Proceso de Atención de Enfermería a paciente por caídas

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 12–Diciembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 12: 448

Autor principal (primer firmante): Beatriz Lucas Navas

Fecha recepción: 02/12/2023

Fecha aceptación: 29/12/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(12): 448

Autores y categoría profesional

1. Beatriz Lucas Navas. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España
2. Patricia González Molinero. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España
3. Diana Motos Garces Del Garro. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España
4. Rosa María Bernal Vintanel. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España
5. Marta Blesa García. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España
6. Patricia Melchor Perez. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Resumen

El trabajo presenta un caso clínico cuyo problema principal son las caídas, la preocupación por la pérdida de condición física y con ello la movilidad, debido a la avanzada edad. Para la realización de este se ha empleado el lenguaje enfermero, por medio de la valoración por y del lenguaje estandarizado NANDA-NOC-NIC. La bibliografía se realizó en estilo APA.

Abstract

The study presents a clinical case whose main problem is falls, the concern for the loss of physical condition and thus mobility, due to advanced age. Nursing language has been used in the study, by means of the NANDA-NOC-NIC standardised language and assessment. The bibliography was written in APA style.

Palabras clave: Proceso de atención de Enfermería (PAE), Diagnóstico Enfermero (DE), Caso clínico, Enfermería, caídas

Introducción

El envejecimiento poblacional es un problema demográfico en los países desarrollados y repercute en diversos sectores, entre ellas la salud (Lemus et. al., 2019). En esta etapa de la vida el organismo sufre una serie de cambios que modifican las capacidades funcionales, cognitivas, sociales y espirituales disminuyendo los autocuidados y la calidad de vida.

De esta forma pierden autonomía en el cuidado y requieren ayuda para las actividades de la vida diaria.

Muchas veces las medidas preventivas que toman los cuidadores desembocan en conflictos ya que estos ejercen papel paternalista, de coerción y negociación (Cuesta et. al., 2021).

Las caídas son consideradas uno de los síndromes geriátricos más importantes dada su elevada incidencia y morbilidad, causando en muchas ocasiones discapacidad en la persona. La tercera edad se caracteriza por un aumento del riesgo de caídas.

Se estima que un tercio de la población mayor de 65 años sufre una caída, siendo más frecuente en mayores de 85 años (Lemus et. al., 2019; Cuesta et. al., 2021). La mayoría de estas caídas se dan en zonas domésticas como son el dormitorio, el baño o la cocina.

Las caídas en zonas urbanas se relacionan con el fallecimiento y tienen más incidencia en personas que viven solas, con múltiples patologías y con polifarmacia Pérez et. al., 2022).

Se han descrito en la bibliografía más de 400 factores de riesgo en diversas clasificaciones siendo la más repetida factores extrínsecos e intrínsecos.

Entre los factores extrínsecos destacan: inadecuada iluminación, camas altas y estrechas, piso deslizante o superficie muy pulida, desnivelado o irregularidad del suelo, alfombra o tapete, presencia de barreras arquitectónicas, animales domésticos y el desuso de accesorios de apoyo.

Los factores intrínsecos que aumentan el riesgo de caídas son: trastornos neurológicos, músculo- esqueléticos, cardiovasculares, psiquiátricos, endocrino-metabólicos, urológicos, entre otros (Lemus et. al., 2019; Pérez et. al., 2022).

Existen numerosos instrumentos de medida validados que ayudan a identificar el riesgo que puede tener una persona. Entre ellas, la escala Tinetti se considera una de las más completas ya que no solo evalúa el equilibrio, sino que también aporta información sobre equilibrio, anteriores caídas y sobre cambios en la funcionalidad.

Otra escala más específica en comparación con la escala Tinetti es la escala Downton. Es una escala que unifica criterios y analiza los factores de riesgo de mayor incidencia en una caída (Pérez et. al., 2022).

Presentación del caso

Paciente varón de 73 años acude a consulta de Enfermería. La enfermera comienza a dialogar con paciente sobre sucesos recientes con importancia y el paciente reconoce haber sufrido varias caídas en el domicilio, así como una gran pérdida de movilidad en este último año; ya no da paseos de más de una hora, le cuesta realizar algunas actividades de la vida diaria como mantenerse de pie para realizar la comida y tropieza continuamente.

Se pregunta acerca de la disminución de la actividad y nos comenta que desde que cerraron el centro de mayores del pueblo se junta menos con sus conocidos y no le apetece salir.

Cuando preguntamos sobre sus antecedentes de caídas, nos comenta que ha necesitado atención urgente en los dos últimos meses en dos ocasiones diferentes.

La primera vez se cayó estando solo en domicilio al entrar en la ducha, se hizo daño en la rodilla, pero pudo levantarse y coger un taxi a urgencias. Fue atendido y se descartaron lesiones graves. La segunda vez se cayó en el pasillo y se golpeó la cadera; no pudo levantarse y tuvo que esperar a que legase su hijo tres horas más tarde para que le ayudase a levantarse y le llevara a urgencias.

Tras la atención en urgencias se diagnostica hematoma grave y es ingresado dos días para seguimiento.

Durante la consulta se aplican diferentes escalas de valoración para completar la valoración enfermera.

Valoración según necesidades de Virginia Henderson

1. Respirar normalmente

Patrón respiratorio normal eupneico, sin tos ni disnea. No fuma. Hipertenso desde hace 10 años, toma medicación correctamente. Constantes a la exploración: tensión arterial (TA) 135/72 mmHg, 85 pulsaciones por minuto (ppm). 99% SatO2.

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente

Sin dificultades para alimentarse, adapta su dieta a la hipertensión y apenas usa sal. Sin dificultades de masticación ni deglución. Índice de masa corporal (IMC) 31.1 (Talla: 170 cm, Peso: 91 kg) Obesidad tipo 1. No sigue ninguna medida específica de control de peso ni de dieta saludable.

3. Eliminar por todas las vías corporales

Autónomo para la necesidad. Patrón de eliminación intestinal normal, al menos una vez al día, de color y consistencia normal. Patrón de eliminación urinaria acorde con su edad.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas (Pérez et. al., 2022)

Se evalúa conforme a la escala de riesgo de caídas de Downton y el resultado muestra una puntuación de seis, lo cual evidencia riesgo de caídas.

Se utiliza también la escala de valoración de Tinetti para que equilibrio y la marcha; obtiene una puntuación de 10 sobre 16 para el equilibrio y de 9 sobre 12 para la marcha, en total 18/24 evidenciando con este también con este segundo instrumento el riesgo de caídas.

ESCALA DOWNTON

ESCALA DE TINETTI. PARTE I: EQUILIBRIO: sujeto sentado en una silla sin brazos

ESCALA DE TINETTI. PARTE II: MARCHA: el sujeto de pie con el examinador camina primero con su paso habitual, regresando con “paso rápido, pero seguro” (usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastón o andador)

Ver tablas en: Anexos – Proceso de Atención de Enfermería a paciente por caídas, al final del artículo

5. Dormir y descansar

Sin dificultades para dormir, descansa al menos 6 horas, aunque algunas noches se levanta a orinar. Refiere buen descanso.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Autónomo para la necesidad usa ropa adecuada al tiempo, en buen estado general.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente

Autónomo para la necesidad. Constantes durante la consulta 36.2 º C.

8. Higiene/Piel

Autónomo para la necesidad, buen aspecto de piel, uñas, membranas y mucosas. Buenos hábitos de higiene dental y corporal.

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas

Buen nivel de conciencia y orientación. Paciente pluripatológico, en seguimiento por hipertensión y artrosis leve de muñecas, con alto cumplimiento del régimen terapéutico. A veces toma medicación analgésica como Paracetamol si tiene dolor.

Reconoce las complicaciones y las señales de urgencias de sus patologías. No tiene alergias, usa gafas graduadas recientemente y no tiene deficiencias auditivas.

En relación con sus antecedentes de caídas se pregunta sobre su entorno: vive en un tercer piso sin ascensor y con barandillas, en una calle principal de un pueblo que cuenta con consulta de urgencias hospitalarias 24 horas.

Cuenta con bañera en su domicilio, con alfombras en la habitación, pasillos y salón. Muebles a media altura en el pasillo y muebles bajos en el salón.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores

Paciente autónomo para la necesidad. Vive solo desde que murió su mujer hace más de diez años, refiere que ha superado la pérdida y que además se ha vuelto capaz de vivir solo.

Tiene dos hijos que se encuentran casados y que viven en el mismo pueblo: ambos son un gran apoyo, pero su hijo mayor siempre ha sido su cuidador principal puesto que vive en la misma calle y pasa a verle a diario.

Cuenta con buena red de apoyo familiar y se mantiene activo socialmente, sale a por el pan diariamente y por la tarde intenta salir a dar un paseo o al bar a juntarse con los antiguos compañeros del centro social.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

No participa de ninguna religión y no considera que haya cambiado sus ideales. Paciente que nunca ha mostrado dificultad en el afrontamiento ante problemas de salud en el pasado, muestra dificultades actuales para asumir los cambios de vida en relación con su movilidad.

Refiere que “le da apuro llamar a emergencias si se cae por no molestar”, “nunca he sido un estorbo para mi hijo y me da miedo sufrir una lesión grave y que tenga que depender de él.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal

Jubilado actualmente, en el pasado contaba con trabajo de contable que le ha permitido buen nivel económico.

13. Participar en actividades recreativas

Reconoce la importancia en la salud de mantenerse ocupado y activo, pero muestra dificultades tras el cerramiento del centro de mayores. Comparte tiempo con sus hijos todos los fines de semana y realizan actividades fuera del domicilio tales como ir a ver el fútbol o salir a cenar.

Con sus amigos suelen ir al cine o al bar a jugar a las cartas. Suelen juntarse de manera programada para dar paseos cuando el centro de atención primaria o la Cruz Roja realizan actividades comunitarias.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles

Implementa actividades para mantener sus capacidades cognitivas, tales como sudokus, crucigramas y lectura. Le gusta ver programas de cocina y luego intentar realizar los platos sencillos.

Conclusiones: desarrollo diagnósticos

ENFERMEROS (NNNConsult, 2021).

NANDA [00303] Riesgo de caídas del adulto: Susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

Factores relacionados: disminución de la fuerza en las extremidades inferiores, deterioro de la movilidad física, obesidad, temor a las caídas, entorno abarrotado, superficie de la cama elevada, material antideslizante inadecuado en el baño, iluminación inadecuada, uso de alfombras, factores identificados mediante una escala de valoración estandarizada y validada, personas > 60 años, personas que viven solas, personas con antecedentes de caídas.

NOC [1909] Conducta de prevención de caídas: acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.

Indicadores: conducta inicial nuca demostrado; conducta deseada a veces demostrado.

• [190901] Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.
• [190903] Coloca barreras para prevenir caídas.
• [190907] Quita las alfombras.
• [190911] Adapta la altura del inodoro según sea necesario.
• [190915] Utiliza barandillas si es necesario.
• [190916] Controla la inquietud.
• [190923] Pide ayuda.

NOC [1828] Conocimiento: prevención de caídas: Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas.

Indicadores: conducta inicial nuca demostrado; conducta deseada a veces demostrado

• [182801] Uso correcto de dispositivos de ayuda.
• [182808] Cuándo pedir ayuda personal.
• [182811] Ejercicios para reducir el riesgo de caídas.
• [182812] Medicaciones prescritas que aumentan el riesgo de caídas.
• [182816] Fármacos sin receta que aumentan el riesgo de caídas.
• [182818] Importancia de mantener el camino libre.

NIC [6490] Prevención de caídas: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

• Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
• Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
• Marcar los umbrales de las puertas y los bordes de los escalones, si es necesario.
• Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo de tropiezo. Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
• Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
• Disponer superficies de suelo antideslizantes, anticaídas.
• Disponer zonas de almacenamiento de fácil alcance.
• Disponer muebles firmes que no se caigan si se utilizan como apoyo.

NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

• Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
• Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
• Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
• Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

NANDA [00307] Disposición para mejorar el compromiso con el ejercicio: patrón de atención a la actividad física caracterizado por movimientos del cuerpo planificados, estructurados y repetitivos, que puede ser reforzado.

Características definitorias: expresa deseo de mejorar la competencia para interactuar con entornos físicos y sociales, expresa deseos de mejorar el conocimiento sobre las oportunidades de grupo para participar en actividades físicas, expresa deseo de mantener el bienestar físico a través de la actividad física.

NOC [1633] Participación en el ejercicio: acciones personales para llevar a cabo un régimen auto planificado, estructurado y repetitivo para mantener o elevar el nivel de condición física y la salud.

Indicadores: conducta inicial nuca demostrado; conducta deseada a veces demostrado.

• [163301] Planifica el ejercicio adecuado con el profesional sanitario antes de comenzar el ejercicio.
• [163303] Establece objetivos realistas a corto plazo.
• [163307] Equilibra la rutina de vida para incluir el ejercicio.
• [163309] Realiza ejercicio correctamente.

NIC [0200] Fomento del ejercicio: facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

• Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
• Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
• Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
• Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
• Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal. Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio. Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.
• Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios. Preparar al individuo en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio. Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteración del programa de ejercicios.
• Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio. Controlar el cumplimiento del programa/actividad de ejercicio por parte del individuo.

NANDA [00088] Deterioro de la ambulación: limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

Características definitorias: Dificultad para caminar la distancia requerida, Dificultad para superar los bordillos, Temor a las caídas, Obesidad, Pérdida de la condición física.

Condiciones asociadas: Deterioro del equilibrio postural, Deterioro musculoesquelético.

NANDA [00299] Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad: Susceptible de experimentar resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria.

Factores relacionados: disminución de la fuerza muscular, deterioro de la movilidad física, masa muscular insuficiente, pérdida de la condición física, estilo de vida sedentario.

Población en riesgo: Adultos mayores.

NOC [0001] Resistencia: Capacidad para mantener la actividad.

Indicadores: conducta inicial moderadamente comprometido a conducta deseada; levemente comprometido.

• [101] Realización de la rutina habitual.
• [106] Resistencia muscular.
• [109] Recuperación de la energía tras el descanso.
• [118] Fatiga.

NIC [6650] Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

• Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
• Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente. En este caso en concreto, volver a utilizar las escalas empleadas en la valoración e implementar nuevas si fuera necesario.
• Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, según corresponda. Recuperar e interpretar los datos de laboratorio. Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.
• Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en el estado del paciente.

NANDA [00232] Obesidad: problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

Características definitorias: Índice de masa corporal > 30 kg/m².

Factores relacionados: gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar, picoteo frecuente, tamaño de las porciones mayor del recomendado, comportamiento sedentario durante ≥ 2 horas al día.

NOC [1004] Estado nutricional: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Indicadores: conducta inicial; desviación moderada del rango normal; conducta deseada: sin desviación del rango normal

• [100401] Ingesta de nutrientes.
• [100402] Ingesta de alimentos.
• [100405] Relación peso/talla

NIC [1260] Manejo del peso: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades:

• Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
• Determinar el peso corporal ideal del individuo.
• Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.

NOC [1627] Conducta de pérdida de peso: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

Indicadores: conducta inicial nuca demostrado; conducta deseada a veces demostrado.

• [162702] Selecciona un peso diana saludable.
• [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable.
• [162705] Controla la ración de alimentos.
• [162714] Evita la ingesta de alimentos y líquidos muy calóricos.

NIC [1280] Ayuda para disminuir el peso: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

Actividades:

• Utilizar los términos «peso» o «exceso» en lugar de «obesidad», «gordura» y «exceso de grasa».
• Comentar los inconvenientes para ayudar al paciente a superar las dificultades y tener más éxito. Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
• Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, con pocas calorías y grasas, según corresponda. Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras, pescado, legumbres, huevos y carne.
• Recomendar la adopción de dietas que conduzcan a la consecución de objetivos de largo alcance en la pérdida de peso.

Anexos – Proceso de Atención de Enfermería a paciente por caídas.pdf

Bibliografía

1. Cuesta-Benjumea, C. D. L., Arredondo-González, C. P., Lidón-Cerezuela, B., & Abad Corpa, E. (2021). La prevención de las caídas de las personas mayores y sus familiares: una síntesis cualitativa. Gaceta Sanitaria, 35, 186-192.
2. Lemus Fajardo, N. M., Linares Cánovas, L. P., Linares Cánovas, L. B., Macias Romero, L. A., Morales Lemus, R. (2019). Comportamiento de las caídas en adultos mayores ingresados en servicio de Geriatría. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río, 23(6), 857-867.
3. NNNConsult. (2021). Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería.
4. Pérez, E. T. G., Foyo, A. L. M., Bermúdez, P. A., Díaz, A. G., & Moreira, A. P. (2022). Utilidad de las escalas de Downton y de Tinetti en la clasificación del riesgo de caída de adultos mayores en la atención primaria de salud. Acta Médica del Centro, 16(1), 127-140.

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