Proceso de atención de Enfermería en paciente con síndrome de Fournier según el modelo de Marjory Gordon

AUTORAS:

1. Alexandra Estefania Paredes Aguilar. Licenciada de Enfermería en Clínica San Marcos. Pasaje.
2. Alison Samantha Pineda Benítez. Licenciada de Enfermería en Clínica de Traumatología. Machala.
3. Katherine Anabell Medina Ordoñez. Licenciada de Enfermería.
4. Gisella Katherine Cruz Bustamante. Licenciada de Enfermería.
5. Rocío Elizabeth Quinteros Portilla. Licenciada de Enfermería del Hospital Básico San Gabriel.

RESUMEN

El Síndrome de Fournier se trata de una fascitis necrotizante rara de los genitales externos, las regiones perineales o perianales, aunque particularmente se presenta en las piernas lesionando la fascia superficial, tejido subcutáneo, grasa subcutánea incluyendo nervios, arterias venas y fascia profunda, cuya etiología se debe a una infección polimicrobiana.

Objetivo General: Analizar los factores que incidieron en la presencia del síndrome de Fournier del paciente internado en el Hospital General IESS Machala a través de la revisión de la historia clínica y búsqueda bibliográfica para la elaboración de planes de cuidados de Enfermería.

Método: Los datos fueron obtenidos de la historia clínica del paciente, proporcionada por el departamento de estadística del área de estudio, además se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed, Scielo, Redalyc, Science Direct, Elsevier, etc.

Conclusiones: El reconocimiento temprano de la extensión de la infección, el seguimiento cercano y la familiaridad con el caso son fundamentales para una recuperación exitosa del paciente. El proceso de atención de Enfermería, es el método científico centrado en la resolución de problemas, que promueve el pensamiento crítico, las destrezas y habilidades, con un enfoque humanista, que aumenta la calidad de la atención del enfermero/a al paciente.

Palabras claves: Síndrome de Fournier, Modelo de Marjory Gordon, Planes de cuidados, Proceso de atención de Enfermería.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Fournier o también llamada gangrena de Fournier (GF) reportada inicialmente por Baurienne en 1764, pero detallada ampliamente por el Dr. Jean Fournier en 1883, se trata de una fascitis necrotizante rara de los genitales externos, las regiones perineales o perianales, aunque particularmente se presenta en las piernas lesionando la fascia superficial, tejido subcutáneo, grasa subcutánea incluyendo nervios, arterias venas y fascia profunda, cuya etiología se debe a una infección polimicrobiana (grampositivos, gramnegativos y anaerobios) de evolución rápida y potencialmente mortal (1), por lo que, en virtud de ello, es vital el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno (2), el cual se ha centrado en la estabilización hemodinámica, la aplicación de antibióticos intravenosos de amplio espectro y el desbridamiento quirúrgico inmediato (3).

Los factores de riesgo asociados para la presencia de Gangrena de Fournier son: diabetes mellitus (DM), VIH, alcoholismo, edad avanzada, hospitalización prolongada, enfermedades malignas, desnutrición, obesidad, hipertensión arterial (HTA) y otros estados que afectan el sistema inmune (4,5,6). Actualmente, aunque la gangrena de Fournier (GF) afecta a ambos géneros: masculino y femenino y de todas las edades, ésta se desarrolla con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años con una proporción de hombre a mujer de 10 a 1 (7).

A nivel mundial, curiosamente se ha demostrado que la tasa de mortalidad de la gangrena de Fournier (GF) varía en países desarrollados y en desarrollo, por ejemplo: en Estados Unidos tiene una incidencia de 1.6 casos por cada 100.000 hombres y una tasa de mortalidad del 7,5% al año (8), en Turquía (14%) (9), en Cuba (14,3%) (10), en Bolivia, (35%) (11) y en Chile, (48,2%) respectivamente (12).

En Ecuador, datos proporcionados por el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC) en el 2014, se registraron alrededor de 36 casos (20 hombres y 16 mujeres) (13), años más tarde, de acuerdo a las estadísticas por el Ministerio de Salud de Pública (2016), se presentaron 28 casos en total (18 hombres y 10 mujeres), de los cuales a nivel local, en la Provincia de El Oro se presentó 1 solo caso (14), y con 8 fallecimientos ese mismo año (15).

En la actualidad, muy pocos estudios han investigado el impacto que representa en la vida de las personas quienes padecen esta enfermedad. Por lo que, en virtud de ello, se destaca la importancia de realizar el presente estudio de caso a fin de abordar esta problemática de salud pública poco común. En el Ecuador, en las últimas cuatro décadas se han publicado estudios relacionados con la gangrena de Fournier (GF), en ese sentido, los resultados obtenidos desde 1980-2017 se ordenan cronológicamente en la Tabla N°1 (Ver Anexo). En esta tabla, la mayoría de los estudios señalan una edad promedio entre 45-65 años, con mayor predominio en el sexo masculino, con la tasa de mortalidad más baja reportada en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, IESS, con 0.13% (16), seguido del 8.3% en el Hospital Naval de Guayaquil (17), 8.33% en el Hospital “Luis Vernaza” (18) y la más alta con el 15.5% en el Hospital Regional del IEES, de esa misma ciudad (19), y el mayor número de egresos se registró en el año del 2017 con 100 casos en el Hospital Universitario de Guayaquil (20).

Por lo que, dada la problemática de salud pública que ésta enfermedad representa, el objetivo principal del presente trabajo investigativo es: Analizar los factores que incidieron en la presencia del síndrome de Fournier del paciente internado en el Hospital General IESS Machala a través de la revisión de la historia clínica y búsqueda bibliográfica para la elaboración de planes de cuidados de Enfermería; para lo cual se ha tomado de base el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) con sus respectivas etapas, para una mejor sistematización del caso y la propuesta de planes de cuidados que contribuyan en la prevención de esta patología.

OBJETIVO GENERAL

Analizar los factores que incidieron en la presencia del síndrome de Fournier del paciente internado en el Hospital General IESS Machala a través de la revisión de la historia clínica y búsqueda bibliográfica para la elaboración de planes de cuidados de Enfermería.

MÉTODO

El caso se llevó a cabo en el Hospital General de Machala IESS, los datos fueron obtenidos de la historia clínica del paciente, proporcionada por el departamento de estadística del área de estudio, además se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed, Scielo, Redalyc, Science Direct, Elsevier sobre estudios previos relacionados con el caso para determinar la congruencia de los resultados

ASPECTOS ÉTICOS-LEGALES

• Principio de confidencialidad: la identidad personal del paciente se reserva al 100%.
• Principio de beneficencia: el presente estudio de caso contribuye significativamente en el área de la salud al proporcionar hallazgos de interés relacionado con esta patología muy poco común.
• Principio de no maleficencia: se aplica totalmente, ya que el objetivo del trabajo es reportar el caso sin la intención de perjudicar al paciente de manera directa o indirecta.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 56 años con una evolución clínica de dos semanas por presentar tos seca irritativa más cansancio. En la consulta privada de urología el profesional en salud lo refiere al servicio de emergencia del Hospital General IESS Machala por ser una persona asegurada, al momento de ser atendido en el área de emergencia por médico residente, refiere los síntomas antes mencionados añadiendo que hace un año presenta edema en miembros inferiores.

Se ordenan exámenes de laboratorio, arrojando resultados relevantes en la alteración de leucocitos: >26 mil mm³, neutrófilos: 85%, urea: 114 (mg/dl), hemoglobina: 9.4g/dL, hematocrito: 27.6%, tomando en cuenta que es una persona con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), DM tipo 2 y ERC, médico de turno decide prescribir un tratamiento estándar para aliviar las molestias presentadas al momento y el pase a la sala de observación para que el caso sea revisado por un médico tratante.

PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL

• Solución salina al 0.9% 1000ml intravenoso a 42ml/h
• Omeprazol 40mg intravenosa cada día.
• Eritropoyetina 2000 unidades lunes – miércoles – viernes
• Alopurinol 300mg oral cada día
• Furosemida 20mg cada 8 horas
• Cloruro de sodio 0.9% 250ml mas hierro 200mg intravenoso pasar en 3 horas
• Aprovasc 300/10mg oral am
• Ceftriaxona 1gr intravenosa cada 8 horas.

Fecha de Ingreso: 15/09/2018

Antecedentes patológicos personales                     

• Diabetes mellitus tipo 2 hace 15 años con tratamiento de insulina        
• Hipertensión arterial (HTA) hace 10 años                                                           
• ERC hace 1 año, etapa 3

Antecedentes patológicos familiares

* Padre: hipertensión arterial (HTA) y DM tipo 2

* Madre: DM tipo 2

Antecedentes personales quirúrgicos

Peritonitis hace 25 años.

Hábitos Tóxicos: Fumar 2 cajetillas diarias desde hace 20 años.

REINGRESO DEL PACIENTE AL HOSPITAL IESS GENERAL MACHALA

15/11/2018 (Servicio de emergencia)

Se revisan exámenes de laboratorio, se evidencia leucocitosis y neutrofilia, además de EMO con bacterias 30 x cc, insuficiencia renal marcada, hiperpotasemia se indica ingreso para estabilización, pero niega ingreso hospitalario.

20/11/2018: Paciente acude para control refiere astenia marcada. Exámenes de Laboratorio: leucocitos: 17.08; hemoglobina: 14.6g/dl; neutrófilos: 82.5; úrea 172.9; creatinina 3.06; ácido úrico 3.9, colesterol 129, triglicéridos 144.7, glucosa 125 mg/dl; TGO: 13.5; TGP: 14.1; orina: proteínas +++; glucosa ++; bacterias +.

21/11/2018: Paciente refiere que hace 10 días presenta astenia hiperoxia vértigo hace 5 días acude al área de emergencia en donde se realiza exámenes de laboratorio evidencian leucocitosis, neutrofilia, EMO infeccioso.

24/11/2018: Paciente diabético ingresado por úlcera a nivel de pie izquierdo, varias lesiones con secreción amarillenta escasa, se realiza curación de ambos pies. Ha permanecido activo, afebril, hemodinámicamente estable, aún pendiente resultado de cultivo de pie.

26/11/2018: Al momento paciente refiere presentar sensación de mareo llama la atención leucocitos 19.200, neutro 71, urea 112, creatinina 2.48. Se le realiza curación sin ninguna novedad.

27/11/2018: Paciente al momento estable, con cuadros de hipotensión, al examen físico regional inguinal edema indurado a nivel de región glútea y sínfisis del pubis, además de la herida en proceso de granulación.

Genitales: presencia de herida abierta en testículos limpia con escasa secreción amarillenta de mal olor a nivel perineal herida en proceso de cicatrización sin exudado, tumefacción dura, piel eritematosa, extremidades: inferiores: simétrico no edema

Neurológico: vigil consciente orientado en persona, tiempo y espacio, fuerza muscular conservada.

Paciente hemodinámicamente estable, con valoración verbal por cirujano general indicando aplicarse fomentos calientes en región de absceso a fin de lograr reblandecimiento de la sesión y así poder valorar drenaje en 3 días.

INDICACIONES DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

 – dieta urémico, hiposódica, para diabético de 1500 kcal

 – agregar 1 clara de huevo en cada comida principal.

04/12/2018: Paciente con presencia de herida abierta en testículos limpia cubierta con apósito limpio y seco, a nivel perineal herida en proceso de cicatrización sin eliminación de material purulento, se evidencia zona dura, enrojecida.

SIGNOS VITALES: T°: 36.3, PA: 107/66 mmHg, FC: 70 lpm, FR: 22 rpm, SPO2: 96%

BALANCE HÍDRICO: I: 1340 E: 1500 BH: -160

GLICEMIAS: 11H00: 80 mg/dl, 17H00: 143 mg/dl, 23H00: 99 mg/dl, 06H00: 60 mg/dl.

2018/12/07: Paciente en condiciones estables, ya fue valorado por cirugía general y plástica, se decide alta y control por consulta externa.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON SÍNDROME DE FOURNIER

La aplicación de patrones funcionales nos permite realizar una evaluación de Enfermería sistemática y premeditada, con la que obtenemos una gran cantidad de datos relevantes de pacientes de forma organizada, lo que facilita su análisis. En el presente estudio, se utilizó los patrones de salud funcionales establecidos por Marjory Gordon y la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (North American Nursing Diagnosis Association).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN BASE A LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1: Percepción control de la Salud

• Alergias: No
• Existencia de hábitos tóxicos: fumador crónico durante 20 años de edad, refiere haber consumido 2 cajetillas diarias.
• Conductas saludables: una vez hospitalizado el paciente, manifiesta interés para aumentar su nivel de conocimientos relacionado con la enfermedad que padece.

Patrón 2: Nutricional-Metabólico

• Piel: con desepitelización de la dermis, tejido necrótico.
• Edemas: localizados en extremidades inferiores, región perineal, escroto y pene.
• No se evidencia problemas gastrointestinales.

Patrón 3: Eliminación

• Intestinal: Ninguna alteración
• Urinaria: sonda vesical permeable eliminando diuresis poco colúrica, oligoanuria.
• Cutánea: secreción purulenta en región perineal.

Patrón 4: Actividad/Reposo

Valoración de la movilidad: refiere malestar general, sensación de cansancio, fuerza y tono muscular disminuido en extremidades inferiores.

Patrón 5: Sueño/Descanso

Inicialmente, después de la intervención quirúrgica, este patrón se ve alterado por la falta para conciliar el sueño principalmente por las noches, además, de problemas de salud psicológica que repercuten en su estado de ánimo (tristeza, ansiedad, llanto).

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo

• El nivel de consciencia del paciente se mantuvo dentro de los parámetros normales, con escala de Glasgow de 15/15, orientado en las tres esferas: tiempo, espacio y persona.
• Nivel de instrucción: Profesional, químico industrial.
• Presenta alteraciones de la conducta relacionado con su imagen corporal.

Patrón 7: Autoconcepto

• El paciente refiere temor ante las expectativas que tenía frente a su enfermedad.
• Su autoestima no era el adecuado, dado que el problema de salud se presentó a nivel del aparato reproductor comprometiendo órganos externos importantes para el individuo.

Patrón 8: Rol/Relaciones

• Refiere convivir con su esposa e hijos en su casa.
• Por ser el jefe de hogar, se sentía responsable de ser el pilar y apoyo para su familia.
• Esta enfermedad causó ciertas alteraciones en el trabajo y en relaciones sociales.

Patrón 9: Sexualidad/Reproducción

Al localizarse en la región genital el problema de salud actual, pues evidentemente este patrón muestra insatisfacción de la sexualidad.

Patrón 10: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

• Debido a los antecedentes patológicos personales (DM tipo 2, hipertensión arterial (HTA), ERC) familiares (hipertensión arterial (HTA) y DM tipo 2) y quirúrgicos (peritonitis), manifiesta estar tenso la mayor parte del tiempo, por lo que su gran apoyo es su familia.

Patrón 11: Valores-Creencias

• Refiere pertenecer a la religión católica y que influye significativamente en su vida.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

En base a la valoración de Enfermería, los diagnósticos identificados fueron los siguientes:

• (00132)Dolor agudo R/C herida quirúrgica M/P informe verbal del dolor localizado en la herida, taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, lesión perineo genital, celulitis en escroto y pene.
• (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C lesión tisular M/P edema en pene y escroto, desepitelización de dermis, tejido necrótico, secreción purulenta.
• (00088) Deterioro de la ambulación R/C Gangrena de Fournier M/P limitación en la amplitud de movimientos.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Los planes de cuidados de Enfermería se reflejan en la Tabla N°2- 4 (Ver anexo).

EJECUCIÓN

En base a la fase anterior del PAE, estos planes son una propuesta que deben llevarse a cabo en pacientes con gangrena de Fournier (GF).

EVALUACIÓN

Para la evaluación, se utilizó la escala de Likert, la misma que consta de cinco parámetros para evaluar si los resultados (NOC) se cumplieron satisfactoriamente, y en caso de no ser así, optar por una re-evaluación a fin de garantizar una calidad en la atención de Enfermería.

DISCUSIÓN

La gangrena de Fournier (GF), es una rara enfermedad descrita inicialmente por Baurienne en 1764, sin embargo, fue detallada ampliamente por el dermatólogo Jean Fournier en 1883, caracterizándose como una fascitis necrotizante, de etiología idiopática y de curso fulminante en los genitales de los hombres, en la actualidad se la conoce por ser de progresión lenta hasta el inicio agudo potencialmente mortal que afecta particularmente a los genitales, las regiones perianal y perineal y suele extenderse en casos excepcionales hasta la pared abdominal anterior (21), cuya tasa de mortalidad continúa siendo alta entre el 15-50% de los casos (22).

Entre los hallazgos de interés encontrados en el presente caso se mencionan los siguientes: sexo, edad, factores de riesgo, estancia hospitalaria, complicaciones, aplicación del proceso de atención de Enfermería y teorías de Enfermería en relación al tema de estudio.

Con respecto al sexo, en un gran estudio realizado por Yilmazlar et al, acerca de la prevalencia de la gangrena de Fournier (GF), se incluyeron a 120 pacientes, de ellos 81 hombres (67.5%) y 39 mujeres (32.5%) (23), mientras que el estudio de Eke citado por D’Arena et al, mostró una alta proporción en hombres en contraste con mujeres (10:1) (24), y por último, el estudio de seleccionaron a 24 pacientes, 20 de ellos eran hombres (83.4%) y 4 eran mujeres (16.6%), permaneciendo prevalente el sexo masculino (25). Por otro lado, en cuanto a la edad en la que se presenta, si bien puede aparecer en la niñez, en la juventud, en la adultez y en la vejez, la investigación de Sorensen & Krieger, evidencia que, de los 1.641 hombres diagnosticados con esta enfermedad, la edad media era de 50.9 ± 18.6 años (8), similar a lo encontrado por Kusaka et al, 59.6 años (26). En este caso, se trata de un paciente de sexo masculino de 56 años de edad, lo cual es consistente con lo reportado por las investigaciones previas.

Dentro de los antecedentes patológicos personales del paciente: DM tipo 2 desde hace 15 años con tratamiento de insulina, hipertensión arterial (HTA) desde hace 10 años, y ERC desde hace 1 año, mientras que los antecedentes patológicos familiares fueron DM e hipertensión arterial. Entre los factores de riesgo relacionados con la gangrena de Fournier (GF), se encuentran: DM, edad avanzada, enfermedad hepática en fase terminal, vasculopatía, malignidad, alcoholismo crónico, obesidad, paraplejia e insuficiencia renal, sin embargo, alrededor del 30-50% de los casos no se correlacionan con ninguna comorbilidad (9).

Para Águila et al, el manejo de la gangrena de Fournier (GF) involucra la participación de un equipo multidisciplinario, para brindar un tratamiento agresivo y eficiente, las alternativas de terapia utilizadas actualmente son: a) desbridamiento mecánico del tejido necrótico, b) el uso de antibiótico de amplio espectro, acompañado de soluciones hidroelectrolíticas y el apoyo nutricional, c) reparación de tejidos afectados mediante cirugía (27). En este caso, se optó por la primera alternativa, dado que al paciente se le realizó exéresis de tejido necrótico y limpieza total de herida.

Otro hallazgo relevante en la gangrena de Fournier (GF), son las complicaciones, en el estudio de Lin et al, de los 85 pacientes con gangrena de Fournier (GF), de ellos 10 fallecieron de sepsis grave (28), por otro lado, lo publicado por Torremadé et al, señala que el 56% de los casos de gangrena de Fournier (GF) tuvieron complicaciones después de la intervención quirúrgica, mientras que el 29% fallecieron al ingreso hospitalario, siendo las complicaciones más comunes: insuficiencia renal (39%), insuficiencia cardiaca (35%), síndrome de distrés respiratorio agudo (26%), arritmia cardiaca (9%), metástasis séptica (4%), entre otras (22%) (29). En este caso es claro, que el paciente tuvo una reinfección de la gangrena de Fournier (GF), debido a que acudió nuevamente al hospital tras evidenciarse leucocitosis y neutrofilia, además de EMO con bacterias 30 x cc, insuficiencia renal marcada, hiperpotasemia, hipertermia mayor de 38.5°C y disnea.

En relación a la estancia hospitalaria, la duración media de fue de 9 (5-17) días, según el estudio de Furr et al (30), similar a lo encontrado por Taken et al (31). Por el contrario, Kusaka et al, en su estudio encontró un promedio de 31.9 (16-46) días (26). En este estudio, la estancia hospitalaria fue de 34 días, similar a lo encontrado por este último autor.

Con respecto al Proceso de Atención de Enfermería (PAE), en el estudio de Taskin y colegas, con el objetivo de “determinar las opiniones de los estudiantes de Enfermería sobre el PAE y sus niveles de competencia”, mostró que de los 44 estudiantes, el 65.9% creían que su aplicación era necesario en la práctica asistencial (32). Sin embargo, en Costa Rica, Jara & Lizano, indican en su estudio que aún falta por esclarecer los motivos por los cuales ciertos docentes universitarios y profesionales han mantenido actitudes negativas, de rechazo hacia el PAE (33). Desde esta perspectiva, resulta importante la comprensión que tiene esta herramienta metodológica para explicar las intervenciones basadas en la ciencia.

Finalmente, de las teorías de Enfermería utilizadas en los últimos tiempos, el modelo de Marjory Gordon es considerado para la NANDA el más óptimo para la elaboración de planes de cuidados. En ese sentido, este modelo se fundamenta en los 11 patrones funcionales, a través de la valoración de los datos subjetivos y objetivos y con el apoyo de la revisión del expediente clínico. Cabe destacar que la información del individuo se base en diferentes ámbitos (físicos, psicológicos, sociales y del entorno), y, por tanto, se debe evitar comentarios en sentido moral (bueno o malo), realizar suposiciones o efectuar errores al momento de enunciar el resultado relacionado con algún patrón (34).

CONCLUSIONES

A través de la presentación del caso de un paciente de 56 años de edad con Síndrome de Fournier, se puede concluir que el reconocimiento temprano de la extensión de la infección, el seguimiento cercano y la familiaridad con el caso son fundamentales para un tratamiento exitoso, siendo el pilar de la terapia el uso de antibióticos y desbridamiento quirúrgico, en este caso se le realizó exéresis del tejido necrótico y limpieza total de la herida.

Se tomó como base teórica, modelo de patrones funcionales de Marjory Gordon para la valoración de Enfermería y, por consiguiente, la elaboración de planes de cuidados de Enfermería. En este caso los patrones funcionales alterados fueron: 2. Nutricional-metabólico, 4. Actividad-ejercicio y 6. Cognitivo-perceptivo.

Desde nuestra perspectiva, el proceso de atención de Enfermería (PAE), es el método científico centrado en la resolución de problemas, que promueve el pensamiento crítico, las destrezas y habilidades, con un enfoque humanista, que aumenta la calidad de la atención del enfermero/a al paciente.

ANEXOS

TABLA 1. Estudios sobre la Gangrena de Fournier realizados en Ecuador (1980-2017)

TABLA N°2. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN DOLOR AGUDO

TABLA N°3. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

TABLA N°4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN DETERIORO DE LA DEAMBULACIÓN

Anexos – Proceso de atención de Enfermería en paciente con síndrome de Fournier según el modelo de Marjory Gordon

Anexos – Proceso de atención de Enfermería en paciente con síndrome de Fournier según el modelo de Marjory Gordon.pdf

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