Proceso de Atención en Enfermería en trauma cráneo-encefálico

Autores:

Miguel Ángel González Castillo Egresado de la Carrera de Enfermería.

Ximena Angélica Fárez Orrego Máster Universitario en Gestión de la Seguridad Clínica del Paciente y Calidad de la Atención Sanitaria.

Resumen

Objetivo: Aplicar el Proceso de Atención en Enfermería (PAE) a un adulto con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE) grave del Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca.

Metodología: Observacional descriptiva, en base a una entrevista no estructurada.

Conclusión: El rol enfermero en el área hospitalaria durante años ha demostrado que es indispensable; el cuidado directo al paciente cada vez mejora. Así con una capacitación constante y un trabajo interdisciplinario se ha evidenciado avances en la calidad de cuidados. Este estudio de caso demuestra con la aplicación de procedimientos integrales enfermeros al paciente crítico con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE) grave.

Palabras claves: alcoholismo, caída de la propia altura, traumatismo craneoencefálico (TCE) y convulsiones.

JUSTIFICACIÓN

Según la OMS “Los traumatismos son una epidemia desatendida en los países en desarrollo, ocasionan más de cinco millones de muertes al año con una cifra semejante al del VIH/SIDA, malaria y la tuberculosis combinados.

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El estudio fundamental Global sobre la Carga de morbilidad mundial y factores de riesgo calculó que los traumatismos constituían en 1990 más del 15% de los problemas de salud en el mundo, y preveía que la cifra aumentará hasta el 20% para 2020”. (1)

Estudios a nivel mundial indican que en todos los países occidentales los traumatismos craneoencefálicos constituyen un importante problema de salud pública, y en términos de mortalidad se ubican como las principales causas de muertes prematuras en la población joven.(2) Hoy en día en “Latinoamérica constituye la primera causa de muerte y discapacidad en la población con edad entre 10 y 24 años.”(3) se produce por caídas y accidentes de tránsito asociadas a el consumo de sustancias y drogas. (4)

La importancia de este estudio de caso es que da a conocer el rol que cumple el personal de enfermería en el tratamiento y recuperación del paciente traumatizado. Además, impulsa a nuevas investigaciones en este ámbito; y así concientizar a la población especialmente a los jóvenes sobre la dependencia al alcohol.

OBJETIVOS

General

Aplicar el Proceso de Atención en Enfermería (PAE) a un adulto con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE) grave del Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca.

Específicos

Describir la fisiopatología del traumatismo craneoencefálico (TCE) grave en relación al alcoholismo.

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Identificar y priorizar los patrones funcionales alterados según el modelo de Marjory Gordon para ejecutar el Proceso de Atención en Enfermería (PAE).

Estructurar, priorizar diagnósticos de enfermería según los problemas encontrados en el estado de salud del paciente empleando la taxonomía NANDA – NOC – NIC.

METODOLOGÍA DEL ESTUDIO

Esta investigación es de tipo observacional descriptiva, el estudio se realizó en base a una entrevista no estructurada de fuente directa con el paciente e indirecta con los familiares del mismo; haciendo énfasis en datos personales, sociodemográficos y económicos.

MARCO TEÓRICO

Definición

“La O.M.S. define al traumatismo craneoencefálico (T.C.E.) como cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas.”(1)

“La Asociación Americana de Trauma Cerebral define al traumatismo craneoencefálico (TCE) como un trauma craneal o una lesión en la cabeza, un daño causado por el ataque o impacto físico desde el exterior, lo que podría reducir o alterar la conciencia causando alteraciones en la capacidad cognitiva y funcional”.(5)

El trauma craneoencefálico es producto de una fuerza física externa que actúa a nivel del cráneo y todas sus estructuras que este protege, produciendo una lesión física y un deterioro funcional; puede variar desde una simple lesión en el cuero cabelludo, hemorragia intracraneana y muerte cerebral.

traumatismo craneoencefálico (TCE) grave o severo se define como “el trauma craneal asociado a una calificación en la escala de coma de Glasgow igual o menor a 8/15 puntos.”(6)

El Hematoma subdural es “la acumulación de sangre que se localiza entre la dura madre y la aracnoides.”(7)

Alcoholismo crónico es “consumo crónico o periódico de alcohol, caracterizados por la imposibilidad de controlar la ingesta, frecuentes episodios de intoxicación y la falta de preocupación con respecto al alcohol, a pesar de sus consecuencias adversas como lesiones físicas y problemas sociales.”(8)

Epidemiología

El Trauma Craneoencefálico (T.C.E.) a nivel mundial es la causa principal de muerte en personas menores de 40 años, estudios revelan que por su frecuencia y gravedad más del 50% de los jóvenes queda con incapacidades permanentes (9); relacionadas con accidentes de tránsito, caídas, agresiones físicas, etc. (10)

La letalidad del traumatismo craneoencefálico (TCE) grave oscila entre 40-60%, en los países subdesarrollados es superior al 80% y está vinculada con factores secundarios de trastornos respiratorios graves asociados y shock hipovolémico.(3)

Hematoma subdural está asociado en un 50% al traumatismo craneoencefálico (TCE), aparece en un tercio de los pacientes con T.C.E. severo con un Glasgow menor a 9. (4,7)

Según el INEC En el Ecuador en el año 2009 ocupaba la novena causa de muerte; en contraste con el año 2015 el T.C.E. grave es la cuarta causa de muerte en el país.

En el Azuay el HJCA del IESS indica que en el año 2015 recibió “120 ingresos con T.C.E. severo en UCI, en 5 años el 20,8 % fallecieron hasta las 72 horas; con una edad de

36,4 ± 2,3 años; con una media de 7 en Glasgow , y un rango de 5”(3). El HVCM del Ministerio de Salud Pública indica que en el área de cuidados intensivos el traumatismo craneoencefálico (TCE) ocupa el primer lugar en el perfil epidemiológico de la unidad.(9)

Etiología

Las principales causas de un traumatismo craneoencefálico (TCE).

son: las caídas de diferente altura, violencia interpersonal, los accidentes de tránsito y de manera indirecta el consumo de alcohol.(4,11,12)

Fisiopatología (13–19)

Ver: Anexos – Proceso de Atención en Enfermería en trauma cráneo-encefálico, al final del artículo

Manifestaciones clínicas

El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave pueden presentar una sintomatología muy variada como: náuseas, emesis de tipo proyectil cefalea intensa constante por tensión, pupilas anisocóricas, mióticas, midriáticas, deterioro del estado de conciencia, afasia, disartria, pérdida de coordinación, hemiparesia contra lateral, convulsiones, confusión, inquietud, agitación, triada de Cushing: bradicardia, bradipnea e hipertensión diastólica. (20–24)

Métodos diagnósticos

Tomografía Computarizada de Cráneo, Resonancia Magnética, Radiografía Simple de Cráneo, aplicación de Escala Glasgow. Concentración sérica de Glucosa y valoración de la triada de Cushing.

Tratamiento

Craneotomía descompresiva, control de hipoxia cerebral, de la complianza, manejo de hipertensión intracraneal (drenaje ventricular de líquido cefalorraquídeo (LCR), deshidratación.), prevención de coma, control metabólico: equilibrio ácido base, y tratamiento farmacológico.

Presentación del caso

Paciente de 27 años de edad bajo los efectos del alcohol sufre una caída de su propia altura, presenta cefalea intensa y náuseas, pero no recibe atención médica. Una semana posterior presenta en su domicilio crisis convulsivas por 4 ocasiones, resultando de estas una caída de su propia altura más herida en la región occipital. Por lo que es trasladado por sus familiares al área de emergencia del HVCM donde es valorado; se observa nueva crisis convulsiva en él servicio e inmediatamente es valorado por el servicio de medicina interna y se realiza una TAC de cráneo.

En el servicio de cuidados intensivos se realiza examen físico y neurológico, se determina un deterioro neurológico con un Glasgow de 7/15, pupilas anisocóricas de 7-3 mm, signos de hipertensión endocraneal, inmediatamente neurocirujano valora y se realiza entubación orotraqueal y decide realizar craneotomía descompresiva, como resultado se encuentra un hematoma subdural agudo y subagudo de aproximadamente 200 ml en coágulos. Es valorado por el servicio de UCI donde permanece 7 días,

posterior a esto se decide su ingreso al servicio de cirugía.

Antecedentes Heredo-Familiares: Padre alcohólico fallecido, madre hipertensa.

Antecedentes Personales Patológicos: alcoholismo crónico con 9 años de evolución sin haber recibido ayuda profesional. No refiere hospitalizaciones ni cirugías previas, solo atenciones por caídas anteriores sin complicaciones. Diagnóstico

Hematoma Subdural, Alcoholismo Crónico.

En el área de cirugía se le indica el siguiente tratamiento:

  • Alimentación por sonda nasogástrica cada 4 horas
    • Control de signos vitales cada hora.
    • Control de ingesta y eliminación.
    • Valorar estado de conciencia.
    • Mantener posición decúbito dorsal con elevación de cabecera 20°.
    • Fluido terapia con lactato de Ringer 1000 ml a goteo mínimo.
    • Valoración de heridas, apósitos y sangrado.
    • Farmacoterapia:

Sedación con Propofol 2% 0.5ml/h

Fenitoína 100mg cada 12 horas vía oral Ceftriaxona 1 gramo cada 12h IV Clindamicina 600 mg cada 12 horas IV

Quetiapin 50 mg vía oral Por razones necesarias.

Omeprazol 40 mg cada 12 horas.

Exámenes complementarios: Biometría sanguínea.

TAC de control.

Valoración de sedación con escala de Ramsay.

ENTREVISTA DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES DE MARGORIN GORDON

Entrevista realizada a la madre del paciente

Patrón 1. Mantenimiento y Percepción de la salud

A la entrevista madre expresa que ella percibe que el estado de salud de su hijo es delicado; ya que está hospitalizado mucho tiempo. Además, refiere que previo a su ingreso hospitalario llevaba un estilo de vida muy perjudicial; ya que desde temprana edad consumía alcohol. Madre indica que jamás se realizó controles médicos por iniciativa propia a pesar de tener antecedentes familiares de alcoholismo e hipertensión.

Patrón 2. Nutricional Metabólica

Madre menciona que su hijo se alimenta alrededor de 3 veces al día normalmente, pero actualmente por su problema de salud se encuentra con restricción de alimentos sólidos, por lo que presenta sonda nasogástrica para su alimentación, y para administra líquidos es por vía parenteral.

Patrón 3. Eliminación

Paciente por su patología  presenta control de ingesta y eliminación, tiene colocado una sonda vesical, para el control de la diuresis periódica.

Con relación a las evacuaciones paciente presenta alimentación enteral, asociado a su falta de motilidad su patrón de eliminación esta alterado. Además, no control  sus esfínteres correctamente razón por la que se le coloca pañal.

Patrón 4. Actividad/ejercicio

Madre menciona que su hijo era muy activo, además de trabajar realizaba deporte normalmente, pero desde su penúltima caída su actividad se deterioró completamente. Actualmente su actividad es reducida; permanece en cama y se le realiza frecuentemente cambios de posición.

Patrón 5. Descanso/sueño

Madre menciona que su hijo antes del su problema de salud no descansaba correctamente y cuando él estaba alcoholizado padecía de insomnio. Ahora paciente permanece con deterioro de conciencia, somnoliento, con respuesta disminuida a estímulos sensoriales.

Patrón 6. Cognitivo/perceptivo

Paciente presenta deterioro cognitivo y perceptual. Su condición de salud limita su estado de vigilia, sus reacciones a algunos estímulos, y no puede comunicarse de manera coherente y comprensiva.

Patrón 8 Rol – Relaciones

Madre menciona que el paciente es su tercer y último hijo. Su relación con él es muy conflictiva desde que falleció su padre. Se mantiene a sí mismo y lleva una vida complicada y caótica. Además, mantiene una relación en unión libre y un hijo producto de esta, y 2 hijos fuera de la relación.

Es importante mencionar que según la madre del paciente existe violencia en el hogar.

Patrón 9 Sexualidad – Reproducción

Limitada por su condición de salud.

Patrón 10 Adaptación – Tolerancia al Estrés

Madre menciona que ante cualquier problema o adversidad consume alcohol.

Patrón 10. Valores/Creencias

Familiar indica que su familia es católica no practicante.

Ver: Anexos – Proceso de Atención en Enfermería en trauma cráneo-encefálico, al final del artículo

Discusión

El número de casos de trauma craneoencefálico esta aumentado rápidamente en nuestro medio. La causa principal es un estilo de vida deficiente donde el consumo de sustancias especialmente el alcohol cada vez está aumentando en la población joven.

El rol de la enfermera no solo debe mecánicos y sistemáticos; ya que no permite dirigir el cuidado hacia aspectos específicos como la valoración de la triada de Cushing. Prieto Méndez en su publicación en la revista de enfermería y neurociencia indica que “la tríada de Cushing es un signo relevante de gran daño neurológico y suele aparecer de forma tardía; por tanto es importante que el personal de enfermería valore esta triada en función de las constantes vitales para prevenir daños a nivel de masa encefálica”(25).

La mejor manera de tratar un problema es desde su origen. Se debe promover y promocionar hábitos saludables, donde las personas utilicen su tiempo siendo productivos, y útiles para la sociedad.

Conclusión

El rol enfermero en el área hospitalaria durante años ha demostrado que es indispensable; el cuidado directo al paciente cada vez mejora. Así, con una capacitación constante y un trabajo en conjunto se logra llegar poco a poco a la excelencia en el cuidado. Este estudio de caso lo demuestra, con la aplicación de los procedimientos enfermeros en la rehabilitación del paciente crítico con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE) grave.

Mediante el presente documento se evidencia que la atención y los cuidados de enfermería no son acciones realizadas mecánicamente, cada actividad de enfermería está sustentada bajo un principio y una justificación validada científicamente, promoviendo la actualización constante de conocimiento y sobre todo la investigación que lastimosamente en nuestro medio es precaria.

Anexos – Proceso de Atención en Enfermería en trauma cráneo-encefálico

Anexos – Proceso de Atención en Enfermería en trauma cráneo-encefálico

Bibliografía

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