Proceso de atención de Enfermería en paciente con mioma uterino gigante. Caso clínico

1. Ana María Conde Sarango. Licenciada de Enfermería. Hospital Básico San Gabriel-Carchi.

2. Marlene Chamba Tandazo. Magister en Emergencias Médicas. Docente de la Universidad Técnica de Machala.

3. Katherine Geraldine Noboa Lapo. Licenciada de Enfermería. Puesto de Salud Moretecocha-Pastaza.

4. Viviana Alexandra Collaguazo Quito. Licenciada en Enfermería.

5. Edison Gerardo Pérez Cárdenas. Licenciado en Enfermería.

RESUMEN

El Proceso de Atención de Enfermería que se presenta tiene como objetivo: identificar las necesidades alteradas y rehabilitar a la paciente a través de la aplicación de conocimientos teóricos y procedimientos, con el fin de que esta recupere su salud en el menor tiempo posible, en este caso una mujer con mioma uterino gigante. En la actualidad, tal tumoración benigna se presenta de forma inusual, por lo que su resolución representa un reto para el personal médico y de Enfermería, debido a la variabilidad en las manifestaciones clínicas que van desde asintomáticos hasta síntomas graves que comprometen a órganos vecinos por el crecimiento uterino y en efecto por el gran volumen de la pieza quirúrgica. Rara vez, estos tumores llegan a malignizarse (<1%).

La prevalencia a nivel mundial es del 20% al 40% en edad reproductiva y generalmente no suelen aparecer en adolescentes. Entre las complicaciones que pueden surgir se mencionan las siguientes: shock hipovolémico, necesidad de transfusión sanguínea, síndrome de compresión aorto-cava, hipertensión pulmonar grave e insuficiencia respiratoria.

Materiales y métodos: Se identificaron las necesidades prioritarias de la paciente en base al Modelo de patrones funcionales establecido por Marjory Gordon y se diseñaron planes de cuidados individualizados de acuerdo a la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

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Resultados: La mujer fue sometida a quirófano, donde el especialista le realizó una histerectomía abdominal total, extrayendo un mioma uterino gigante con un tamaño de: 24x17x14cm y un peso de: 3.5 kg, su evolución fue satisfactoria y su estancia hospitalaria fue de 6 días.

Palabras clave: Proceso de atención de Enfermería, mioma uterino gigante, histerectomía abdominal, Marjory Gordon

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, Enfermería es una disciplina que tiene por objeto “fomentar y cuidar un nivel óptimo de salud en las personas”, lo cual es posible con la interacción dinámica entre el paciente, enfermera y familia. Tal interacción se lleva a cabo mediante el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) (Cañón-Montañez & Rodríguez-Acelas, 2010), el cual se define en la práctica asistencial como el método científico que describe cómo los/as enfermeros/as organizan los cuidados para resolver los problemas ya sea reales o potenciales identificados y a su vez tomar de decisiones acertadas, de tal manera que garantice calidad de atención. Así mismo, su aplicación promueve el pensamiento crítico, el desarrollo de conocimientos propios a través del juicio clínico con el fin de conseguir resultados satisfactorios para el paciente.

Los miomas uterinos, llamados también leiomiomas uterinos, son las neoplasias benignas más frecuentes, con una prevalencia a nivel mundial del 20-40% en mujeres en edad reproductiva, aunque dicha prevalencia puede alcanzar hasta un 70% en mujeres de etnia blanca, con predominio en mujeres de afrodescendiente en un 80%, según lo demostrado por la literatura mundial (Sepúlveda & Alarcón, 2016). En su composición se incluye grandes cantidades de matriz extracelular tales como: colágeno, fibronectina y proteoglicanos, además que las fibras de colágeno se integran de manera irregular y desordenada, similar a un queloide (Hoffman, y otros, 2014). Apoyándose en investigaciones previas, científicos del siglo XX han revelado que el peso del mioma uterino “gigante”, para ser considerado como tal, debe superar los 2 kg, cuyo tratamiento dependerá del tamaño, la localización y el número.

A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente de 44 años de edad que acudió al Hospital Gineco-Obstétrico Ángela Loayza de Ollagüe (HOALO) por presentar como sintomatología: estreñimiento, polaquiuria, nicturia, dolor lumbar, abdomen globuloso ligeramente doloroso a la palpación, de forma irregular sin pérdida de sangrado genital. Durante la valoración por especialista de turno, la paciente lleva estudios de imagen donde se evidencia el enorme tamaño del mioma uterino que ocupa gran parte de la cavidad abdominal, luego del examen físico, inmediatamente indica el ingreso de la paciente con diagnóstico médico de Miomatosis uterina + Tumor benigno de ovario + Anemia.

Posteriormente le extrajeron un mioma uterino gigante de 3.5 kg de peso a través de una histerectomía abdominal total. Por lo que, dada la particularidad del caso, y por su frecuencia inusual, el propósito del presente artículo es identificar las necesidades alteradas y rehabilitar a la paciente a través de la aplicación de conocimientos teóricos y procedimientos, con el fin de que esta recupere su salud en el menor tiempo posible. En ese sentido, cabe resaltar que una característica del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la flexibilidad, por lo que, al hacer un análisis comparativo entre los distintos postulados de Enfermería, desde el punto de vista metodológico se empleó el Modelo de Patrones Funcionales propuesto por Marjory Gordon en 1982, el cual mantiene un enfoque holístico, examinando once áreas funcionales, mismas que están relacionadas entre sí y que facilita la recopilación y el análisis de datos de forma precisa, objetiva y completa.

MATERIALES Y MÉTODOS

El caso se desarrolló en el HOALO de la ciudad de Santa Rosa, provincia de El Oro, país Ecuador, con abordaje descriptivo-cualitativo-retrospectivo, mediante el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), a una paciente de 44 años de edad con mioma uterino gigante. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: PubMed Central, Scielo, Redalyc, ScienceDirect, Elsevier y NNNConsult. Se articuló en base a las fases del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), se hizo la valoración de acuerdo al Modelo de Marjory Gordon, se establecieron los lenguajes estandarizados de los diagnósticos (NANDA), los resultados (NOC), las intervenciones (NIC).

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PRESENTACIÓN DEL CASO

Datos de la paciente

Mujer de 44 años de edad con antecedentes de quistes ováricos, ciclos menstruales irregulares, y cinco gestaciones anteriores, cuatro partos y una cesárea por un embarazo gemelar. A partir de noviembre del 2016 comienza a experimentar sensación de peso a nivel de hipogastrio, y que, al palparse siente una masa dura, posteriormente tal tumoración fue creciendo continuamente hasta que ya la paciente se la palpaba por encima del ombligo, acompañado de otros síntomas como: estreñimiento, polaquiuria, nicturia, dolor lumbar por la compresión que ejercía tal tumor en los órganos vecinos, además del aumento de peso corporal, también refirió que para “curarse” le recomendaron tomar veneno de culebra. En noviembre del 2017, se realiza de manera particular una tomografía axial computarizada simple que diagnostica útero miomatoso gigante, por lo que acude al HOALO el 6/12/2017 acompañada de su esposo con solicitud de internación para ser intervenida quirúrgicamente por presentar como diagnóstico: Miomatosis uterina + Tumor benigno de ovario + Anemia.

Las observaciones iniciales en el hospital mostraron una temperatura de 36.6ºC, un pulso regular de 78 lpm, presión arterial de 100/60 mmHg, frecuencia respiratoria de 18 rpm y saturación de oxígeno de 99% al ambiente. La exploración física, revela abdomen globuloso ligeramente doloroso a la movilización, de forma irregular en el que se palpa tumoración gigante, mientras que la exploración ginecológica aporta datos significativos, durante el tacto vaginal no se evidencia sangrado. Los resultados de exámenes de laboratorio arrojaron cifras de hemoglobina: 9.4g/dl, hematocrito: 21.3%, coagulograma normal, leucocitos: 4800 mm3 y plaquetas: 208.000 mm3.

La TAC simple realizada evidencia una tumoración gigante que ocupa un considerable espacio intraabdominal que corresponde a útero miomatoso, con dimensiones de 25 x 18 cm. Por el cuadro clínico y los estudios de imagen se decidió realizar tratamiento quirúrgico de inmediato, previamente se le administró dos paquetes globulares. El 8/12/2017 fue sometida a cirugía, donde ginecólogo le realizó una Histerectomía Abdominal Total, con salpingooforectomía bilateral, obteniéndose tras la extracción, un mioma uterino de 24 x 17 x 14 cm y 3.5 Kg de peso. El sangrado durante el intraoperatorio fue de aproximadamente 300 ml, por lo que se le administraron dos paquetes globulares más en el posoperatorio. La mujer evolucionó satisfactoriamente después de la intervención quirúrgica, su estancia hospitalaria fue de 6 días, posteriormente estudio de biopsia confirmó que se trataba de un mioma uterino gigante. Los cortes histológicos mostraron estructura de útero con cavidad endometrial revestida por mucosa con actividad secretora, microscópicamente constituidos por fibras musculares lisas, maduras entrelazadas entre sí.  El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un proceso cíclico que consta de cinco etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución, y Evaluación (Gutiérrez, Torres, & Loboa, 2018).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

La valoración, constituye la primera etapa del proceso enfermero, apoyándose en la recogida de datos subjetivos procedentes del individuo y datos objetivos. Como fuente primaria de información se utilizó la entrevista, seguido del examen físico, la observación, la revisión de la historia clínica y la colaboración de otros profesionales en la rama de Ginecología. Durante la entrevista la paciente refiere síntomas compresivos como: estreñimiento, polaquiuria, nicturia, dolor lumbar. En la exploración física se pudo observar el abdomen globuloso atribuible al diagnóstico médico, ligeramente doloroso a la palpación, de forma irregular y no se evidencia sangrado transvaginal.

Valoración de Enfermería por patrones funcionales de salud

  1. Percepción-Manejo de la Salud. Orientada en tiempo, espacio y persona. Su estado de conciencia es alerta. La coloración de piel y mucosas de aspecto normal, con alza térmica durante dos ocasiones, posterior se aplicó medios físicos y al no ceder se administra tratamiento médico indicado con Paracetamol 1 gramo vía oral en ese momento y por razones necesarias.
  2. Nutricional Metabólico. Con respecto a su alimentación, al primer día postquirúrgico se mantuvo con dieta líquida, al segundo día inicia con dieta blanda y luego con dieta materna hasta el día de la alta médica. No usa dentadura postiza, refirió presencia de náuseas, su apetito y su ingesta de líquidos era normal.
  3. Eliminación. Tenía colocado el catéter urinario. Sangrado vaginal en cantidad moderada. Refirió estreñimiento desde hace 5 días y distensión abdominal, por lo que médico prescribe Magaldrato + Simeticona 20 ml vía oral cada 8 horas para ayudarle a evacuar las heces, acompañado de dolor y llanto su incomodidad, por tal condición. Horas antes del alta hospitalaria realizó su primera deposición.
  4. Actividad-Ejercicio. Como era de esperarse, luego de la cirugía la paciente no pudo movilizarse completamente ya que sus movimientos eran limitados, por lo que necesitaba de la ayuda de un familiar y personal de Enfermería para que le ayude con la deambulación.
  5. Sueño-Descanso. Manifestó haber experimentado insomnio, que apenas podía dormir seis horas diarias durante las noches aproximadamente, dolor de moderada intensidad sobre herida quirúrgica, también refirió presencia de círculos oscuros alrededor de sus ojos.
  6. Cognitivo-Perceptivo. Refirió sentirse mareada y débil, razón por la cual familiar y profesionales de Enfermería de turno estaban constantemente a su disposición para evitar el riesgo de caída.
  7. Autopercepción-Autoconcepto. A pesar de que le quedaron algunas inquietudes en relación a las causas para que haya desarrollado tal tumoración, refirió el deseo de aprender los cuidados en cuanto al estilo de vida, dieta que debe llevar a cabo para disminuir cualquier complicación postquirúrgica.
  8. Rol-Relaciones. Madre de seis hijos, cinco varones y una mujer menor de edad, los dos últimos, gemelos. Además, manifestó que no se encuentra conviviendo con el papá de sus hijos por cuestiones de trabajo, y el hecho de estar lejos, más aún en un evento como este, le provocó en su interior, depresión y tristeza, para lo cual hubo la necesidad de que reciba valoración por psicología, para ayudarle a enfrentar su situación.
  9. Sexualidad- Reproducción. Al haberle extraído su útero, percibió una sensación de “pérdida”, de manera concreta, por la extracción del órgano: y abstracta, por el impacto de tal situación en varios aspectos de su vida, ligada con la feminidad particularmente.
  10. Adaptación-Tolerancia al Estrés. Posterior a la cirugía, refirió haber encontrado dificultades para sobrellevar el estrés y los problemas emocionales que estaba cursando, sin embargo, la atención e información brindada por personal médico y de Enfermería para su pronta recuperación fue satisfactoria.
  11. Valores-Creencias. Religión católica. Inicialmente, al enterarse que padecía de mioma uterino, manifestó que había bebido “veneno de culebra”, ya que según comentarios de terceras personas era la solución para “curarse”, lo cual denota la falta de conocimientos relacionado con la enfermedad que estaba cursando.

PLAN DE CUIDADOS

FASE DIAGNÓSTICA.

Es el juicio clínico sobre la respuesta del usuario/paciente, la familia o la comunidad a los problemas de salud, procesos vitales, reales o potenciales. En esta fase, el profesional de Enfermería analiza los datos recopilados durante la valoración y evalúa el estado de salud del paciente. Los diagnósticos enfermeros identificados en el presente reporte de caso, se realizaron conforme al formato PES (problema, etiología y signos y síntomas), entre los que se destacan los siguientes:

  1. Dolor agudo R/C agentes lesivos (físicos) M/P facies álgicas, verbalización de dolor, acompañado de llanto.
  2. Deterioro de la movilidad física R/C intolerancia a la actividad física M/P limitación de la amplitud de movimientos.
  3. Estreñimiento R/C falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar M/P incapacidad para eliminar las heces, dolor.
  4. Disposición para mejorar los conocimientos R/C procedimiento quirúrgico M/P expresa interés en el aprendizaje para prevenir las secuelas por la cirugía.

FASE DE PLANIFICACIÓN.

Durante el periodo posoperatorio inmediato, una vez valorada la paciente, establecido los diagnósticos enfermeros se planifican los cuidados. En este apartado, se enuncian los resultados seleccionados con sus respectivos indicadores en base a la taxonomía NOC y a su vez las intervenciones y actividades de Enfermería en base a la taxonomía NIC. Se tomó en cuenta la evidencia científica disponible para justificar la selección de cada una de las intervenciones (Ver Tabla N°)

FASE DE EJECUCIÓN.

Luego la planificación de los cuidados se procedió a la ejecución de las actividades de Enfermería encaminadas en la mejora de salud de la paciente. Sin embargo, en esta fase entre las dificultades encontradas para la aplicación de los cuidados de Enfermería: paciente poco colaboradora, al tercer día de su cirugía se observa facies con expresión de tristeza, llanto, por lo que recibió valoración psicológica por el profesional en esta rama.

FASE DE EVALUACIÓN.

Una vez identificado el resultado adecuado, es la enfermera/o quien elige los indicadores que utilizarán para determinar el estado de la paciente y la puntuación global del resultado, donde las escalas se puntúan de 1 a 5 puntos respectivamente, las cuales se detallan de manera gráfica en la Tabla N°.1

DISCUSIÓN

Espinal et al, apuntan que los miomas uterinos son infrecuentes antes de la pubertad (Espinal, Palacios, Cervantes, Espinal, & Sabillón, 2015). Por su parte, Diesen et al, reportaron en su estudio el caso que una adolescente de 14 años que comenzó con aumento en el dolor lumbar y distensión abdominal debido a un gran mioma resuelto mediante miomectomía (Diesen, Price, & Skinner, 2008). Habitualmente, los miomas uterinos son las neoplasias más frecuentes que afectan a las mujeres a lo largo de su vida y se estima que el 70% de estos aparecen al inicio de la menopausia. Autores como Khan et al & Hoffman et al, aluden que el riesgo aumenta con la edad (Khan, Shehmar, & Gupta, 2014; Hoffman, y otros, 2014), en el presente estudio, la edad de la paciente (44 años), coincide con lo descrito anteriormente. 

En la actualidad se han estipulado algunos factores de riesgo para el desarrollo de estos tumores, entre los que se destacan: factores biológicos (genética), estado de enfermedad (hipertensión arterial), demográficos (edad, raza, historial familiar), reproductivos (estado premenopáusico, tiempo desde el último nacimiento, uso de anticonceptivos) y estilos de vida (alimentación, falta de ejercicio, sobrepeso u obesidad) (Stewart, Cookson, Gandolfo, & Schulze-Rath, 2017). Son clínicamente evidentes en el 25% de los casos en edad reproductiva, causando síntomas graves que requieren tratamiento de inmediato, el mismo que puede ser farmacológico o quirúrgico, lo cual dependerá del número, tamaño, localización y condición de salud de la paciente.

En el estudio realizado por Zimmermann et al, los resultados obtenidos marcaron diferencias significativas en relación a las manifestaciones clínicas en aquellas mujeres diagnosticadas de mioma uterino y aquellas que no: presión en la vejiga (32.6% vs. 15%), dolor pélvico crónico (14.5% vs. 2.9%), relaciones sexuales dolorosas (23.5% vs. 9.1%), sangrado abundante (59.8% vs. 37.4%) (Zimmermann, Bernuit, Gerlinger, Schaefers, & Geppert, 2012). La sintomatología referida por la paciente de este estudio fue: estreñimiento, polaquiuria, nicturia, dolor lumbar, abdomen globuloso ligeramente doloroso a la palpación, de forma irregular, sin embargo, en el momento de la exploración física no se evidenció sangrado vaginal.

 La histerectomía practicada desde 1895, es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes sintomáticas, cuyo abordaje quirúrgico puede por vía: vaginal, abdominal o laparoscópica. En los Estados Unidos de Norteamérica en promedio alrededor de 600.000 histerectomías se realizan anualmente por esta causa, con costos hospitalarios que representan alrededor de $1.5 mil millones de dólares (Glass & Ekúndayò, 2017). La literatura existente ha encontrado una fuerte relación entre los miomas uterinos y el historial familiar, Uimari en su estudio concluye que aquellas mujeres con parientes diagnosticas con miomatosis uterina, tales miomas fueron ser múltiples (≥4) y las manifestaciones clínicas más severas, mientras que aquellas que manifestaron no tener antecedentes de este tipo el mioma suele ser único y grande (Uimari, 2017). Los resultados de este estudio, coincide con los encontrados por Uimari, ya que la paciente no refirió ningún antecedente familiar, y el mioma extraído, fue único y considerablemente grande.

Haciendo alusión a Jerez et al, los mioma uterino resultan más difíciles de operar cuando el tamaño es superior a 20 cm de diámetro (Jérez, y otros, 2015). En el presente estudio A pesar de que el tumor extraído fue de 24 cm, no hubo complicaciones graves posteriores a la intervención quirúrgica. Otra de las cuestiones desprendida de estos resultados es el peso del mioma uterino, Mülayim ha especulado que el mioma uterino gigante, para ser considerado como tal, debe superar los 11.4 Kg (Mülayim, 2015).

En ese sentido, desde tiempos remotos hasta la fecha, el peso del tumor ha ido disminuyendo paulatinamente, de acuerdo con Sosa et al, el mioma uterino más grande obtenido por Hunt en 1888 con 63.6 Kg (Sosa, Gutiérrez, & Crespo, 2011), en 1930 uno de 60.7 kg, no obstante, la mujer falleció por neumonía; en 1946 otro de 25 kg (Beacham, Webster, Lawson, & Roth, 1971). En el 2003 se reportaron 2 casos: uno de 40 kg y otro de 43 kg (Gennaro, Navarro, Rodríguez, Valer, & Plaza, 2016). En tanto que, en Ecuador, Logroño et al, publicó el caso de una paciente de 43 años de edad, a la cual le extrajeron un mioma uterino de 11.9 Kg de 12 años de evolución (Logroño, Vargas, Barrera, & Gordillo, 2008). Guendsechadse y colega en 1964, extirparon otro de 8 kg y desafortunadamente 5 días después de la cirugía, la mujer falleció (Santana, Estepa, & Martín, 2013).

Los resultados asociados al tiempo quirúrgico encontrados por Hernández et al, coinciden significativamente con el nuestro, de esta forma, de las 151 mujeres, el 48,7% tuvieron una duración de ≤ 90 min, de las cuales un 83.9% fueron por histerectomía abdominal subtotal; y el 21.8% por histerectomía abdominal total (Hernández, y otros, 2010). En el presente estudio la duración del procedimiento quirúrgico fue de 76 minutos. En relación a la pérdida de sangre, los resultados obtenidos por Traci et al (Traci, y otros, 2017), son consistentes con el presente caso en el que hubo la necesidad de transfusión sanguínea a la paciente objeto de estudio.

Durante el ingreso hospitalario, la paciente cursó con valores de hemoglobina de 9.4 g/dl equivalente a anemia moderada, en el transoperatorio eliminó 300 ml aproximadamente de sangrado, para lo cual por orden médica le administraron cuatro paquetes globulares, dos antes y dos después de la cirugía, lo que produjo un aumento de 3.1 g/dl adicionales al valor inicial. Las complicaciones de la histerectomía abdominal total más frecuentes son las hemorrágicas (9.1%), seguidas de las infecciones postquirúrgicas (3.7%) y la dehiscencia de herida (3.2%), por lo que resulta importante resaltar que los especialistas cuenten con la experticia necesaria para la resolución de esta patología que, si bien es benigna en la mayoría de los casos, puede agravarse como cualquier otra cirugía, llegando a producir lesiones en los intestinos, vejiga y/o uréter, hemorragia, isquemia o infarto miocárdico, íleo metabólico y trombosis venosa o embolia pulmonar, respectivamente (Hollman & Rodríguez, 2014). También cabe destacar que pueden desarrollarse consecuencias negativas, como producto de la cirugía en algunos aspectos de la vida de la mujer.

Según Silva et al, concluyeron que las usuarias encuestadas se consideraron “diferentes”, que percibieron a la histerectomía desde dos puntos de vista, el primero, concreto, por la extracción del órgano, y el segundo, abstracto, asociado al impacto tanto en la identidad social y funcional (Silva & Vargens, 2016), lo cual concuerda con los resultados del presente estudio, donde la mujer manifestaba sentirse “mutilada”, con expresiones de tristeza y llanto en algunas ocasiones, y que luego de recibir apoyo emocional por el profesional de psicología encargó su estado de ánimo mejoró notablemente. Finalmente, haciendo énfasis en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es evidente que la aplicación de este en la práctica de Enfermería basado en la fundamentación científica que utiliza el profesional para brindar cuidados óptimos a los pacientes durante su estadía hospitalaria o cuando se encuentra en la comunidad de manera ambulatoria, el cual resulta de gran importancia en proceso de salud-enfermedad y que, por su flexibilidad, puede adaptarse a cualquier teoría o modelo de Enfermería, en este caso el Modelo propuesto por Marjory Gordon que permite realizar la valoración de Enfermería por patrones funcionales y que facilita las siguientes fases de este método científico.

CONCLUSIONES

Los resultados del estudio son consistentes con los datos disponibles e indican que los miomas uterinos representan una preocupación común para las mujeres en edad reproductiva, en especial en el grupo de edad de más de 40 años, por tal motivo, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) basado en el Modelo de Enfermería establecido por Marjory Gordon en pacientes post-histerectomizadas, amplía una visión del cuidado de manera holística, tomando en cuenta los 11 patrones funcionales de salud. De este modo, los profesionales de Enfermería, cumplimos un rol independiente además del rol de colaboración con otros profesionales de la salud, donde los diagnósticos enfermeros (NANDA), las intervenciones (NIC) y los resultados (NOC), constituyen el pilar fundamental para la labor diaria de los enfermeros.

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

TABLA N°1. Plan de Cuidados: Dolor Agudo

TABLA N° 2. Plan de Cuidados: Deterioro de la Movilidad Física

TABLA N°3. Plan de Cuidados: Estreñimiento

TABLA N° 4. Plan de Cuidados: Disposición para mejorar los conocimientos

Anexos – Proceso de atención de Enfermería en paciente con mioma uterino gigante

Anexos – Proceso de atención de Enfermería en paciente con mioma uterino gigante

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