Aplicación del proceso de atención de Enfermería en pacientes con hemorragias de postparto inmediato, mediato, tardío

AUTORES:

Haydee Gabriela Narváez Sosoranga. Licenciada en Enfermería. Docente del Centro de Educación Continua de la Universidad Técnica de Machala.

Magaly Janeth Flores Aguirre. Licenciada en Enfermería. Enfermera Asistencial en el Hospital  Monte Sinaí de Guayaquil.

Mercy Viviana Apolo Valarezo. Magister en Enfermería Clínico Quirúrgico. Enfermera Asistencial del Área de Urgencias y Emergencias del Hospital Teófilo Dávila de Machala.

Rubín Ebenezer Ramos Castro. Maestra en Enfermería. Director de Escuela de Enfermería Universidad Particular de Chiclayo- Perú.

RESUMEN

La hemorragia postparto se la define como la pérdida de sangre que supera los 500 mililitros en un parto vaginal y que  sobresale a los 1000 mililitros en un parto por  cesárea, clasificándose en hemorragias posparto inmediata, mediata y tardía. La OMS señala que esta complicación obstétrica es la principal causa de muertes maternas, por hemorragias postparto en su mayoría causada por atonía uterina, siendo la más frecuente de mortalidad materna evitable en todo el mundo, y la segunda causa más importante de muerte materna en el Ecuador. Tanto así la literatura manifiesta que en países en vías de desarrollo ocupan la primera tasa de mortalidad al igual que en nuestro país según el INEC.

Este trabajo investigativo tiene como objetivo aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en Pacientes con Hemorragia Postparto Inmediato, Mediato y Tardío. Se realizó esta investigación a través de la búsqueda de información en artículos científicos de revistas de alto impacto como Scielo, Elsevier, ScienceDirect, entre otros. El proceso de atención de Enfermería desarrolla la disciplina, con conocimientos científicos para la práctica profesional de forma racional y lógica. Determinando el nivel de conocimiento como profesionales de Enfermería en el cuidado y manejo de las pacientes con hemorragias postparto. Se finaliza el trabajo determinando el nivel de conocimiento como profesional de Enfermería en el manejo de hemorragias postparto y consecuente a reducir la mortalidad y morbilidad de muertes maternas.

Palabras Clave: Hemorragia Postparto, Atonía Uterina, Riesgos Prenatales, Riesgos Perinatales, Proceso de Atención de Enfermería.

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INTRODUCCIÓN

La hemorragia postparto o también llamada hemorragia uterina puerperal es considerada una de las principales causas de morbi-mortalidad materna, y en la atención de emergencias obstétricas (MSP) (1). Solari A., et al define a la hemorragia postparto inmediato como la pérdida de sangre mayor a 500ml en parto normal y 1000 ml en cesárea en las 24 horas, por la presencia de signos y síntomas de desequilibrio hemodinámica o necesidad de transfusión sanguínea, mientras que la hemorragia postparto tardía es el sangrado que se presenta después de las 24 horas hasta seis semanas después del parto, produciendo las más frecuentes por atonía uterina, lesión cervical, ruptura uterina, retención de placenta (2).

Estadísticas de la Organización Mundial de la Salud demuestran que la hemorragia Postparto es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo (3). Se estima que a nivel mundial, en el año 2013 fallecieron 293.000 pacientes por hemorragia postparto (4). En México la tasa de mortalidad de hemorragias obstétricas ocupa el segundo lugar con 1.809 casos de muertes maternas las cuales fueron registradas por el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de dicho País (3); mientras que en España realizaron encuestas en 41 hospitales sean públicos o privados, en diferentes años, en el cual dio cifras oficiales estimando un porcentaje del 60% de muertes maternas en donde se dio estos resultados en el Global Congresos of Maternal and Infant Health (Barcelona, 2010) (4).

En Latinoamérica se estima que el 8.2% de las madres que dan a luz en América Latina sufren de Hemorragia Postparto ya que es una de las causas que más se dan en el embarazo o el parto las cual requieren de atención inmediata (5). En Ecuador la hemorragia posparto inmediato, mediato y tardío en su mayoría causada por atonía uterina es la segunda causa más importante de muerte materna con el 16.27% según datos del Instituto de Estadísticas y Censo (INEC) (1)(6). Miguel Sesmero et al, nos manifiesta que el 37, 5% fue la causa obstétrica directa siendo por hemorragia postparto la más importante (4), mientras que Ana María Lugo. “en el estudio se comprobó que de las 32 mujeres, el 53% eran multíparas; 30% de las pacientes con hemorragia puerperal inmediata tenían una edad gestacional entre las 37 y 42 sem y en 22 de ellas el parto fue eutócico. No fue significativa la fase latente prolongada” (7). El profesional de Enfermería es un factor clave para garantizar la calidad de la atención a través del cuidado, y vigilar durante su periodo de postparto inmediato mediato y tardío siempre y cuando teniendo en cuenta los aspectos como signos vitales de la madre, vigilar el sangrado genital.

El profesional de Enfermería está presto a brindar cuidados humanistas eficientes y el bienestar, el respeto, la dignidad y las necesidades de las madres gestantes y sus familias. Por ende, el cuidado de Enfermería durante el trabajo de parto, el parto y el postparto debe estar enfocado a promover el bienestar de la madre y el recién nacido. El cuidado es exclusivo al quehacer de Enfermería porque permite la interacción entre la enfermera o enfermero y la persona, tanto en su aspecto físico, como emocional y social (8). Para este trabajo el proceso de atención de Enfermería es el plan sistémico en el cuidado específico de cada paciente, ya que se basa en 5 fases como es la valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación (9).

OBJETIVO

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en Pacientes Hemorragia Postparto Inmediato, Mediato y Tardío.

DESARROLLO

DEFINICIÓN

Analizando los artículos científicos en donde las revisiones bibliográficas, nos enseña que la hemorragia masiva o más bien conocida como la hemorragia de postparto, que es el déficit sanguíneo inaudito, en el cual señala su prevalencia de 500mL en el alumbramiento por el canal vaginal en donde sobresale los 1000 mL en un parto por cesárea. Para conclusiones clínicas, toda pérdida de sangre con riesgo de reducir el desequilibrio hemodinámica, debemos considerar una Hemorragia Postparto. Ya que los cálculos clínicos de pérdida sanguínea no son precisos (1).

“La iniciativa, que se implementa en cinco países y podría extenderse a otros más, contempla una serie de acciones para mejorar el acceso a los servicios de salud para las embarazadas, así como la calidad de atención a mujeres con complicaciones hemorrágicas del embarazo. Entre las actividades figuran:

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  • Formar a profesionales de la salud para reducir el número de hemorragias y tratar en forma correcta y oportuna de las que se presentan,
  • Proveer de equipos para la formación de estos profesionales,
  • Apoyar la organización de los servicios de salud para mejorar la atención de las mujeres,
  • Reducir las brechas en el acceso a servicios de calidad y asegurar la disponibilidad de sangre segura para transfusiones y los medicamentos esenciales” (5).

CLASIFICACIÓN

  • Inmediato: es la hemorragia postparto es la que se origina dentro de las 24 horas posteriores al parto. Alrededor del 70% de los casos de Hemorragia Postparto inmediato se produce por causa de Atonía Uterina. Se detalla Atonía del Útero a la imposibilidad de contraerse el útero debidamente después del nacimiento del producto (1) (2).
  • Mediato: según la normativa clínica actualizada de hemorragia postparto del Ministerio Salud Pública 2016, nos indica su clasificación en inmediato y tardío. Además se realizaron investigaciones de artículos científicos de diferentes autores, indicando nuevamente su clasificación de inmediato y tardío.
  • En la cual se conoce que la hemorragia Postparto Mediato es la que se presenta después de las 24 horas hasta los 11 días (1).
  • Tardío es la hemorragia postparto que se origina dentro de las 24 horas y 6 semanas postparto (1). Dentro de su totalidad de los casos de hemorragia postparto tardía, sucede posterior a las 6 semanas, en la que se relacionan con restos de productos y pueden causar infecciones (1) (2) (1).

ETIOLOGÍA

Según nos indica que en la Guía Práctica Clínica del ministerio de Salud Pública del Ecuador, nos hace hincapié que la Atonía Uterina es el origen más frecuente e importante de la Hemorragia Postparto, es útil tener en cuenta las 4T, en la cual puntualiza las causas de Hemorragia Postparto (1).

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Sus causas son múltiples, se clasifican en primarias y secundarias.

“Atonía primaria: recientemente los estudios señalan que se debe a una vasculopatía con proliferación de células de la musculatura lisa vascular hacia la íntima, con obliteración del vaso y producción de ácido hialurónico, el cual produce edema de la pared del órgano y consecuentemente, alteración de la contractilidad. La importancia de identificar es que responde mejor al tratamiento médico” (1).

“La atonía secundaria: se debe a la presencia de sobredistensión, donde la longitud de onda de la fibra muscular es sumamente extensa, dad por tumores, feto macrosómico, embarazo múltiple y agotamiento de la fibra muscular en el curso del trabajo de parto disfuncional, entre otras causas, esta forma de atonía es más resistente al tratamiento con drogas uterotónicas, por lo que debe tenerse en cuenta que si la respuesta a la terapia médica inicial no es inmediata hay que ocurrir tempranamente a la cirugía” (10).

EVALUACIÓN DE LAS 4T

  • “Tono: En estos casos la alteración del tono uterino se presenta por aumento, con sus diferentes categorías: leve, moderado y severo, que deben orientar al obstetra en caso de hemorragia, hacia el diagnóstico de hematoma retroplacentario.
  • Tejido: Aquí se introduce el concepto de Megalhae, cuando definió como trofoblastos invertido la ubicación de la placenta por delante del feto. Diagnóstico: placenta previa.
  • Trauma, trabaja de parto obstruido y tumores uterinos: se relacionan con las diferentes formas de producción de la rotura uterina. Los traumas pueden presentarse anteparto en accidentes y versión externa e intraparto con las instrumentaciones, este último proceder se relaciona con la rotura uterina pasiva. El trabajo de parto obstruido con la rotura uterina y los tumores con la rotura espontánea.
  • Trombina: Ubica al clínico generalmente ante un trastorno de la coagulación. Diagnóstico: feto muerto, embolismo del líquido amniótico” (1).

Nápoles, Danilo, nos indica en su investigación, que personaliza en su entidad clínica se muestra en 3 -5% de los partos y constituye de 70 – 75% de las hemorragias postparto”(10).

 Las primeras Causas Obstétricas, que se presenta en una hemorragia de postparto, en las que nos da a conocer sus porcentajes con más y menos frecuencia; atonía uterina 70%, lesión cervical o ruptura uterina 20%, retención de placentas 10% y coagulopatía preexistente o adquirida menor de 1% (11).

COEFICIENTES EN DONDE SE PRESENTAN ALARMAS HACIA LA HEMORRAGIA POSTPARTO

“Existen según muchas literaturas varios factores de riesgo que inducen a una hemorragia postparto, según mis investigaciones menciono los más relevantes para producir una hemorragia se puede considerar, los cuales menciono a continuación.

Factores de riesgo Prenatales:

  • Primigesta
  • Gran multípara (mayor de 5).
  • Embarazo múltiple.
  • Anemia.
  • Varices.
  • Fibromatosis uterina.
  • Púrpura trombocitopenia.
  • Enfermedad de Von Willebrand.

Factores de riesgo Perinatales:

  • Embarazo múltiple.
  • Placenta previa.
  • Polihidramnios
  • Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta
  • Óbito fetal.
  • Eclampsia.
  • Hepatitis.

Factores de riesgo durante el trabajo de parto:

  • Parto prolongado.
  • Inducción con oxitocina.
  • Parto precipitado.
  • Aplicación de fórceps.
  • Agotamiento y deshidratación materna por trabajo prolongado.
  • Corioamnionitis.
  • Coagulación intravascular.

Factores de riesgo durante el periodo cercano al parto:

  • Parto domiciliar
  • Placenta previa
  • Placenta previa con cesárea previa.
  • Útero sobredistendido
  • Polihidramnios
  • Embarazo gemelar
  • Macrosomía fetal
  • Preeclampsia y eclampsia
  • Hepatitis

Debe tenerse en cuenta que dos tercios de la pacientes con hemorragia postparto no tienen factores de riesgo identificables, por lo que en la atención del parto debe mantenerse una actitud de alerta y contar con las medidas necesarias para afrontar esta entidad” 12).

En la revisión investigativa de Aldo Solari et at, nos dice que los factores de riesgo que una mujer embarazada puede presentar en una hemorragia postparto durante el embarazo, parto y postparto que alcanzan a complicar tanto la vida de la madre como la del feto. Además nos habla de algo significativo de las enfermedades maternas crónicas entre estas tenemos; enfermedades como Hipertensiones Arteriales, Diabetes Mellitus, Lupus Eritematoso Sistémico, Anemias crónicas y también la edad materna al momento del embarazo, ya que estos se dan más en  los países desarrollados (2).

DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

“El diagnóstico de la hemorragia postparto es clínico, apareciendo una pérdida hemática excesiva después del alumbramiento. En primer lugar se debe intentar cuantificar el volumen de la pérdida hemática y posteriormente valorar la  repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la paciente, para lo cual deben evaluarse diferentes parámetros: tensión arterial, llenado capilar, diuresis, frecuencia cardiaca, nivel de conciencia, y hacer un diagnóstico diferencial.

Según sus valores se pueden establecer los diferentes grados de hemorragia una mujer con nivel de hemoglobina normal tolera una pérdida de sangre que sería mortal para una mujer anémica” (12).

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

El tratamiento médico de la Hemorragia Postparto (HPP) implica dos categorías principales:

  1. Las medicaciones que causan contracciones uterinas: oxitocina, alcaloides ergóticos, prostaglandinas.
  2. Las medicaciones que promueven la coagulación o que corrigen sus anomalías.

Esta discusión se centra, en su mayor parte, en las medicaciones uterotónicas que favorecen la concentración uterina.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los tratamientos quirúrgicos pueden clasificarse en cuatro grupos:

  1. Los que reducen el aporte sanguíneo al útero: ligaduras de arterias uterinas, ligaduras de la arteria ovárica, ligadura de la arteria hipogástrica
  2. Los que implican la extirpación del útero: histerectomía,
  3. Los dirigidos a ocasionar una contracción o compresión uterina
  4. Los que taponean la cavidad uterina

TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL

 La pérdida sanguínea durante, el parto vaginal normal o cesáreo no  necesariamente necesita transfusión. Esta recomienda la transfusión en: la hemorragia obstétrica mayor visible u oculta que ocurre en cualquier periodo de embarazo y puerperio que presente una disminución del hematocrito en 10% con respecto al de admisión, alteraciones en los siglos vitales. Esto puede llevar a alteraciones hemodinámica que pone en peligro la vida del paciente.

El objetivo de la transfusión de productos sanguíneos es reemplazar factores de coagulación y glóbulos rojos para mejorar la capacidad de oxígeno, no para reemplazar volumen. Para evitar coagulopatía dilucional puede requerirse reemplazo concomitante de factores de coagulación y plaquetas.

La paciente con una hemorragia mayor pueden presentar signos claros de choque hipovolémica, el cual se produce una baja del volumen sanguíneo llevando a hipoxia tisular y haciendo que varios órganos dejen de funcionar, por lo que debe ser tratado de forma urgente con reposición de volumen. Las soluciones cristaloides (lactato Ringer o solución salina) típicamente se usan para reanimación inicial con volumen.

La soluciones se equilibran con rapidez dentro del espacio extravascular y después de 1 hora el 20% permanece en la circulación, razón por lo cual se debe infundir un volumen de cristaloides de alrededor tres veces a la pérdida sanguínea estimada o una de coloides por cada unidad de sangre estimada. Si la paciente mejora no requiere otro tratamiento.

La sangre entera compatible: es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia aguda desastrosa, restituye muchos factores de la coagulación, en especial el fibrinógeno y su plasma expande hipovolemia por hemorragia. En caso de emergencia se debe realizar una transfusión de inmediato de tipo ORh positivo o negativo en la mayoría de los casos se transfunde sangre sin haber completado las pruebas de compatibilidad. Una unidad de glóbulos rojos, aumenta el hematocrito 3%, hemoglobina 1g/dl.

 El uso del plasma fresco congelado: Que contiene todos los factores de la coagulación excepto plaquetas, es rico en fibrinógeno, factor V, VII antitrombina III y es usado para corregir deficiencia de la coagulación, pero no debe ser usado para restaurar volumen como parte de una fórmula de reemplazo en pacientes con transfusión masiva.

El crioprecipitado: Está limitado en la paciente con CID, debido a que la sobrecarga de fluidos es infrecuente, ya que el pequeño volumen del crioprecipitado no tiene mayor ventaja que el plasma fresco congelado.

Las plaquetas: Se usan en pacientes que tiene sangrado quirúrgico y un conteo plaquetario menor de 50.000ul. Con volumen de 300 ml, cada unidad de plaquetas, eleva el 30.000 y 60.000 en la paciente no sangrante. El objetivo del tratamiento con plaquetas es estimular la coagulación y mantener un recuento placentario de 50.000 a 100.00/ul” (12).

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA POSTPARTO.

A. Personal disponible y capacitado:

  • Valorar el sangrado
  • Monitorizar constantes vitales: Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura, Saturación de Oxígeno, cada 15 minutos por 2 horas
  • Canalización de vías venosas, 2 vías de grueso calibre si es posible
  • Emitir una orden para la realización de análisis de laboratorio, biometría hemática completa y perfil de coagulación.
  • Administración del aporte de oxígeno por mascarilla
  • conservar la temperatura anatómica corporal, evadiendo la hipotermia
  • Colocación de catéter Foley, y la cual permite vigilar la orina, para favorecer la contracción uterina y evaluar la función renal.
  • Realizar maniobra en la se manipula ante una atonía uterina
  • Se debe restaurar los líquidos, cuando se haya obtenido pérdidas sensibles.
  • Se facilita la debida precaución al momento de la transfusión sanguínea y de los elementos de coagulación.
  • Chequear la medicación y los fluidos administrados y recogidos (13).

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Por lo tanto al manejo activo del nacimiento es superior al manejo expectante en pérdidas hemáticas, hemorragia postparto, anemia, postparto y la necesidad de transfusión.

El manejo activo también corresponde a ser aplicado de uso para la tercera etapa del parto, radica en intervenciones elegidas a facilitar la salida de la placenta, las contracciones uterinas y previniendo la hemorragia postparto por atonía uterina, e incluye: Fármacos de uterotónicos, Tracción controlada del cordón. Masaje uterino después del alumbramiento de la placenta si se requiere (12).

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HEMORRAGIAS POSTPARTO.

“La enfermera en caso de presentarse una paciente con una hemorragia postparto debe brindar una adecuada atención a la paciente además de intervenir de esta manera:

  • Asegurar a la pareja que la hemorragia no proviene de algún descuido de la madre.
  • Aconsejar reposo en cama
  • Subrayar la necesidad de buscar asistencia médica inmediata si existen residuos tisulares.
  • Instalar una vía periférica para la re sustitución de líquidos
  • Apoyo emocional” (12).

ETAPAS DE LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA PACIENTE

  1. Valoración: Es la examinación completa en donde me permite recolectar y registrar datos, con el fin de poder obtener evidencias.
  2. Diagnóstico: En el cual me permita hallar los problemas reales y de alto riesgo, en dónde profesional de salud está capacitado para generar un método de cuidado eficiente y eficaz al paciente.
  3. Planificación: como tercera etapa que es la de planificación, en donde me admita establecer las debidas prioridades inmediatas de cada paciente
  4. Ejecución: es donde se toman las debidas decisiones, y se establezcan
  5. prioridades, ya que en la primera etapa de valoración, lo cual me permitió la recolección de datos, ya que el profesional de Enfermería pueda priorizar y atender su necesidad.
  6. Evaluación: Es donde me permite obtener un juicio claro, hacia metas logradas. En la etapa de ejecución, es donde el profesional de Enfermería, pueda adquirir óptimas decisiones y atender la necesidad con humanismo y amor a cada paciente. (12).

PLANES DE CUIDADOS PRIORITARIOS EN PACIENTES CON HEMORRAGIAS POSTPARTO INMEDIATO, MEDIATO, TARDÍO

El profesional de Enfermería logra establecer un factor clave para certificar la calidad del cuidado, por ello la atención de Enfermería que se brinda en las mujeres durante el trabajo de parto, el parto y el postparto debe estar enfocado a promover el bienestar de la mujer y la del recién nacido, ya que el personal de salud está capacitado para, diferentes tipos de riesgos de hemorragias causadas por atonía uterina, en las que se logran presentar (8).

DIAGNOSTICO NANDA

Dominio 2: Nutrición

Clase 5: Hidratación

(00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c sangrado excesivo m/p    frecuencia cardiaca elevada, hipotensión

INTERVENCIÓN NIC

(4120) Manejo de líquidos

  • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado, presión arterial normal)
  • Monitorizar signos vitales
  • Administrar terapia IV según prescripción
  • Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescritos.
  • Vigilar el sangrado transvaginal

RESULTADOS NOC

ETIQUETA:

Hidratación (1211)

DOMINIO: Salud fisiológica (II) CLASE: Líquidos y electrolitos (M) Perfusión tisular periférica (0407) Adecuación          del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

EVALUACIÓN

Paciente presenta mucosas orales semihúmedas, los valores del pulso y presión arterial se encuentran en los límites normales, no presenta calambres musculares, sangrado en cantidad leve.

DIAGNÓSTICO NANDA

DOMINIO 4:

Actividad/Reposo CLASE 4:

Respuestas cardiovasculares/pulmonares PERFUSIÓN TONSILAR PERIFÉRICA INEFICAZ (00204)

r/c: Hipotensión, sangrado >500ml m/p: Edema, dolor de las extremidades, alteración de las características de la piel.

INTERVENCIÓN NIC

Cuidados circulatorios

  • Insuficiencia venosa (4066)
  • Realizar una valoración global de la circulación periférica.
  • Evaluar los edemas y los pulsos periféricos
  • Observar el cambio        de incomodidad o dolor
  • Controlar el estado de los líquidos, incluyendo la ingesta           y eliminación.

RESULTADOS NOC

Perfusión tisular periférica (0407) Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

EVALUACIÓN

Paciente mejora el control de líquidos, igualmente el llenado capilar de manos y pies tiene una duración de 2 segundos, tras la administración de analgésicos sede el dolor de intensidad alta a leve.

DIAGNOSTICO NANDA

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés Clase 1: Respuesta de afrontamiento Ansiedad

r/c cambios      en el estado de salud m/p irritabilidad, aumento de la FC, FR

INTERVENCIÓN NIC

(5820) Disminución de la ansiedad

  • Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Permanecer con la paciente para promover seguridad y reducir el miedo

RESULTADOS NOC

ETIQUETA: Nivel de ansiedad (1211)

DOMINIO: Salud psicosocial (III) CLASE:

Bienestar psicosocial (M)

EVALUACIÓN

Paciente reduce los niveles de ansiedad, se evidencia tranquilidad, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria en límites normales.

CONCLUSIONES

De acuerdo a la investigación e interpretación de resultados adquiridos llegan las siguientes conclusiones.

Se concluye que las hemorragias postparto, en su mayoría causada por atonía uterina son la causa más frecuente de mortalidad materna evitable en todo el mundo y la segunda causa más importante de muerte materna en el Ecuador.

La muestra final del Estudio Investigativo, en la que se realizó estudios en artículos científicos sobre hemorragia postparto inmediato mediato y tardío, en incomparables la disposición de metodologías de estudio en la que se obtuvo información de artículos científicos, mediante la OMS/OPS MSP y el INEC en adquirir nuevo conocimiento investigativo y humanístico como es la aplicación del proceso de atención de Enfermería en la que se prioriza la valoración, observación, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, la cual nos permite determinar el nivel de conocimiento como profesional de Enfermería en el manejo de hemorragias postparto y consecuente a reducir la mortalidad y morbilidad de muertes maternas.

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