Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería de Litiasis Vesicular. A partir de un caso clínico

Resumen

Posterior a la resección vesicular, el organismo cursa un periodo de transición fisiológica, que implica el ajuste a la nueva condición de salud, durante este periodo es común la aparición de complicaciones, especialmente en grupos de edad avanzada, que retrasan el proceso de incorporación a las actividades cotidianas, elevan significativamente los días de estadía y costos hospitalarios.

Se aplicó el Proceso de Atención de Enfermería basado en el Modelo Teórico de Callista Roy, que incluyen seis etapas. Al paciente postquirúrgico mediato por litiasis vesicular, la valoración se realizó mediante la evaluación de conductas y estímulos, posteriormente se elaboraron diagnósticos enfermeros con la taxonomía NANDA, NOC, NIC.

Autores:

Edison Gerardo Pérez Cárdenas. Licenciado en Enfermería.

Mayela Beatriz Calle Ortiz. Magister en Salud Pública. Docente Universidad de Cuenca.

Karina Paola Santacruz Calle. Licenciada en Enfermería.

Milton Junior Requelme Jaramillo. Licenciado en Enfermería. Técnico Docente Universidad Técnica de Machala.

Laura Antonella Apolo Guamán. Licenciada en Enfermería. Técnico Docente Universidad Técnica de Machala.

Con la aplicación del modelo de adaptación como base del cuidado enfermero, se identificó estímulos focales, residuales y contextuales, que intervienen en la respuesta adaptativa, los resultados obtenidos son placenteros pues se mejoró la condición. Cabe recalcar que, a pesar de mejorar la condición hospitalaria, se debe realizar un seguimiento para consolidar la adaptación definitiva.

Palabras clave: cuidado enfermero, Callista Roy, enfermedad biliar, litiasis vesicular, colecistitis.

Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería, es el método científico, organizado y sistematizado, que avala el cuidado enfermero, con relación a la identificación de las respuestas humanas cuando se convierten en problemas de salud. (1)

Se aplica el modelo teórico de Callista Roy, a través de cinco elementos: paciente, meta de enfermería, salud, entorno y dirección de actividades de enfermería. En concordancia con la teorista, se analiza a la persona como un ser holístico. (2)

Otro aspecto importante es la capacidad de interacción, mediante mecanismos de adaptación, que son fácilmente modificables por estímulos del medio, hacemos referencia a estos como: focales, contextuales y residuales. Entonces se determina que el ser humano es capaz de responder a estímulos y adaptarse. (3)

La colelitiasis es definida como, la presencia de cálculos en la vesícula biliar, estos pueden ser de colesterol, pigmento o mixtos, esta enfermedad está asociada a los estilos de vida, se incluyen complicaciones desde inflamación de la vesícula (Colecistitis) hasta perforación de la misma. (4)

Representa una causa importante de morbilidad en el Ecuador, en el año 2016 se reportaron 36.276 casos. En Latinoamérica tiene una incidencia sintomática de 2.17 por cada 100 habitantes, con una prevalencia de 5 a 15%. (5). En relación con nuestro medio, en el Hospital Vicente Corral Moscoso en el año 2016, egresaron 746 casos diagnosticados de Colelitiasis, de estos 166 presentaron complicaciones.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo de corte individual, aplicando el modelo teórico de Callista Roy. La valoración se realiza a través de valoración de conductas y estímulos, utilizando la Taxonomía NANDA, NOC, NIC, para elaboración de diagnósticos enfermeros, recopilando información bibliografía física y digital.

Fundamento teórico

La litiasis vesicular, enfermedad de origen multifactorial, caracterizada por presentar lito. La mayoría de casos son asintomáticos, los restantes presentan elevada tasa de complicaciones, entre ellas tenemos: Colecistitis, Coledocolitiasis, Colangitis, Pancreatitis por obstrucción. (4)

La etiología, se relaciona con factores biológicos, genéticos, nutricionales, y ambientales. (6). En el Ecuador, los estilos de vida poco saludables son la causa principal de la enfermedad.

Clasificación de severidad: La guía de Tokio 2018 para diagnóstico de colecistitis nos menciona tres criterios de severidad, TG18/TG13 severity grading for acute cholecystitis:

  • Colecistitis aguda grado 1 Leve
  • Colecistitis aguda grado 2 Moderado

En este caso se clasifica como Grado III severa (Hipotensión, alteración del estado de conciencia, trombocitopenia) (7)

En la Colecistitis Severa Grado III, predomina el Choque Séptico (8) su patogenia se resume a: activación del factor XII, resultando en disminución de plaquetas, coagulación periférica y daño tisular. Activación del complemento, liberando toxinas derivadas del metabolismo anaerobio aumentando el daño tisular, provocando resistencia a la insulina, y activación de leucocitos en modo de defensa, además se asocian alteraciones como: hipotensión arterial, taquicardia, hipertermia, alteración de conciencia, variaciones acido básicas, desequilibrio electrolítico, fallo renal. (9)

El diagnostico se basa en, la clínica del paciente, establecido en la tríada de Charcot o Pentada de Reynolds, que describen síntomas asociados a enfermedad biliar. (4) Además es necesario: hemograma, química sanguínea, función hepática, tiempos sanguíneos. Generalmente se observa leucocitosis, aumento de bilirrubinas, aumento de enzimas del hígado, elevación de urea y creatinina por deshidratación.

La ecografía abdominal representa una herramienta fundamental para detectar litiasis biliar en más del 95 % de los casos (10) hasta el momento es el Gold Standard para el diagnóstico precoz por ser de bajo costo y no invasivo, posee una sensibilidad y especificidad mayor al 90%. (11)

El tratamiento es netamente quirúrgico, la revisión de meta análisis menciona que, la colecistectomía laparoscópica se prefiere a la convencional, pues está asociada a muchos beneficios. (12)

La conversión a cirugía convencional es una decisión en beneficio del paciente. La Guía de Tokio 2018 para el manejo de colecistitis nombra ciertos criterios de conversión: (13)

  • Litos en la pared mayores a 4-5mm.
  • Edad mayor de 60 años
  • Colecistitis grado II o III
  • Cirugia abdominal previa
  • Indice de masa corporal (IMC)
  • American Society of Anesthesiologists (ASA) score.

Para el manejo de Colecistitis sin criterios de severidad, tenemos: suspender ingesta oral, administrar de líquidos intravenosos, dado que los Aerobios Gramnegativos Anaerobios y Aerobios Grampositivos, son los microorganismos más frecuentes en la colecistitis aguda, se debe administrar antibióticos de amplio espectro (14). Para controlar el dolor suelen ser necesarios los AINES que controlan el dolor mejor que los espasmolíticos, estos se relacionan a menos efectos colaterales. (15)

Del 75% de pacientes, con Colecistitis sin criterios de severidad que presentó una remisión, un 25% sufre una remisión dentro del primer año, y un 60% dentro de 5 años. (5)

Adaptación a colecistectomía

El proceso de adaptación es continuo, siendo el modo fisiológico el de mayor relevancia, un estudio prospectivo realizado en Colombia menciona una dilatación del Colédoco de 4,89 mm con un límite superior de 7 mm relacionado a colecistectomía (16) esta dilatación se considera normal es un modo de acomodarse a la nueva condición.

Presentación de caso

Antecedentes

Paciente masculino de 83 años de edad, acude al área de emergencia, acompañado de familiares, por presentar cuadro clínico, caracterizado por dolor abdominal intenso localizado en epigastrio e hipocondrio derecho de 48 horas de evolución, acompañado de emesis en 3 ocasiones, sensación de alza térmica, malestar generalizado, hace 24 horas, se observa ictericia y de alteración del estado de conciencia.

Ingresa al servicio de emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso, con tensión arterial 90/54 mm/hg, frecuencia cardiaca 113 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, temperatura axilar 38.6. Al examen físico, ictericia generalizada, campos pulmonares ventilados, abdomen con defecto herniario localizado a nivel de epigastrio no reductible doloroso a palpación, Murphy (+), ruidos hidro-aéreos ausentes, Glasgow 13/15.

Sin antecedentes patológicos personales, refiere antecedentes quirúrgicos de Hernio plastia inguinal derecha hace 12 años.

Exámenes de laboratorio

Presión de dióxido de Carbono PCO2 19.9 mEq/l
Ph 7.32
Lactobacillus acidophilus (Lac) 5.25
HCO3 15.7 m/Eq/l
Urea 51.6 mg/dl
Creatinina 1.27 mg/dl
Bilirrubina 9.3mg/dl
Transaminasa Glutámico oxalacética (TGO) 189 UI/l
Transaminasa Glutámico pirúvica (TGP) 212 UI/l
Gamma Glutamil Transferasa (GGT) 559 UI/l
Fosfatasa Alcalina 691 UI/l
Leucocitos 12.700/mm
Neutrófilos 95.10/mm
Hematocrito ( Hcto) 39.8%
Hemoglobina (Hb) 12.1g/dl
Plaquetas 69.000/mm

El hallazgo en la ecografía reporta: hígado de forma, tamaño ecogenicidad conservada, vesícula distendida, aumentada de tamaño con múltiples litos de 2 y 4mm en su interior , colédoco tercio medio mide 10mm, tercio distal 15mm con litos de 2 y 3mm en su interior, páncreas de aspecto normal, bazo normal, vejiga sin repleción no valorable. En base a la clínica, y exámenes complementarios se diagnostica Coledocolitiasis.

Posteriormente se decide su ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde permanece con monitoreo hemodinámico, soporte respiratorio, manejo hidroelectrolítico, diuresis horaria, glicemia capilar cuatro veces al día, cuidados de enfermería, antibioticoterapia con Piperacilina + Tazobactam 4.5g IV c/6h, manejo del dolor con Tramadol 50mg IV c/8h. Escalas de UCI SAPS II: 52 (50.7%), APACHE II: 19 (32.2%), SAPS III 74 (64%).

Paciente es valorado por el servicio de Cirugía, con prioridad de intervención urgente. Se encuentra, vesícula con litiasis múltiple, hidrops vesicular, y coledocolitiasis, se realiza resección vesicular con exploración de vías biliares, se coloca sonda de Jackson Pratt sub hepático y dren de Kher.

Luego de evolución favorable en Unidad de Cuidados Intensivos, paciente ingresa al servicio de cirugía, probando tolerancia oral, y administración de líquidos intravenosos, antibioticoterapia, dren, sonda con eliminación activa, al momento no presenta complicaciones.

Se valora al paciente en su quinto día post- quirúrgico, con un diagnóstico de colecistocoledocolitiasis, Hidrops vesicular y Colangitis severa. Constantes vitales: presión arterial: 115/69 mmHg, frecuencia cardiaca 68 latidos/min, frecuencia respiratoria 16 respiraciones/min, temperatura: 36,9ºC.

Valoración física

  • Paciente geriátrico adopta decúbito dorsal activo, apariencia general regular, facies ictéricas, consciente orientado en tiempo, espacio y persona.
  • Cabeza: Simétrico, pupilas isocóricas normorreactivas.
  • Tórax: Movimientos respiratorios conservados, R1, R2 normo fonético sincrónico con el pulso. Ruidos respiratorios conservados.
  • Abdomen: Blando depresible doloroso a la palpación, con defecto herniario a nivel de epigastrio, herida quirúrgica tipo Kher cubierta con apósito limpio, sonda de Jackson Pratt eliminando líquido sanguinolento, dren de Kher con líquido bilioso.
  • Extremidades: Fuerza y tono disminuido 3/5.

Tratamiento: dieta blanda asistida, reposición de líquidos con Lactato Ringer un mililitro por cada mililitro de eliminación por sonda y/o dren, ejercicios respiratorios, acompañamiento permanente de familiar, cloruro de sodio 0.9% a 60ml/hora, Omeprazol 40mg IV cada día, Piperacilina/Tazobactam 2.5g IV c/8horas, Enoxaparina Sódica 15mg VSC cada día y cuidados de enfermería.

Exámenes de laboratorio: glóbulos blancos 4.800/mm, bilirrubina total 6.7mg/dl, fosfatasa alcalina 216mg/dl, urea 48mg/dl, creatinina 1.20mg/dl, Sodio 132meq.

Proceso de Atención de Enfermería

  • Evaluación de conductas

La conducta es un indicativo de adaptación humana en reacción a un estímulo, la exploración de conductas consta de cuatro modos adaptativos, obteniéndose respuestas adaptativas o inefectivas, cada modo permite al enfermero/a planificar actividades, para promover la adaptación. (2) En el estudio de caso se encontraron las siguientes conductas observadas.

  • Modo fisiológico de adaptación

Oxigenación: Vías aéreas permeables, simetría entre movimientos inspiratorios y espiratorios, elasticidad y expansibilidad conservada, campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular y frémito conservado, ruidos cardiacos normo fonéticos sincrónicos con el pulso, llenado capilar 2 segundos. Fio2; 21 %, valores de gasometría dentro de los valores normales. TA 120/70mmhg, FC 63lpm, FR 16, T 36.1 SPO2 92%.

Nutrición: Anorexia, dieta blanda asistida, peso 52kg, talla 160cm, Índice de masa corporal (IMC) 20.31. Bilirrubina total 6.2mg/dl.

Eliminación: Diuresis horaria de 0.64ml/kg/peso, eliminando líquido sanguinolento por dren de Jackson Pratt y líquido bilioso de sonda de Kher, evacuaciones por una ocasión, según escala de Bristol tipo 4 (17), pérdidas insensibles de +- 700ml, urea 48mg/dl, creatinina 1.20mg/dl.

Actividad y descanso: Actividad motora disminuida, al momento adopta la posición decúbito dorsal activo, extremidades enflaquecidas con fuerza y tono muscular disminuido 4/5 según Escala de fuerza muscular modificada (MRC), el descanso se ve afectado por el entorno propio del hospital.

Sentidos: Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, a la valoración de pares craneales (II, III, IV) sin alteraciones, audición disminuida, conducto auditivo permeable con presencia de cerumen, equilibrio conservado.

Integridad de la piel: Apariencia general regular, piel ictérica, aseo corporal descuidado, excoriación en hemitórax posterior derecho, refiere prurito, pequeñas zonas de equimosis en antebrazo izquierdo. Piel deshidratada con turgencia levemente disminuida. Temperatura axilar de 36.9, escala de Norton 15 puntos.    

Líquidos y electrolitos: Ingesta según necesidad basal propia, parenteral con cloruro de sodio 0.9% a 60ml/hora, se repone 1ml de Lactato Ringer por cada ml de eliminación por sonda o dren. Sodio 132meq/l.

Función Neurológica: Vigil, orientado en tiempo espacio y persona, escala de coma de Glasgow 15/15. SAP II 40 puntos (24.7), APACHE 8 puntos (8.2%).

Función Endocrina: Glicemia en sangre 98mg/dl, glóbulos blancos 4.5/mm, fosfatasa alcalina 216mg/dl

B) Modo de adaptación de auto concepto: Paciente de 83 años de edad, refiere tristeza por hospitalización y su condición, buen acercamiento a personas a su alrededor.

C) Modo de adaptación de función de Rol: Esposo, padre, abuelo. Hospitalizado por colecistectomía.

D) Modo adaptativo de Interdependencia: Relaciones familiar en marco de cordialidad y aceptación, Acompañado de sus hijos

Evaluación de estímulos

Un estímulo es cualquier cambio interno o externo que libera una respuesta al sistema adaptativo, se clasifican como: focales (influyen directamente en el estado se salud), contextuales (contribuye al estímulo focal), y residuales (ambientales, no definidos con claridad). En este punto el/la enfermero/a indaga la causa de las conductas. (2)

A continuación, se muestran los estímulos encontrados en base a la evaluación de conductas.

Nutrición: Dieta (estimulo focal), bilirrubina 6.2mg/dl (estimulo focal).

Eliminación:    Sonda y dren (estimulo contextual), perdidas insensibles (estimulo residual).

Actividad y descanso: Fuerza y tono muscular (estimulo focal), deprivación del sueño (residual).

Integridad de la piel: Excoriación (estimulo residual), equimosis (estimulo residual), derida quirúrgica (estimulo focal).

Líquidos y electrolitos: Sodio (Na) 132meq/dl (estimulo focal).

Función endocrina: glóbulos blancos 4.5/mm (estimulo focal)

Diagnósticos enfermeros

Juicio crítico para expresar las necesidades de atención identificadas (18) según Roy, expresa un problema real o potencial relacionado a la adaptación basada en los estímulos. (2)

SI bien Roy define un diagnostico enfermero, no existe una clasificación específica a usar, por tal razón se han elaborado diagnósticos basados en la taxonomía NANDA, NOC, NIC.

De independencia

Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (000246) r/c edades extremas, dolor, malnutrición.

Objetivo: Recuperación quirúrgica (2305) respuesta a la medicación (2301)

Intervenciones:

Valorar constantes vitales.

Manejo de electrolitos (2000)

Asesoramiento nutricional (5246)

Monitorización respiratoria (3530)

Valoración de piel y anexos

Deambulación

Riesgo de infección (00004) r/c herida quirúrgica, edad avanzada, leucopenia.

Objetivo: Control de riesgos: proceso infeccioso Intervenciones:

Curación de heridas (3660)

Cuidado de heridas: ausencia de cicatrización (3664)

Cuidados en sitios de incisión (3440)

Control de infecciones (6540)

Manejo de la mediación (2380)

Aislamiento de contacto.

Riesgo de caídas (00155) r/c disminución de la fuerza y tono muscular, edad avanzada, intervención quirúrgica.

Objetivo: Manejo de Caídas (1912)

Intervenciones:

Uso de la escala de Downtown.

Conocer las limitaciones físicas del paciente.

Acompañamiento en deambulación.

Fomentar el autocuidado.

Manejo de la energía (0180)

Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c herida quirúrgica m/p herida quirúrgica abdominal tipo kher con presencia de sonda y dren.

Objetivo: Curación de la herida por segunda intención (1103)

Intervenciones:

Curación de heridas (3660)

Cuidados de drenaje (1870)

Manejo de la mediación (2380)

Detección de peligros del entorno

Riesgo de ulcera por presión (00249) r/c excoriación hemitórax posterior, paciente encamado.

Objetivo: Control de riesgo (1900)

Intervenciones:

Manejo de escala de branden

Cambios de posición (0840)

Curación de excoriación

Medidas de confort

De interdependencia

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales (00002) r/c dolor abdominal, ingesta inferior a las necesidades recomendadas, resección vesicular, anorexia m/p interés insuficiente por ingerir alimentos.

Objetivo: Estado nutricional: ingestión de alimentos y líquidos (1008)

Intervenciones:

Asesoramiento nutricional (5246)

Enseñanza: dieta prescita (5614)

Manejo de trastornos de la alimentación (1030)

Riesgo de deterioro de la función hepática (00178) r/c dolor abdominal, coluria, ictericia, proceso colestásico.

Objetivo: Apetito (1014), función hepática (0803). Intervenciones:

Valoración de pruebas de la función hepática.

Evaluación de ictericia

Dolor agudo (00132) r/c herida quirúrgica, proceso colestasico, m/p dolor a la palpación abdominal EVA /10.

Objetivo: Manejo del dolor (1400)

Intervenciones:

Administración de analgésicos (2210)

Manejo de la mediación (2380)

Valoración de escala EVA

Terapia alternativa para el dolor

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) r/c perdida de líquidos por sonda y dren, sodio sérico 132meq/dL.

Objetivo: Manejo y equilibrio electrolítico (0606)

Intervenciones:

Manejo de fluido terapia

Monitorización de electrolitos (2020)

Manejo de electrolitos: hiponatremia (2004)

Reposición de líquidos (4140)

Control de ingesta y eliminación estricto

Diuresis horaria

Establecimiento de objetivos

De acuerdo a la teoría de Callista Roy, hace referencia a lo que se quiere lograr con el objetivo de modificar los estímulos, este paso ya fue abordado con el manejo de la taxonomía NOC.

Intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería, deben de estar enfocadas a la identificación del estímulo que se encuentra afectando al sistema adaptativo humano, con el fin de eliminarlo, modificarlo o controlarlo. Ya fueron abordados con el manejo de la taxonomía NIC.

Evaluación de cuidados

Recordando la bibliografía nos menciona ciertas complicaciones en el postoperatorio mediato (19) por tal razón las intervenciones propuestas fueron realizadas de manera estricta: se realizó la curación de herida, obteniendo satisfacción del paciente al procedimiento, con el uso de medicación se educó al paciente de sus efectos colaterales. Dentro del manejo electrolítico se utilizó ingesta y eliminación estricta, el manejo de dolor, cuidados hepáticos, y alimentación fueron abordados de manera exitosa con el resto del equipo de salud, fomentando así la adaptación, al eliminar y controlar los estímulos.

Resultados

Los resultados muestran que cuando la enfermera /o aplica el proceso de atención de Enfermería según el modelo de adaptación se identifican estímulos focales que son: dolor, deterioro de la integridad tisular, desequilibrio nutricional, deterioro de la función hepática, riesgo de infección estímulos contextuales como: riesgo de caídas, riesgo de ulceras por presión, estímulos residuales: la confianza en el tratamiento, el profesional de salud.

Discusión

El caso expuesto trata de un paciente geriátrico con diagnóstico de Colelitiasis severa, a pesar del mal pronóstico, gracias al trabajo del personal de salud, este lleva una recuperación favorable, por lo cual, un enfermero/a debe conocer y actuar en los casos de patología biliar.

El shock séptico se encuentra dentro de las principales complicaciones de Colelitiasis severa, el manejo debe ser correcto y rápido, dentro del tratamiento quirúrgico, si bien en la actualidad existen técnicas laparoscópicas avanzadas, a criterio del autor la cirugía convencional es la elección adecuada en estos casos.

El modelo teórico de Callista Roy es útil al elaborar cuidados enfermeros dirigidos a un paciente post quirúrgico pues, se valora como se adapta a su nueva condición, la clave de enfermería es, eliminar o controlar los estímulos.

Dentro del modelo teórico de Callista Roy, menciona a las personas como seres holísticos, a criterio del autor, es un término adecuado, pues debemos tratar a un paciente como un todo, es decir tomando en cuenta todos los aspectos de su vida y no fragmentarlo.

Un estudio de caso realizado a un neonato basado en el modelo teórico de Callista Roy, demostró que con la eliminación de estímulos se mejora el modo adaptativo fisiológico (20) en comparación con el estudio realizado se obtuvo los mismos resultados.

Conclusiones

La colelitiasis representa una causa importante de morbilidad en el Ecuador, debido a sus letales complicaciones en los grupos de avanzada edad, se debe fomentar la detección temprana.

Si bien se obtuvieron resultados exitosos dentro del área hospitalaria, este estudio se limita, se debe realizar un seguimiento, para valorar las conductas y estímulos para afianzar la adaptación definitiva.

Estudios recientes mencionan varias alteraciones patológicas relacionadas a colecistectomía como: acotación del tiempo de tránsito intestinal que conduce a diarrea, aumento de reflujo duodeno gástrico, acentuación de sales biliares en el estómago resultando en gastritis crónica, alteración en el vaciamiento (21) no obstante la resección vesicular es una intervención muy tolerable. Una de las necesidades vitales es la alimentación, como ya se mencionó, una dieta mala conduce a la aparición varias enfermedades, no solo colelitiasis.

Para mejorar la calidad de vida del paciente estudiado, se debe brindar un asesoramiento nutricional adecuado, si bien el organismo dentro de 4 a 6 semanas posterior a la resección vesicular recupera su capacidad digestiva en un 80 a 90%, esta queda intolerante a ciertos alimentos o hábitos alimenticios, que deben ser mejorados.

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