa en algunos pacientes con dificultades para la desconexión de la ventilación mecánica convencional. Sin embargo, para el éxito de esta técnica es imprescindible contar con un personal de Enfermería motivado y correctamente entrenado.

La implicación del personal enfermero es sumamente importante en el proceso del paciente que necesita de VMNI. Una apropiada secuencia de técnicas utilizadas de forma correcta, facilitan el éxito de la técnica. Es imprescindible que los profesionales de Enfermería tengan los conocimientos y las habilidades necesarios para iniciar correctamente esta ventilación.

La necesidad de entrenamiento del personal de Enfermería en el manejo de pacientes con VMNI es vital para lograr el éxito en el tratamiento, puesto que los pacientes con este tipo de soporte ventilatorio precisan de un alto nivel de cuidados “a pié de cama”.

Para que esta técnica obtenga unos buenos resultados es fundamental la colaboración del paciente y, por ello, la Enfermería debe insistir en actuaciones encaminadas en disminuir el nivel de ansiedad del paciente y facilitar, en la medida de lo posible, su confort.

Referencias Bibliográficas

1. Rodríguez, A. E. (2010). Guía esencial de metodología en ventilación mecánica no invasiva/ Essential Guide of methodology in non-invasive mechanical ventilation. Ed. Médica Panamericana.
2. Orejón a, R. U., Tolsada a, P. U., Orejón b, S. U., Garrido a, E. M., & Jiménez b, A. C. (2005). Ventilación mecánica no invasiva. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim, 2, 88-100.
3. Esquinas, A. M., Jover, J. L., Úbeda, A., Belda, F. J., de Ventilación, G. D. T. I., & Anestesiología, M. N. I. (2015). Ventilación mecánica no invasiva en el postoperatorio. Revisión clínica. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 62(9), 512-522.
4. Baptista, F. A., Moral, G. J., & Del Pozo, F. J. F. (2009). Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda con ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias. Emergencias, 21(3), 189-202.
5. Gutiérrez Muñoz, F. (2011). Ventilación mecánica. Acta médica peruana, 28(2), 87-104.
6. Baptista, F. A., Moral, G. J., & Del Pozo, F. J. F. (2009). Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda con ventilación mecánica no invasiva en urgencias y emergencias. Emergencias, 21(3), 189-202.
7. Bono, J. M., Balsera, E. C., & López, J. L. G. (2011). Indicaciones en ventilación mecánica no invasiva.¿ Evidencias en la bibliografía medica? Medicina Clínica, 136(3), 116-120
8. Rodríguez, A. (2004). Ventilación mecánica no invasiva. Medicrit, 1(5), 186-93.
9. Lobato, S. D., Alises, S. M., & Montiel, G. (2011). Ventilación mecánica no invasiva en la agudización de las enfermedades respiratorias. Medicina Clínica, 137(15), 691-696.