Proceso de Atención de Enfermería en paciente con hemicolectomía derecha secundaria a apendicitis aguda

Autores:

1. Ana María Conde Sarango. Licenciada en Enfermería. Hospital Básico San Gabriel-Carchi.

2. Kelvis José Prado Morales. Cirujano general. Hospital Básico San Gabriel-Carchi.

3. María José López Landívar. Licenciada de Enfermería. Puesto de Salud Moretecocha. Pastaza.

4. Edison Gerardo Pérez Cárdenas. Licenciado en Enfermería.

5. Ericka Anabel Zambrano López. Licenciada en Enfermería. Centro de Salud Ponce Enríquez.

RESUMEN

Objetivo: reportar el caso de una paciente con diagnóstico de apendicitis aguda con complicación en el intraoperatorio, mediante la aplicación del proceso de atención de Enfermería basado en el Modelo de Marjory Gordon y el uso de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

Materiales y métodos: estudio descriptivo-cualitativo. La estrategia de búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos: Google Académico, Pub Med, Scielo, Cochrane, Redalyc y NNN Consult.

Resultados: El diagnóstico de apendicitis inicialmente fue clínico.Los resultados de los exámenes de laboratorio y de ecografía abdominal fueron sugestivos de apendicitis aguda. El informe del estudio histopatológico no reveló malignidad.

Conclusiones: Los casos de apendicitis aguda con presencia de tumores detectados en el intraoperatorio son poco usuales, por tanto, es importante que la enfermera/o cuente con los conocimientos y experticia necesaria para hacer frente a esta situación de salud y así, contribuir en la recuperación temprana de los pacientes que padecen de esta enfermedad.

Palabras claves: apendicitis aguda, hemicolectomía derecha, proceso de atención de Enfermería, modelo de Marjory Gordon.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis es considerada la causa más frecuente de abdomen agudo que requiere intervención quirúrgica de emergencia. Clínicamente, esta patología se presenta en el individuo como un dolor abdominal inicial generalizado o periumbilical que posteriormente se localiza en la fosa iliaca derecha, que puede o no acompañarse por otros síntomas como: anorexia, náuseas, vómitos, fiebre (40%), diarrea, malestar general y polaquiuria. Adicionalmente conforme avanza la inflamación, aparecen signos de inflamación peritoneal, tales como: punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Dunphy, signo de psoas o signo obturador (1).  

A nivel mundial, la incidencia es alrededor de 233 por cada 100.000 personas, siendo más frecuente entre los 5 a los 45 años, con una edad promedio de 28 años, y en relación al sexo, los hombres presentan una probabilidad poco más alta de desarrollar apendicitis en contraste con las mujeres, con una incidencia de por vida del 8.6% frente a 6.7% respectivamente (1).  En Ecuador, de acuerdo a los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, en el 2014, la apendicitis aguda ocupó el segundo lugar dentro de las diez causas de morbilidad, con 35.566 casos (2.98%) (2).

Dos años más tarde, según el informe del Ministerio de Salud Pública se presentaron 4.986 casos y 66 personas fallecieron en ese mismo año por dicha causa (3).  A pesar de que no se conoce la causa precisa de la apendicitis aguda, por lo general suele deberse a una obstrucción de la luz del apéndice, en la cual las bacterias se acumulan causando una inflamación con la perforación y la formación de abscesos (1). En la actualidad está demostrado que ciertas patologías pueden simular una apendicitis aguda, entre las que se encuentran los tumores apendiculares, por lo que, como resultado de ello, los cirujanos se enfrentan ante un gran reto, dado que las masas que involucran el ciego generalmente son poco comunes, e inicialmente no logran distinguir la patología sino hasta cuando se encuentran en el intraoperatorio (4).

Resulta importante, destacar el rol que desempeña el profesional de Enfermería durante la atención a pacientes que requieren de atención urgente, pues en base a los conocimientos y experticia suficiente depende la pronta recuperación del individuo. Por tanto, el presente estudio tiene como propósito reportar el caso de una paciente femenina de 24 años de edad que acude al servicio de emergencia del Hospital Básico San Gabriel de la provincia del Carchi, por presentar sintomatología característica de apendicitis aguda. La misma que es valorada por el personal Enfermería y médico de turno quien decide su ingreso para que sea sometida a cirugía de manera inmediata y que durante el intraoperatorio se desarrolla un hallazgo poco frecuente. De este modo, se utilizó como método científico la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería con sus respectivas etapas, basado en el Modelo de Marjory Gordon, por patrones funcionales, y la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente caso tuvo lugar en el Hospital Básico San Gabriel de la provincia del Carchi, país Ecuador, de tipo descriptivo-cualitativo. El objeto de estudio es una paciente de 24 años de edad con diagnóstico de apendicitis aguda que culminó en Hemicolectomía derecha más anastomosis termino terminal íleo transverso por la presencia de un tumor de ciego abscedado, a la cual se aplicó el proceso de atención de Enfermería en base al Model de Patrones funcionales de Marjory Gordon y la taxonomía NANDA, NIC Y NOC. Adicional a ello, la estrategia de búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en las bases de datos: Google Académico, PubMed, Scielo, Cochrane, Redalyc y NNN Consult para la elaboración de los planes de cuidados de Enfermería.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de años de 24 edad sin antecedentes patológicos personales, familiares y quirúrgicos, con parto vaginal desde hace un año y medio, refiere que hace 48 horas presenta dolor abdominal a nivel de fosa iliaca derecha, falta de apetito, anorexia, acompañado de vómito de contenido bilioso, afebril, polaquiuria, sin otros síntomas aparentes, se automedica fármacos que no recuerda sin mejoría, por lo cual acude al servicio de emergencia del Hospital Básico San Gabriel el 14/03/2019.

A la valoración médica se evidencia abdomen suave depresible doloroso a la palpación a nivel de hipocondrio derecho y fosa iliaca derecha, ruidos hidroaéreos (+), signos clínicos positivos de Mc Burney, Psoas y Bloomberg. Se decide ingreso hospitalario con dieta nada por vía oral, hidratación con cloruro de sodio 0.9% 1000 ml intravenoso, ampicilina + Sulbactam 3 gramos intravenoso, Ketorolaco 30 miligramos intravenosos, Paracetamol 1 gramo intravenoso y Ranitidina 100 mg, sin embargo, ante la intensidad del dolor y las náuseas, médico prescribe administrar Tramal 100 mg diluido en 100 ml de Cloruro de Sodio lento intravenoso y Metoclopramida 10 mg intravenoso. Los exámenes de laboratorio solicitados el preoperatorio se realizaron a las 11H50 am al día siguiente a su hospitalización, los cuales arrojaron los siguientes resultados: hematocrito 46%, hemoglobina 14.4 g/dL, plaquetas 222.000 mm³, leucocitos 18.000 mm³.

Por otra parte, el informe de la ecografía mostró imagen de característica heterogénea de 1.0 x 8.8 mm en relación a apéndice inflamatoria. Por la condición clínica de la paciente y los resultados de laboratorio y de ecografía realizada que determinó sugestiva apendicitis, se prepara a la paciente para cirugía de emergencia para Apendicectomía. La paciente fue sometida a cirugía, la cual tuvo una duración de 1 hora con cincuenta minutos (14H10 ta 16H00). Inicialmente durante la intervención a medida que el cirujano exploraba la cavidad abdominal, se percató de que no se trataba únicamente de Apendicitis aguda, sino que además palpó la presencia de una masa inflamatoria, por lo cual decidió resolver ambos problemas.

La intervención quirúrgica realizada a la paciente fue Hemicolectomía derecha más anastomosis termino terminal íleo transverso. Los hallazgos encontrados durante la cirugía fueron: a) tumor de ciego abscedado de 15 x 15 cm más ganglios de colon, b) líquido libre en cavidad de aproximadamente 200 ml seroso espeso, c) peritoneo parietal posterior engrosado, y d) apéndice cecal retro ileal de aproximadamente 10 cm x 1 cm, purulenta en tercio distal. A las 15:15 mientras la paciente se encontraba en el transoperatorio se extrajo por segunda ocasión muestras de sangre en tubo lila y tubo rojo.

En ese sentido, para la biometría hemática, hubo variaciones importantes en los valores de hematocrito 27%, hemoglobina de 8.4 g/dL, plaquetas 155.000 mm³ y leucocitos de 12.600 mm³, Tiempo de protrombina (TP) 15.2 segundos y Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 28.3 segundos. Mientras que, en la química sanguínea se evidenció proteína total 4.1 g/dL (normal 6.6 – 8.7), Albúmina 1.4 g/dL (3.81 – 4.65) y Globulina g/dL (2 – 3.5). Durante el transoperatorio las soluciones administradas fueron: 2000 ml de Lactato de Ringer, 1500 ml de Hisocel y 1000 ml de Cloruro de Sodio al 0.9%. A las 16H45 se tomó muestra de sangre por tercera ocasión, los resultados fueron: hemoglobina 9.5 d/dL, plaquetas 144.000 mm³, leucocitos 15.500 mm³.

Ya para culminar con el cierre de la sutura, el cirujano colocó un dren de aspiración en corredera parietocólica derecha y fondo de saco retrovesical y se tomó muestras de ciego íleo terminal y de colon ascendente para estudio histopatológico. En el posoperatorio, se logra estabilizar a la paciente para transferirla a una unidad de mayor complejidad, en este caso al Hospital San Vicente de Paúl de la ciudad de Ibarra. Luego un mes aproximadamente, le notificaron resultados del estudio histopatológico, los cuales llevó en la cita médica que tuvo con el cirujano del Hospital Básico San Gabriel. El informe de tal estudio evidenció plastrón apendicular, bordes de resección de características morfológicamente habituales.

Valoración de Enfermería por patrones funcionales según el modelo de Marjory Gordon

La valoración es considerada el punto de partida y base para el desarrollo de las siguientes fases del proceso de atención de Enfermería (5). En este caso, se tomó en cuenta tanto los datos subjetivos como objetivos, así como también la información recopilada mediante la observación, la historia clínica, el examen físico y la entrevista con la paciente. La valoración de la paciente se realizó en el posoperatorio antes de ser transferida al hospital anteriormente mencionado.

Patrón 1: Percepción-Control de la Salud

La paciente refiere que vive con su pareja desde hace tres años y que su relación con él es buena y ambos tienen en común un hijo de un año y seis meses. No consume drogas ni alcohol. Tiene el esquema completo de vacunación. No refiere alergias conocidas. En el posoperatorio, la paciente describe su estado de actual como “regular”, luego de que el cirujano le explicara sobre su situación y que tenía que ser traslada de inmediato.

Patrón 2: Nutricional Metabólico

En el preoperatorio se encontraba con dieta NPO desde hace cuatro horas antes de ingresar al quirófano para ser intervenida quirúrgicamente de apendicectomía. En el posoperatorio, es evidente que luego de la cirugía que le realizaron debía continuar con la misma dieta, hasta nueva valoración médica.

Patrón 3. Eliminación

La paciente refiere no padecer de estreñimiento, sin embargo, manifiesta que realiza de 6 a 8 micciones diarias aproximadamente. Durante la cirugía eliminó alrededor de 500 ml de sangrado, por lo cual se administraron soluciones cristaloides como Lactato de Ringer (2000 ml) y Cloruro de Sodio al 0.9% (1000 ml), además se utilizó como coloide artificial al Hisocel (1500 ml), todas estas soluciones sirvieron para mejorar la volemia pues se encontraba en shock hipovolémico grado II.

Patrón 4: Actividad- Ejercicio

La paciente manifiesta que no suele hacer ejercicio con frecuencia. No presenta problemas de movilidad ni de la ambulación, tampoco ha sufrido caídas en el último año. Los sábados y domingos sale de casa a pasear con su hijo de un año y medio en compañía de su esposo. Ella es quien realiza los quehaceres domésticos en su hogar. En el posoperatorio, se encuentra inmovilizada sobre la camilla con dos vías venosas permeables pasando la medicación indicada.

Patrón 5: Sueño-Descanso

La paciente expresa no tener inconvenientes para conciliar y mantener el sueño, duerme las 8 horas diarias con normalidad, por lo que el nivel de energía durante el día es óptimo. En el posoperatorio este patrón no se pudo valorar debido a que la paciente fue transferida a otro hospital.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptual

La paciente desafortunadamente no culminó sus estudios secundarios por cuestiones económicas y familiares, sin embargo, no descarta la idea de retomar sus estudios en el futuro. Su lenguaje es claro y coherente. Luego de la cirugía, aún se encuentra bajo efectos de la anestesia conductiva administrada, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.

Patrón 7: Autocontrol-Autoconcepto

En este patrón, la paciente en el posoperatorio refiere sentirse muy preocupada por su estado de salud ya que el médico le indicó que debía ser transferida a otro hospital y que debía estar en una unidad de cuidados intensivos por su condición clínica, por lo que expresó en ese momento que su prioridad era recuperarse para estar junto a su pequeño hijo y familia. En ese sentido, se utilizó el test de ansiedad y depresión de Goldberg, el cual consta de dos subescalas con nueve preguntas en cada una de ellas (18 en total), obteniendo una puntuación de 4 para ansiedad, lo que se traduce a un estado de ansiedad poco probable y una puntuación de 3 para la depresión, lo que se traduce como depresión no confirmada.

Patrón 8: Rol-Relaciones

Actualmente convive con su esposo y su hijo de un año y seis meses. La paciente es la penúltima de 4 hermanos, todos ellos del mismo padre y madre. La relación de pareja es buena afirma, aunque como todo hogar tiene sus pequeños problemas que han sabido manejar adecuadamente sin recurrir a la violencia y a la falta del respeto. Lo fines de semana solía salir con su familia al parque, al supermercado o al cine, refiere también que no se reúne a menudo con sus amistades. Mientras era transferida a otro hospital, su esposo y su familia estuvieron muy pendientes de ella.

Patrón 9: Sexualidad-Reproducción

Tuvo su primer hijo hace 1 año y meses por parto vaginal. Refiere que jamás se ha realizado mamografías pues no ha tenido síntomas dolorosos de las mamas. En el posoperatorio se evidencia sangrado debido al ciclo menstrual por el cual está atravesando.

Patrón 10: Adaptación-Tolerancia al estrés

Es capaz de tomar decisiones por sí misma pues no padece de trastornos neurológicos. En el posoperatorio, se observa cierto grado de tensión y de estrés por su estado de salud, lo cual es razonable.

Patrón 11: Valores-Creencias

La confianza en Dios y el apoyo emocional de su familia le ayudó bastante para enfrentar tal situación y a tener la certeza de que pronto estaría con sus familiares.

PLAN DE CUIDADOS

Fase diagnóstica

Es el juicio clínico que realiza la enfermera/o sobre un individuo, familia o comunidad mediante la recolección, análisis y síntesis de datos obtenidos en la fase de la valoración (5). Los principales diagnósticos enfermeros (NANDA) identificados previamente se agruparon en conjunto con las intervenciones (NIC) y las actividades de Enfermería, las cuales se pueden apreciar en las tablas 1-4.

Tabla 1. Plan de cuidados de Enfermería

Diagnóstico de Enfermería (NANDA): (000132) Dolor agudo R/C procedimiento quirúrgico (hemicolectomía derecha) M/P facies de dolor, verbalización del paciente, cambios de la presión arterial, de la respiración y del pulso.

Tabla 2. Plan de cuidados de Enfermería

Diagnóstico de Enfermería (NANDA): Deterioro de la integridad cutánea tisular R/C hemicolectomía derecha E/P alteración de las superficies de la piel (epidermis), presencia de dren abdominal.

Tabla 3. Plan de cuidados de Enfermería

Diagnóstico de Enfermería (NANDA): (00085) Deterioro de la movilidad física R/C analgesia conductiva E/P enlentecimiento del movimiento.

Tabla 4. Plan de cuidados de Enfermería

Diagnóstico de Enfermería (NANDA): (00069) Afrontamiento inefectivo R/C percepción de un nivel inadecuado de control de salud M/P informe verbal de la paciente

Anexos – Proceso de atención de Enfermería en paciente con hemicolectomía derecha secundaria a apendicitis aguda

Anexos – Proceso de atención de Enfermería en paciente con hemicolectomía derecha secundaria a apendicitis aguda.pdf

Fase de planificación

En esta fase, el profesional de Enfermería planifica los cuidados que se realizarán para prevenir, reducir o eliminar problemas identificados previamente en el paciente (5) (tablas 1-4).

Fase de ejecución

Constituye la realización de las intervenciones y actividades de Enfermería dirigidas al paciente para lograr resultados satisfactorios y contribuir en su mejoría y al retorno a su hogar (5) (tablas 1-4).

Fase de evaluación

En esta última fase, el profesional de Enfermería tiene como función evaluar cada una de las actividades realizadas y con ello comparar la evolución clínica del paciente en relación con los resultados y en efecto, determinar el logro o no de los objetivos planteados inicialmente (5) (tablas 1-4).

DISCUSIÓN

Una revisión sistemática de Cochrane en el 2017 revela que el apéndice es un órgano en forma de conducto, localizado a la altura de la conexión del intestino delgado y grueso, encargado de proteger al cuerpo humano contra la infección y de mantener niveles adecuados de bacterias en los intestinos luego de recuperarse de una diarrea (6).  Stewart et al, citado en el estudio de Almerie et al, informa que la apendicitis ya sea aguda o crónica representa la emergencia quirúrgica más frecuente con un riesgo aproximado de por vida de 7 a 8% (7).  Recientemente, Ferris et al, en su estudio basado en la incidencia global de la apendicitis o apendicectomías (por cada 100.000 individuos al año), determinó para América del Norte 100, con 378.614 casos en el 2015, en Europa del Este 105, en Europa Occidental 151, en Asia 206, y América del Sur 202 respectivamente (8).

En Ecuador, la apendicitis aguda ocupó el segundo lugar dentro de las diez causas de morbilidad, con 35.566 casos (2.98%).  Ribeiro et al, en su investigación sostienen que los tumores malignos confirmados mediante estudio histopatológico representan entre el 0.9 a 1.4%, y aquellos pacientes con apendicitis aguda, presentaron una masa apendicular, descrita con frecuencia como flemón o absceso inflamatorio (2 al 6%) (9), similar resultado fue obtenido por Cheng et al (2-10%) (6).

Lee et al, en su análisis retrospectivo al reportar una incidencia del 28 casos (0.7%) de tumores apendiculares en 3.744 apendicectomías realizadas en un período de cinco años (10). Por su parte, Guven et al (2014), en su estudio concluyen que pueden darse situaciones en las que los cirujanos no logran identificar la patología y sospechan que su naturaleza es maligna, optan por realizar una hemicolectomía derecha o una resección ileocecal (4). De acuerdo con Beltrán, la incidencia de hemicolectomía derecha en pacientes intervenidos quirúrgicamente por sospecha de apendicitis corresponde al 1.7% (11), lo cual es consistente con nuestro caso.

En nuestro país desde el año 2015 al 2016 las cifras por tumor benigno del apéndice fueron de 19 casos, con mayor incidencia en las mujeres, mientras que por tumor maligno del apéndice se presentaron 8 casos sin diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres (3), lo que sin duda, representa un problema de salud pública a nivel nacional para la población ecuatoriana. Una de las cuestiones desprendidas en este estudio es el diagnóstico de la apendicitis aguda, el cual  según la literatura médica existente es netamente clínico, por otro lado, según Gorter et al, los estudios de imagen (ecografía, tomografía computarizada abdominal y resonancia magnética puede disminuir la tasa de complicaciones posoperatorias en un 15% (12), similar a lo encontrado por Ceresoli et al (13).

En México, no obstante, para Souza y Martínez, dicha tasa puede presentarse entre el 2.5% al 48% (14). Otro tema que continúa siendo un debate, es la utilización del drenaje abdominal con el fin de disminuir las complicaciones posteriores a la cirugía luego de la apendicectomía, como el absceso intraperitoneal (15). En este caso, el cirujano colocó un dren de aspiración en corredera parietocólica derecha y fondo de saco retrovesical, el cual tuvo un efecto positivo hasta llegar al hospital de mayor complejidad donde la paciente tuvo una revaloración médica.

Para finalizar, el artículo publicado por Jara y colega en el 2016, asevera que el proceso de atención de Enfermería desde la perspectiva del estudiante se enfocó en los conocimientos, la experticia y la enseñanza adquiridos durante su etapa universitaria, lo cual resultó muy beneficioso, sin embargo, cabe destacar que así mismo se presentaron ciertas dificultades y limitantes para la elaboración de los planes de cuidados de Enfermería relacionadas en su mayoría con la poca familiaridad con la taxonomía NANDA, NIC y NOC (16). En particular, nuestro punto de vista personal respecto al proceso de atención de Enfermería constituye la herramienta indispensable con base científica para brindar cuidados efectivos y oportunos.

CONCLUSIONES

De este modo, el profesional de Enfermería cumple una labor esencial durante el cuidado a pacientes críticos como la mujer de quien se habla en este estudio. Por tanto, la aplicación del proceso enfermero tuvo como base la valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon y que permitió dar paso a las próximas etapas, a las cuales se evaluó individualmente conforme los diagnósticos de Enfermería (NANDA), intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

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