PROCESO III
1° Respirar normalmente.
Apneico.
2° Comer y beber de forma adecuada.
Dieta hiperproteica no asimila Hiporexia. Alimentación asistida por su cuidador. Persistencia de vómitos y nauseas que se le suma cefalea.
3° Eliminar los desechos corporales.
Disminución del peristaltismo constipación heces de consistencia dura, evacuación incompleta. Micciona 3 veces, características de la orina colúrica en poca cantidad.
4° Moverse y mantener una postura adecuada.
Periodo de encamamiento prolongado muy limitado posición entre fowler y semifowler. Deterioro neuromuscular. Exacerbación de dolor. Reposo relativo
5° Dormir y descansar.
Ciclos de sueño intermitentes. Siesta interrumpida y por muy corto periodo de tiempo
6° Elegir la ropa adecuada.
Necesidad básica completamente dependiente
7° Mantener la temperatura corporal.
Fiebre continua. Por efecto de infecciones oportunistas (Neumonía)
Piloerección.
8° Mantener la higiene corporal.
Necesidad completamente dependiente, riesgos de ulceras por decúbito
9° Evitar los peligros del entorno.
Insertado catéter venoso periférico, riesgo de infección, espacio físico limitado, riesgo de caídas
10° Comunicarse con los otros.
Verbalización en constante deterioro muy limitada, no hay expresión verbal
11° Actuar con arreglo a la propia Fé.
Necesidad independiente y no acepta diálogos referentes a temas de espiritualidad
12° Trabajar para sentirse realizado.
Depende de sus familiares para cubrir los gastos que genera
13° Participar en diversas formas de entretenimiento.
Adopta conducta de rechazo a los momentos que se pretende hacer para distracción
14° Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.
Entiende que su vida ha llegado al límite y conoce cuáles serán las consecuencias.
Plan de Cuidados de Enfermería
PROCESO I
Diagnóstico de Enfermería
Problema interdependiente
PROCESO I
a) Desequilibrio nutricional por defecto
Objetivo: Mantener el peso actual y/o conseguir aumento.
Cuidados enfermeros.
ü Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
ü Pautar terapéuticamente el consumo de líquidos y sólidos, según su ritmo de asimilación.
ü Controlar peso diariamente
ü Ayudar a alimentar al paciente, en caso de ser necesario
ü Balancear la ingesta en intervalos periódicos y en poca cantidad. O según la disponibilidad
b) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Objetivo: Paciente mantendrá sin alteración la integridad de su piel
Cuidados enfermeros
ü Realizar el procedimiento de cambios de posición mediante plan de actividades cada 3 horas
ü Usar dispositivos ortopédicos sobre las prominencias óseas para impedir el roce con superficies duras
ü Realizar examen físico en cada turno para identificar riesgos de ulceras por presión.
Riesgo deterioro del patrón del sueño/ Temor ante el nuevo tratamiento.
Objetivo: Mejorar el estado de reposo y sueño del paciente.
Cuidados enfermeros:
ü Eliminar ruidos o algún estimulo ambiental.
ü Brindar un espacio de descanso favorable limpio y seco.
ü Realizar cambios periódicos de postura.
ü Practicar actividades de relajación antes de la hora de dormir.
ü Se debe procurar tener una temperatura adecuada.
Hipertermia
Objetivos: Controles frecuentes de posibles complicaciones
Cuidado Enfermeros:
ü Monitorización con sensor cutáneo, o control manual
ü Uso y aplicación de medios físicos
ü Revisar prescripción para la aplicación de antitérmicos
ü Punción venosa para extracción de sangre y enviar para análisis y resultados
Riesgo de flebitis
Objetivo: Alertar sobre signos y síntomas.
Cuidados enfermeros:
ü Adoptar medidas preventivas: cambiar catéter cada 3 días, realizar limpieza y curación diaria.
ü Evitar manipular los circuitos extracorpóreos innecesariamente
ü Vigilar cambios repentinos en la piel: eritema, edema, piel caliente al tacto, dolor en el sitio de punción, picor.
Desesperanza:
Objetivo: Brindar soporte emocional.
ü Alentar la toma de decisiones en las actividades diarias
ü Expresar esperanza y proporcionar respuestas positivas siempre que sea apropiado.
ü Acercarse de forma comprensiva y carente de juicios
ü Valorar la presencia de signos y síntomas de depresión.
Riesgo de ansiedad r/c falta de conocimientos sobre el proceso patológico y el entorno hospitalario.
Objetivo: Verbalización sobre su situación de ansiedad que ha disminuido
Cuidados Enfermeros:
ü Explicar las normativas hospitalarias y los protocolos de atención a los que tiene derecho
ü Orientar y solventar con respuestas satisfactorias a las interrogantes que se plantean familiares y el propio paciente, con la finalidad de disminuir niveles de ansiedad.
ü Dialogar con el paciente, explicando las situaciones a experimentar en el curso de su hospitalización, referente a tratamientos, cuidados y procedimientos diagnósticos.
PROCESO II
Deterioro en el intercambio gaseoso
Objetivo: Mejorar el estado respiratorio del paciente.
ü Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
ü Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
ü Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
ü Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
ü Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Náuseas y vómitos.
Objetivo: Alertar sobre signos y síntomas.
Cuidados enfermeros:
ü Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga.
ü Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible. (Ondasetron 4mg iv C/8hrs)
Diarrea:
Objetivo: Reducir las molestias y duración de los episodios diarreicos.
Cuidados enfermeros:
ü Mantener un aporte suficiente de líquido para evitar la deshidratación.
ü Incentivar la ingesta de líquidos como terapia de restitución.
ü Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente.
ü Observar piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
Ansiedad
Objetivo: Disminución de la ansiedad.
Cuidados enfermeros:
ü Escucha activa sin interrupciones permitiendo el desahogo.
ü Ayudar al paciente a enlistar los problemas que le generan ansiedad.
ü Establecer tiempos relativos de diálogos
ü Reafirmar su situación en relación a la disminución de la ansiedad
Sufrimiento moral r/c verbalización escasa.
Objetivo: Mejorar la comunicación verbal.
ü Permitir expresiones no verbales
ü Estimular las expresiones mediante el uso de frases que no estanquen en monólogos.
ü Utilizar palabras simples y frase cortas.
Dolor.
Objetivo: Alertar sobre signos y síntomas.
Cuidados Enfermeros: (intensidad, frecuencia, duración, irradiación: como se valora y que se registra)
ü Valorar y registrar la naturaleza, intensidad y localización del dolor c/turno.
ü Administrar analgésicos según previa revisión de historia clínica (Tramadol 50 mg IV c/8 horas)
ü Valorar y registrar el efecto de la analgesia c/8 h. prp
ü Enseñarle y realizar técnicas de relajación si lo precisa.
PROCESO III
Patrón respiratorio ineficaz r/c inspiración y espiración inadecuada, hipoxia.
Objetivo: Alertar sobre complicaciones.
Cuidados Enfermeros.
ü Oxigenoterapia de alto flujo
ü Extraer muestra de sangre arterial para gasometría.
ü Auscultación para determinar ruidos alterado
ü Vigilar el compromiso del aparato respiratorio.
Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación.
Objetivo: Fomentar la ingesta de dieta hospitalaria prescrita