Proceso de Atención de Enfermería en urgencias a un paciente con hemorragia digestiva alta

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 162

Autor principal (primer firmante): Purificación Alemany Soler

Fecha recepción: 20/10/2023

Fecha aceptación: 16/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 162

Autores:

Alemany Soler, Purificación: Enfermera en el hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza

Casao Otal, Marta: Enfermera en el hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza

Colindeata, Cornelia María: Enfermera en el hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza

Lahuerta Rincón, Miriam: Enfermera en el hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza

Tello Vela, Rebeca: Enfermera en el hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza

Resumen

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una dolencia que suele presentarse de forma aguda y que requiere medidas urgentes para la estabilización hemodinámica del paciente y cuidados de Enfermería que ayuden a minimizar la hemorragia, prevenir complicaciones y aumentar el bienestar del paciente.

Palabras clave

Atención Enfermería, hemorragia digestiva alta, HDA

Abstract

Upper gastrointestinal haemorrhage (UGH) is a condition that usually presents acutely and requires urgent measures for haemodynamic stabilisation of the patient and nursing care to help minimise bleeding, prevent complications and enhance the patient’s well-being.

Key words

Nursing care, upper gastrointestinal haemorrhage, HDA

Introducción

La hemorragia digestiva alta es la pérdida o extravasación de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ángulo de Treitz, y sus causas más frecuentes suelen ser úlcera péptica, lesión de la mucosa gastroduodenal, síndrome de Mallory-Weiss, alteraciones vasculares y tumores, entre otras.

Puede presentarse en una gran variedad de síntomas tales como vómitos de sangre, vómitos “en posos de café”, melenas, hematoquecia. Aunque, dependiendo de la cantidad de sangre perdida, puede ser asintomática o aparecer síntomas derivados de la pérdida de sangre como palidez, debilidad, mareos, hipotensión arteria, taquicardia, entre otros.

La HDA genera un número significativo de urgencias en los hospitales y constituye un motivo importante de morbilidad en España, que variara dependiendo de factores como la cantidad y causa de la hemorragia, edad, hábitos tóxicos, patologías asociadas y fármacos, entre otros.

Presentación de un caso clínico

Varón de 70 años que acude al servicio de urgencias del hospital por melenas de 48 horas de evolución y dolor abdominal.

Antecedentes personales de interés

Hipertensión arterial, dislipemia, hipertrofia benigna de próstata, no fumador, bebedor ocasional.

No alergias conocidas.

Medicación habitual

Enalapril 5 mg, Atorvastatina 40 mg, Duodart 0,5 mg/0,4 mg

Exploración general

Tensión arterial (TA) 110/57 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 115 lpm (latidos por minuto), Temperatura 36,4ºC, saturación de oxígeno (SatO₂) 95%, palidez, dolor abdominal

Consciente, orientado y colaborador. Independiente para la realización de las actividades  diarias.

Se canalizan dos vías periféricas (una en cada brazo) y se extraen analítica sanguínea y pruebas cruzadas

Se realiza electrocardiograma (ECG) y radiografía (RX) tórax.

Se establece reposo en cama y dieta absoluta, junto con control de deposiciones (tanto  aspecto como frecuencia y cantidad).

Se inicia la administración intravenosa de sueroterapia junto con una bomba de perfusión continúa de un medicamento inhibidor de la bomba de protones

Valoración de Enfermería según las necesidades de Virginia Henderson

1. Respirar con normalidad: El paciente no presenta alteraciones. Paciente con buena saturación basal de oxígeno (95%), no fumador.
2. Comer y beber adecuadamente: Paciente con dieta absoluta y con administración intravenosa de sueroterapia.
3. Eliminación normal de desechos corporales: El paciente presenta micción frecuente, nicturia. Paciente con melenas y control de deposiciones.
4. Movilidad y posturas adecuadas: Paciente con reposo en cama, aunque puede realizar cambios posturales en la cama.
5. Dormir y descansar: Dificultad para conciliar el sueño y descansar adecuadamente debido a la preocupación por su salud, movilidad limitada a la realización de cambios en la cama, nicturia.
6. Vestirse y desvestirse con normalidad: El paciente no presenta alteraciones, ya que es independiente para ello.
7. Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: El paciente no presenta alteraciones. Paciente con temperatura corporal normal (36,4ºC).
8. Mantener una buena higiene corporal: Paciente con dependencia parcial para la realización de higiene corporal debido al reposo en cama.
9. Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros: El paciente no presenta alteraciones, ya que está consciente y orientado.
10. Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones: El paciente no presenta alteraciones a nivel comunicativo.
11. Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias: El paciente no presenta alteraciones en este nivel.
12. Desarrollarse de una manera que exista un sentido de logro: Paciente no trabaja y se encuentra y disfruta de su jubilación. Aceptación del tratamiento y seguimiento de las indicaciones proporcionadas.
13. Participar en actividades recreativas o juegos: El paciente ha de limitarse a las actividades recreativas que no interfieran con el reposo en cama.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal: El paciente debe asimilar la información sobre su proceso, tratamiento y técnicas necesarias.

Plan de cuidados de Enfermería

NANDA. 00028. Riesgo de déficit de volumen de líquidos deficiente relacionado con dieta absoluta.

1.    NOC.

1937. Control del riesgo: deshidratación.

0602. Hidratación.

2.    NIC

4200. Administración de terapia intravenosa.

4120. Manejo de líquidos.

NANDA. 00108. Déficit de autocuidado al bañarse relacionado con reposo en cama.

2.1- NOC

0305. Autocuidado: higiene.

2.2- NIC

1801. Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

NANDA. 00110. Déficit de autocuidado al ir al baño relacionado con reposo en cama.

3.1- NOC

0301. Autocuidado: baño

3.2- NIC

1804. Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.

6650. Vigilancia.

NANDA. 00004. Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

4.1- NOC

1902. Control del riesgo.

4.2- NIC

6550. Protección contra las infecciones.

2440. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

3440. Cuidados del sitio de incisión.

6540. Control de infecciones.

NANDA. 00085. Deterioro de la movilidad física relacionado con inmovilidad prescrita

5.1- NOC

2010. Estado de comodidad física.

5.2- NIC

0740. Cuidados del paciente encamado.

NANDA. 00198. Patrón del sueño perturbado relacionado con cambio en el estado de salud.

6.1- NOC

0004. Adquirir el sueño

6.2- NIC

1850. Mejorar el sueño.

NANDA. 00132. Dolor agudo relacionado con dolor abdominal

7.1- NOC

1605. Control del dolor.

7.2- NIC

1400. Manejo del dolor.

2210. Administración de analgésicos.

6482. Manejo ambiental confort.

NANDA. 00078. Gestión ineficaz de la salud relacionado con déficit de conocimientos.

8.1- NOC

1844. Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.

1600. Conducta de adhesión.

8.2- NIC

5602. Enseñanza sobre proceso enfermedad.

NANDA. 00146. Ansiedad relacionada con el cambio en su estado de salud.

9.1- NOC

1803. Conocimiento: proceso de la enfermedad.

1402. Autocontrol de la ansiedad.

9.2- NIC

5820. Disminución de la ansiedad

5880. Técnica de relajación.

NANDA. 00148. Temor relacionado con los procedimientos hospitalarios.

10.1- NOC

1300. Aceptación: estado de salud.

1814. Conocimiento: procedimientos terapéuticos.

10.2- NIC

5618. Enseñanza sobre los procedimientos/tratamientos.

Conclusiones

El personal de Enfermería ayuda a mantener la estabilidad hemodinámica del paciente y a prevenir posibles complicaciones.

El paciente se traslada a la sala de hospitalización de Gastroenterología.

Bibliografía

1. J. Rodes Teixidor, J. Guardia Masso. Medicina Interna, Vol. I. 2º Edición. Editorial Masson. 2004
2. NANDA. Diagnósticos de Enfermería, definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª Edición. Editorial Elsevier. 2021.
3. Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson, Meridean L. Maas. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Editorial Elsevier. 2018.
4. Howard K. Butcher, Gloria M. Bulechek, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Editorial Elsevier. 2018.