Proceso de atención de Enfermería en un paciente en fase SIDA con diagnóstico de hospitalización de neumonía adquirida en la comunidad

Resumen:

La revisión de la historia clínica, la entrevista y el examen físico, permitieron realizar el proceso de atención de Enfermería a un paciente ingresado en el área de aislamiento, con diagnostico primario definitivo de VIH en fase SIDA, y con patología sobreañadido de Neumonía adquirida en la comunidad.

El examen físico semiológico por parte de medicina y los resultados de exámenes de laboratorio y de imagen confirman proceso patológico, decidiendo tratamiento hospitalario.

Esteban Tomás Salto Ludizaca. Licenciado en Enfermería. Egresado de la Universidad de Cuenca  

Humberto Elizalde Ordoñez. Licenciado en Enfermería. Magister en Enfermería Clínico Quirúrgico. Docente Universidad de Cuenca

Palabras clave: NAC, VIH, SIDA, Proceso, Atención, Enfermería

Justificación

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que infecta a varios tipos de células, como linfocitos T cooperadores CD4+, macrófagos y células dendríticas, causando destrucción progresiva y crónica del sistema inmunitario. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una inmunodeficiencia secundaria a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), descrita por primera vez en 1981 caracterizada por una disfunción de la inmunidad celular, y clínicamente, por infecciones oportunistas, tumores malignos, emaciación y encefalopatía, en la actualidad, no existen tratamientos curativos, el avance terapéutico de antirretrovirales  prolongan la supervivencia.(1)

A nivel mundial 36,9 millones de personas vivían con el VIH en 2017. Para el año 2016 el Ecuador registra un total de 56.106 casos de VIH/sida acumulados; el mayor porcentaje lo reporta el MSP con el 88.29%, seguido por el IESS con el 11.06%; y con menores porcentajes el ISSFA y el ISSPOL con el 0.45% y 0.18%, respectivamente.(2,3)

Es una enfermedad  prioritaria de la Salud Pública, la visión de los cuidados de Enfermería, están compaginados en la acción de identificación  de problemas reales y potenciales frecuentes, determinados a recuperar el bienestar de la persona y reintegrarla a su entorno sociocultural en  condiciones favorables.(4,5)

Conscientes de la importancia investigativa a partir de estudios de caso, es necesario familiarizarse, con metodologías para investigar, mediante análisis, reflexión, revisión y juicio crítico, comprobando las realidades del contexto del tema en estudio, articulando la situación problemática, el desarrollo de objetivos y la participación conjunta con el entorno sanitario.

Objetivos:

Relacionar las evidencias teóricas, basadas en el contenido de la historia clínica, para la formulación unificado de criterios, mediante la aplicación del proceso de atención de Enfermería.

Generalizar el cuidado desde la realidad presente en el aspecto holístico con la finalidad de satisfacer necesidades básicas alteradas, promoviendo los cuidados paliativos.

Desarrollar alternativas de cuidados específicos, con el uso del Modelo Teórico de Virginia Henderson, la valoración real y de riesgo, como mecanismo previo a la realización del proceso de atención de Enfermería.

Metodología:

El Área de Aislamiento del Hospital Vicente Corral Moscoso, es el escenario donde se desarrolla la revisión de datos en la historia clínica, entrevista y examen físico, del caso citado. Es un  estudio de tipo observacional descriptivo.

Basados en el modelo teórico conceptual de Virginia Henderson, se realiza la valoración de las necesidades humanas alteradas y se procede al análisis de cada una de ellas para desarrollar el proceso enfermero mediante el uso de las categorías diagnósticas y realizar diagnósticos de Enfermería con sus respectivos NIC-NOC

Introducción:

Antes del año 1996, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue considerada grave; sin embargo, con la introducción de la terapia antirretroviral combinada, se transformó en enfermedad crónica con incremento en su expectativa de vida. A pesar de esta terapia, existen una serie de complicaciones que afectan a los individuos con VIH expuestos.(6)

El SIDA es consecuencia de la infección por el VIH, un retrovirus humano de la familia de los lentivirus, las células  diana natural contienen en su membrana la molécula CD4, incluidos los linfocitos T CD4+ (LTCD4+) cooperadores, y las células de la línea monocito macrófago. Los infectados por el VIH se transforman en portadores de la infección en forma crónica, considerándose el periodo de ventana. Se considera fase SIDA cuando la enfermedad compromete el sistema inmunológico de manera severa. El ingreso a la etapa SIDA corresponde a la fase final de la infección caracterizada por evolución severa, con padecimiento de infecciones oportunistas, desarrollo de neoplasias malignas, deterioro neurológico y repercusión general con deterioro marcado.

Las infecciones oportunistas ocurridas en el contexto de la inmunodepresión, han sido por años la principal causa de mortalidad. Entre ellas tenemos:

•        Enfermedades bacterianas, como la tuberculosis (causada por Mycobacterium tuberculosis), las infecciones por el complejo Mycobacterium avium, la neumonía bacteriana y la septicemia.

•        Enfermedades protozoarias, como la neumonía por Pneumocystis joriveci, la toxoplasmosis, la microsporidiosis, la criptosporidiosis, la isosporiasis y la leishmaniasis.

•        Enfermedades micóticas, como la candidiasis, la criptococosis (meningitis criptococócica) y la peniciliosis.

•        Enfermedades víricas, como las causadas por el citomegalovirus y los virus del herpes simple y del herpes zoster.

•        Neoplasias asociadas al VIH, como el sarcoma de Kaposi, el linfoma y el carcinoma de células escamosas.(7)

El pulmón es uno de los órganos más frecuentemente comprometidos por infecciones en el paciente inmunocomprometido dando cuenta la neumonía de alrededor de 75% de estas infecciones, con alta morbilidad y mortalidad. El agente etiológico de la neumonía es diferente según el origen del contagio y el estado inmunitario del paciente. Así, hoy la neumonía se clasifica en:  adquirida en la comunidad (NAC), nosocomial (NN) y del inmunocomprometido (NIC).(8)

DEFINICIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad infección aguda del parénquima pulmonar afecta a sujetos inmunocompetentes no hospitalizados, se caracteriza por fiebre y síntomas respiratorios, así como por la existencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax no explicados por otra causa.(9)

EPIDEMIOLOGIA

En el Ecuador la epidemia de VIH/sida de tipo concentrada, con mayor prevalencia en poblaciones claves y vulnerables, que se registra en: HSH (hombres que tienen sexo con hombres)11% (Equidad-MSP-OPS, 2012), TS (trabajadoras sexuales): 3.2% (USFQ-FM-MSP, 2007), PPL( personas privas de su libertad): 1.3% (Instituto Nacional de Higiene-MSP, 2009), Trans: 31.9% (Kimirina-MSP-UNPFA, 2012) embarazadas: 0.16% (ENVIH-PTMI-MSP, 2016).

Los 4.862 casos de VIH/sida en el 2016, el 72% son VIH y el 27.9% son sida; de los cuales, el 68% son hombres y el 30.94% mujeres; en la fase sida 77.60% son hombres y el 22.39% mujeres.

El 90.18% de los casos de VIH/sida se concentraron en la PEA (población económicamente activa) de 15 a 49 años. En el grupo de 0 a 1 año se reportan 13 casos que significa el 0.2% y el 0.4% de casos se reporta en el grupo de 2 a 4 años.

Por provincias, Guayas concentra el 53.2%; si se suma el porcentaje de casos registrados en Pichincha (10.2%), El Oro (5.5%); Manabí (4.5%), Los Ríos (3.8%)  Esmeraldas (4.4%) y Azuay (1.5%), observamos que 6 provincias de 24, concentran más del 80% de personas con VIH/sida. De las 6 provincias, 5 corresponde a la Región Costa y sólo 1 a la Región Sierra.

Existen 38.532 PVV, en el Ecuador hasta el 2016 y se estima que el Ecuador tiene 17.574 fallecidos por causa de sida hasta el 2016.(3)

En un estudio de 240 personas infectadas por VIH en Chile, la neumonía fue la enfermedad definitoria de SIDA en 50% de los pacientes.(10)

ETIOLOGÍA

Se estudiaron 85 pacientes VIH/sida con diagnóstico de neumonía bacteriana según criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio en el Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí», entre noviembre de 2007 y abril de 2008. Los microorganismos identificaron con mayor frecuencia como causa de NB fueron S. pneumoniae (41%) y enterobacterias 28%, (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Raoultella spp, Serratia marcescens, Providencia rettgeri y Enterobacter cloacae). Prevalecieron los individuos menores de 50 años de edad (91,7%), fumadores (65,9%), con conteo de linfocitos TCD4 menor de 200 cél/mm3 (64,7%) y que emplearon terapia antirretroviral de alta eficacia (54,7%).(11)

La neumonía neumocócica, es la patología de mayor incidencia en afectados con VIH. De sexo  masculino, exclusivamente en pacientes jóvenes, a diferencia de los sujetos seronegativos, en quienes se presentan de forma tardía.(12)

FISIOPATOLOGÍA

La neumonía comunitaria bacteriana (NCB) es una afección que se debe tener en cuenta en la población con infección por el VIH por la siguiente razón: ocurre de forma más frecuente que la mayoría de las infecciones oportunistas en estos pacientes, especialmente a medida que el estado inmunitario del paciente empeora. Se observan cambios tanto en los mecanismos de defensa inespecíficos, como el sistema del complemento, los macrófagos alveolares y la respuesta inflamatoria y en la inmunidad específica tanto celular como humoral representada por los linfocitos T y B.

El VIH ejerce un efecto pernicioso sobre la función de los linfocitos B. Prueba de esta disfunción de la inmunidad humoral es el fallo de los pacientes con sida en producir anticuerpos después de la estimulación antigénica cuyo significado clínico es la pobre respuesta a las inmunizaciones. La disfunción de las células B contribuyen a la alta frecuencia y gravedad de las infecciones por bacterias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, en personas infectadas por el VIH.(12)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La sintomatología en fase sida es semejante a personas no infectados por  VIH. Se presenta fiebre, tos, expectoración, dolor torácico, disnea, crepitantes y taquicardia. Es poco frecuente la presencia de hipotensión arterial y se asocia a sepsis. Es de comienzo agudo, en contraste con los casos de neumonía por Pneumocystis carinii y que tienen un curso subagudo.

Los parámetros para evaluar pacientes con Neumonía asociada a VIH SIDA son: anamnesis, exploración física, datos de laboratorio-gasometría arterial, bioquímica básica, hemocultivos-,  exámenes por imagen-rayos X de torácico, baciloscopia. Es importante recalcar en pacientes con Neumonía bacteriana en fase Sida la alta probabilidad de afectación multilobar y bacteriemia. Deben ser ingresados los pacientes infectados por el VIH que presenten gran trabajo respiratorio (más de 30 respiraciones por minuto), hipotensión, fiebre elevada, hipoxemia (PO2 igual o menor a 70 mmHg respirando aire ambiente), alteración del estado mental o alteraciones de laboratorio severas y presencia de afectación multilobar, derrame pleural o empiema.(12)

TRATAMIENTO

Las terapias deben ir dirigidas hacia los agentes más frecuentes, en especial S pneumoniae y H. influenzae.

Tratamiento  primera elección, betalactámicos/inhibidor de betalactamasa (IBL) + macrólidos o fluoroquinolonas de 4ta generación (Levofloxacina o Moxifloxacina)

En pacientes con CD4 < 100 cél./mm³ e historia de infecciones previas por Tratamiento: cefalosporina oral de segunda (cefaclor, cefuroxima) o de tercera (cefixima); un betalactámico/inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico), o un macrólido (azitromicina o claritromicina)(12)

PREVENCIÓN

La enfermedad neumocócica ha disminuido desde la introducción del TARGA o tratamiento antirretroviral de gran actividad, probablemente secundario a la recuperación inmunológica y al uso de profilaxis antibiótica. Sin embargo, la incidencia es alta en la población no VIH. Las autoridades sanitarias la HIV Medicine Association recomiendan vacunar a adultos y a niños con más de 200 CD4, en el caso de que no haya sido vacunado en los últimos 5 años. La vacuna polisacárida 23-valente es la que se recomienda de forma general a adultos con VIH u otras comorbilidades. (13)

Desarrollo:

Paciente de 26 años de edad, PPL (persona privada de libertad), con diagnóstico de VIH, fase SIDA, con patología sobreañadida de NAC.

Antecedentes:

No refiere antecedentes Familiares.

No alergias conocidas. Fumador. Niega factores de riesgo para infección por VIH.  Antecedentes patológicos hace 8 meses VIH, Sarcoma de Kapposi hace un mes.

Con tratamiento farmacológico prescrito por facultativo es:

·          Ceftazidima (cefalosporina 3ra generación) 1 gr cada 8 horas.

·         Azitromicina  (macrólido 2da generación) 1200 gramos VO cada semana.

Es ingresado según el dato revisado en la HC, el día 18 de noviembre por presentar hace aproximadamente un mes tos  productiva tipo blanquecina de modera intensidad, el cuadro se exacerba sumándose malestar general disnea de moderado esfuerzo, diaforesis con sensación de alza térmica, por lo cual es traído por personal del centro de rehabilitación para valoración médica, por lo tanto, deciden ingreso con Diagnostico de NAC.

Facultativos solicitan exámenes de carga viral, bioquímica básica, gasometría arterial, hemocultivos, baciloscopia, radiografía de tórax y examen histológico biopsia  de piel en tórax. Se indica hospitalización en el servicio de clínica-aislamiento-, para control y tratamiento específico con retrovirales, antibióticos. La estancia hospitalaria, no determinara los días de permanencia por cuanto su diagnóstico es de mal pronóstico, sin embargo, en este proceso lo manejaremos por etapas:

Proceso I:

Se considera el diagnóstico de VIH + Sarcoma de Kaposi+ Neumonía. Es de vital importancia, brindar las acciones de Enfermería, con los signos y síntomas que son el problema principal al momento del ingreso,

Refiere compromiso del estado general (CEG), disnea de moderada intensidad, hiperhidrosis, calosfríos, fiebre mayor >37,8°, taquicardia.

Proceso II:

En la tarde del  ingreso presenta hipertermia de 38,7°C por lo que se administra paracetamol 1gr IV en ese momento.

Desde el tercer día de hospitalización Cefalea, Nausea que lleva al vomito por repetitivas ocasiones  y un vomito en proyectil. No existen daños de deterioro cognitivo.

Proceso III:

Paciente continúa con cefalea holeocraneana, vómitos y náuseas. Cianosis distal, proceso respiratorio alterado, se instaura Oxigeno terapia por mascarilla a 4 litros saturando 90%. Y cuadros de obnubilación Familiares se renuentes a realizar pruebas complementarias.

Valoración de las necesidades básicas del ser humano, creadas por Virginia Henderson

PROCESO I

1° Respirar normalmente

Eupneico

2° Comer y beber de forma adecuada

Al ingreso, peso 50kg, talla de 1,65cm. Dieta equilibrada, en poca cantidad y se ve afectada la ingesta por hiporexia. Piezas dentales completas deficiente higiene bucal (sarro) Indicación médica dieta hiperproteica a tolerancia. Ingesta de líquidos en cantidad normal según la necesidad.

3° Eliminar los desechos corporales

Defecación y micción espontanea, sin alteración

4° Moverse y mantener una postura adecuada

En su vida diaria la deambulación es activa con control de sus movimientos de una manera coordinada y armónica.

Al ingreso permanece en reposo relativo y adopta una posición ortopnea para mejorar el proceso ventilatorio ocasionado por la disnea.

SV: PA: 90/50 mmHg FR:23X´T:36.8°C SATO2: 93% que se encuentra dentro de los parámetros normales  a excepción de la FC:113 x´(alterado)

5.° Dormir y descansar

Frecuentemente duerme de 6 a 8 horas diarias sin ninguna interrupción.

En la estancia hospitalaria el ritmo circadiano de sueño afectado por aspecto psicológico y dolor óseo. Mientras el descanso (siesta) perjudicado por un ambiente no propicio.

6° Elegir la ropa adecuada

Usualmente a la hora de escoger ropa para vestirse lo realiza de manera independiente. Desde su ingreso el cuidador estimula y ayuda.

7° Mantener temperatura corporal

Cotidianamente se adapta a los cambios ambientales de temperatura a pesar de ser de una zona templada.

En su ingreso, curso una hipertermia de 38.7 °C siendo controlada por antipiréticos.

8° Mantener la higiene corporal

Normalmente acostumbra ducharse dos  veces por día. Piel seca presencia de lesiones violáceas en cara y tórax posterior. En su estancia hospitalaria esta actividad se torna medianamente dependiente dirigida por su cuidador.

9° Evitar peligros del entorno

Al ingreso se encuentra activo, colaborador sin signos de daño cognitivo.

En fase Sida, con Neumonía y Sarcoma, en su cuerpo tiene insertado catéter periférico, con riesgo de caídas, además de su sistema inmunológico totalmente deprimido.

10° Comunicarse con los otros

Fácilmente comunica alguna situación, pero es muy limitante no permite dialogo y sus respuestas son sin expresión de continuidad. Su expresión no verbal es mucho más amplia

11° Actuar en arreglo a la propia Fé

Profesa la Fé de Los Testigos de Jehová, no la práctica, ha tomado decisiones no adecuados según sus propias palabras  

12° Trabajar para sentirse realizado

Por ser PPL no trabaja no tiene ingresos propios. Completamente dependiente para cubrir sus necesidades elementales

13° Participar en diversas formas de entretenimiento

Necesidad básica humana, sin respuesta, tiende a estados de ambivalia, poco participativo

14° Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

Está consciente de su enfermedad, sin embargo, no le interesa colaborar, porque está convencido que no hay curación, y conoce cuál es el proceso por el que está cursando, también manifiesta que su madre debe conocer la enfermedad para que aprenda a cuidarlo cuando le den el alta hospitalaria  

PROCESO II

1° Respirar normalmente.

Taquipneico  

2° Comer y beber de forma adecuada. Durante su tercer día hospitalización en la noche  presenta nausea y vomito de origen alimenticio Administra Ondasetron 4mg IV en ese momento. En la madrugada cefalea por 7 ocasiones, se le suma Vomito por tres ocasiones que no ceden con la medicación.

3° Eliminar los desechos corporales.

Defecaciones infrecuentes de tipo diarreica en poca cantidad.

4° Moverse y mantener una postura adecuada.

Se mantiene en reposo relativo

5° Dormir y descansar.

Ciclo sueño-vigilia alterado

6° Elegir la ropa adecuada.

Necesidad en la que no toma decisiones acepta el uso de ropa propia del hospital

7° Mantener la temperatura corporal.

Riesgo de elevación de la temperatura por proceso del sistema inmunológico disminuido

8° Mantener la higiene corporal.

Medianamente dependiente

9° Evitar los peligros del entorno.

Activo-electivo, continua con catéter venoso periférico,

10° Comunicarse con los otros.

Expresa verbalización escasa

11° Actuar con arreglo a la propia Fé.

Resignado y lo justifica diciendo que es producto de la desobediencia y no cumplir los mandatos de su religión

12° Trabajar para sentirse realizado.

Por su proceso de enfermedad. No tiene ingresos económicos propios

13° Participar en diversas formas de entretenimiento.

Aislamiento total no desea interactuar

14° Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

Resignado con su enfermedad no pregunta

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