Proceso de atención de Enfermería por intento autolítico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 2–Febrero 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 2: 98

Autor principal (primer firmante): Patricia Melchor Pérez

Fecha recepción: 14/01/2024

Fecha aceptación: 09/02/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(2): 98

Autores y categoría profesional:

Patricia Melchor Pérez. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Beatriz Lucas Navas. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Patricia González Molinero. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Rosa María Bernal Vintanel. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Marta Blesa García. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Diana Motos Garcés Del Garro. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Resumen

El trabajo presenta un caso clínico de un paciente que acude a urgencias tras un intento autolítico. Se realiza la valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson, y posteriormente se articulan los diagnósticos en lenguaje NANDA-NOC-NIC.

Abstract

The work presents a clinical case of a patient who goes to the emergency room after an attempted suicide. The nursing assessment is carried out according to the needs of Virginia Henderson, and subsequently the diagnoses are articulated in NANDA-NOC-NIC language.

Palabras clave:

publica-articulo-revista-ocronos

Proceso de atención de Enfermería (PAE), Diagnóstico Enfermero (DE), Caso clínico, Enfermería, Autolisis, Intento autolítico, suicidio.

Presentación del caso

Paciente de 18 años acude a urgencias acompañada de sus padres tras un intento autolítico.

En un primer momento la paciente no habla, son los padres los que relatan que la encontraron en su habitación con la puerta cerrada y tras conseguir acceder la paciente muestra un blíster vacío de pastillas de Lexatín. Sus padres consiguen que las vomite y acuden inmediatamente después a urgencias.

Tras pasar sin sus padres a un box adecuado para pacientes psiquiátricos se realiza la anamnesis y la paciente se muestra más colaborada para hablar.

Refiere que lleva tiempo encontrándose mal, no obtiene buenos resultados académicos y se siente frustrada en sus relaciones personales. Esta semana ha sido el cumpleaños de una de sus amigas y el distanciamiento con ella le ha hecho sentir mucha soledad.

Muestra expresiones como: “siento que no merece la pena la vida”, “no me apetece levantarme por las mañanas”.

La paciente se muestra reticente a hablar de su intento autolítico, refiere que había llegado a su límite y que ya pensaba en ello de manera regular, y que si sus padres no la hubiesen interrumpido habría llegado hasta el final.

Ante los altos niveles de ansiedad y el llanto se administra Diazepam V.O. Se decide el ingreso en el área de psiquiatría para vigilancia y control de la paciente, la cual acepta el ingreso voluntario. En planta se realiza una valoración ampliada.

Valoración según patrones funcionales (Suarez et.al., 2010)

Percepción – manejo de salud

Durante la entrevista el paciente muestra que no se siente bien consigo misma, no se reconoce cuando pasa los ataques de ansiedad y nunca ha sido capaz de verbalizarlo ni buscar ayuda. Suele mostrar buena adherencia a tratamientos farmacológicos, pero muestra resistencia a las terapias relacionadas con la salud mental.

Se muestra aseada y con buen aspecto, no tiene hábitos tóxicos y no tiene antecedentes médicos relevantes. Su madre ha sufrido depresión leve en años anteriores.

Es consciente de que no está bien emocionalmente y le afecta, no ha pedido nunca ayuda, pero reconoce pensar frecuentemente en el suicidio, con ideaciones claras y planes establecidos. No existen intentos autolíticos previos ni historial de salud mental.

Nutricional – metabólico

Paciente sin signos de desnutrición ni deshidratación. Siempre ha comido mucho y su respuesta ante los eventos estresantes no modifica sus hábitos. Sigue una dieta equilibrada. Patrón respiratorio normal eupneico, sin tos ni disnea. No fuma. Constantes a la exploración: tensión arterial (TA) 135/75 mmHg, 85 ppm. 99% SatO2.

Eliminación

Patrón conservado adecuadamente, no muestra alteraciones.

Actividad – ejercicio

No practica ningún deporte y refiere tener pocas aficiones. Pasa la mayoría del tiempo en casa con sus padres y desde hace un año tiene conflictos con las que consideraba sus amigas. Se siente bastante sola e inferior al resto de compañeros de clase y conocidos de su edad.

Sueño – descanso

Le cuesta conciliar el sueño, se duerme tarde y como máximo 5 o 6 horas al día, excepto los fines de semana que aprovecha para levantase más tarde. Suele mostrarse cansada y distraída en clase.

Cognitivo – perceptivo

Presenta síntomas de depresión que le dificultan los estudios, teniendo un impacto negativo sobre la memoria, concentración y comprensión de nuevos conceptos. Ha repetido curso este año y sus notas han mejorado levemente.

Autopercepción – autoconcepto

Se ve a sí misma como una fracasada, no se siente conforme con su físico y cada vez le cuesta más encontrar ropa con la que se sienta bien. Tiene una valoración negativa sobre sí misma, sufre baja autoestima y desesperanza, “soy un cargo para mi familia y sería mejor para ellos que desapareciera de sus vidas”.

Rol – relaciones

Siente que se ha quedado sola, ya no comparte tiempo de ocio con gente de su edad y aunque sabe que sus padres le quieren no mantiene una relación de comunicación abierta. Tras el intento autolítico muestra acercamientos con sus padres y reconoce que, si les dejase, podrían ser un gran apoyo.

Sexualidad y reproducción

No mantiene relaciones actualmente con nadie, aunque ha salido con un par de parejas de apenas 6 meses de relación. Patrón sin alteraciones.

Adaptación tolerancia al estrés

Muestra dificultades para el afrontamiento de problemas y la capacidad de cambio. Hasta ahora no había pedido ayuda nunca, pero reconoce que tiene un problema.

Valores – creencias

Actualmente muestra dificultades para la toma de decisiones, así como conflicto de valores. Refiere que no encuentra motivos para vivir.

Desarrollo de diagnósticos

(NNNConsult, 2021).

Diagnósticos médicos

[05] DEPRESIÓN: La depresión es la afección psiquiátrica más antigua y frecuente (Stuart, 2009). Se trata de una enfermedad debilitante que se asocia a una angustia significativa, a modificaciones en el funcionamiento social y laboral y al aumento de riesgo de mortalidad y de padecer otras alteraciones médicas (Blazer, 2005).

La depresión mayor es un cuadro más grave que la simple tristeza, la desdicha o el «decaimiento» ocasional, que la mayor parte de las personas sufren y de la que se recuperan con rapidez.

La depresión genera un extraordinario sufrimiento personal y familiar y grandes costes sociales, derivados de un mayor uso de los servicios sociales y médicos, de unos costes asistenciales elevados para su tratamiento y de la pérdida de productividad atribuible al absentismo laboral (Nathan y Gorman, 2007).

NOC [1836] Conocimiento: manejo de la depresión: Grado de conocimiento transmitido sobre depresión e interrelaciones entre causas, efectos y tratamientos.

Indicadores: estado inicial “ningún conocimiento”; estado esperado “conocimiento sustancial”.

  • [183602] Signos y síntomas emocionales de depresión.
  • [183605] Opciones terapéuticas disponibles.
  • [183606] Régimen terapéutico personal.
  • [183612] Factores que contribuyen a la depresión.
  • [183613] Factores que alivian la depresión.
  • [183616] Efectos de la depresión en el funcionamiento diario.
  • [183610] Importancia de cumplir el régimen terapéutico .

NOC [1208] Nivel de depresión: intensidad de la melancolía y de la pérdida de interés por los acontecimientos de la vida.

Indicadores: estado inicial “grave”; estado esperado “leve”.

  • [120801] Estado de ánimo deprimido.
  • [120801] Estado de ánimo deprimido.
  • [120802] Pérdida de interés por actividades.
  • [120803] Ausencia de placer con actividades.
  • [120817] Desesperación.
  • [120835] Pensamientos recurrentes de muerte.
  • [120836] Pensamientos recurrentes de suicidio.

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad: ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección. Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda. Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
  • Identificar las etiologías posibles, según corresponda. Enseñar al paciente medidas para controlar / minimizar los síntomas, según corresponda.
  • Evitar las promesas tranquilizadoras vacías. Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. Comentar las opciones de terapia/tratamiento. Describir el fundamento de las recomendaciones del control, terapia y tratamiento.
  • Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.
  • Explorar recursos/apoyos posibles, según cada caso. Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
  • Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.

Diagnósticos enfermeros

NANDA [00289] Riesgo de conducta suicida: susceptible de actos autolesivos asociados a intención de morir.

Factores de riesgo conductuales: apatía, dificultad para solicitar ayuda, dificultad para expresar sentimientos, conducta autolesiva.

Factores de riesgo psicológicos: ansiedad, síntomas depresivos, expresa soledad, baja autoestima, percepción de fracaso, ideas suicidas.

Factores de riesgo sociales: aislamiento social, personas que experimentan crisis situacionales.

NOC [1408] Autocontrol del impulso suicida: Acciones personales para contener acciones e intentos de suicidio.

Indicadores: estado inicial “nunca demostrado”; estado esperado “siempre demostrado”.

  • [140805] Verbaliza control de impulsos.
  • [140801] Expresa sentimientos.
  • [140804] Verbaliza ideas de suicidio, si existen.
  • [140810] Revela planes de suicidio si existen.
  • [140812] Mantiene el autocontrol sin supervisión.
  • [140813] No intenta suicidarse.
  • [140816] No intenta causarse lesiones graves.
  • [140821] Utiliza los servicios de salud mental disponibles.
  • [140822] Hace planes para el futuro.
  • [140823] Obtiene ayuda cuando es necesario.
  • [140826] Utiliza recursos para la prevención del suicidio.

NIC [6340] Prevención del suicidio: disminución del riesgo de los daños autoinfligidos con la intención de acabar con la vida.

Actividades:

  • Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio. Considerar la hospitalización del paciente que tiene un alto riesgo de conducta suicida.
  • Tratar y controlar cualquier enfermedad psiquiátrica o los síntomas que pueden poner al paciente en riesgo de suicidio (alteraciones del estado de ánimo, pánico, aflicción, crisis).
  • Administrar medicación para disminuir la ansiedad, agitación o psicosis y para estabilizar el estado de ánimo, si procede. Realizar comprobaciones bucales después de administrar la medicación para asegurarse de que el paciente no se guarda la medicación en la boca para más adelante intentar una sobredosis. Proporcionar pequeñas cantidades de las medicaciones prescritas que pueden ser letales a los pacientes de riesgo, con el fin de reducir la oportunidad de suicidarse, según corresponda. Controlar los efectos secundarios y los resultados deseados de la medicación.
  • Implicar al paciente en la planificación de su propio tratamiento, según corresponda. Implantar las acciones necesarias para reducir la angustia inmediata del individuo al negociar un contrato de no autolesión o de seguridad. Identificar las necesidades de seguridad inmediatas al negociar un contrato de no autolesión o seguridad. Acordar con el paciente (verbalmente o por escrito) que no se «autolesionará» durante un período especificado de tiempo, volviéndolo a acordar a intervalos de tiempo especificados, según corresponda. Ayudar al paciente a comentar sus sentimientos acerca del contrato. Vigilar si el individuo presenta signos de incongruencia que puedan indicar una falta de acuerdo para cumplir el contrato.
  • Realizar acciones para prevenir que el individuo se lesione o se suicide, cuando el contrato es de no autolesión o de seguridad (p. ej., aumentar la observación, retirar objetos que puedan utilizarse para autolesionarse). Evitar comentar repetidamente los antecedentes de suicidio manteniendo discusiones orientadas hacia el presente y el futuro. Colocar al paciente en el entorno menos restrictivo posible que permita el nivel necesario de observación.
  • Animar al paciente a buscar a los cuidadores para hablar, cuando se produzca el deseo de autolesión. Discutir planes para afrontar las ideas suicidas en el futuro (p. ej., factores precipitantes, con quién contactar, dónde buscar ayuda, maneras de aliviar los impulsos de autolesión). Utilizar una forma de hablar directa y sin prejuicios para hablar sobre el suicidio.
  • Evitar comentar repetidamente los antecedentes de suicidio manteniendo discusiones orientadas hacia el presente y el futuro. Colocar al paciente en el entorno menos restrictivo posible que permita el nivel necesario de observación. Examinar de forma rutinaria el entorno y eliminar los peligros para mantenerlo libre de riesgos. Limitar el acceso a ventanas, a menos que estén cerradas con llave y sean irrompibles, según corresponda.
  • Continuar una valoración regular del riesgo de suicidio (como mínimo a diario) para ajustar adecuadamente las precauciones contra él. Consultar con el equipo terapéutico antes de modificar las precauciones contra el suicidio. Buscar si en el paciente recientemente hospitalizado y entre sus pertenencias personales hay armas/armas potenciales durante el procedimiento de admisión del paciente, según corresponda.
  • Utilizar intervenciones protectoras (restricciones de zonas, separación, barreras físicas), si el paciente carece de control para evitar lesionarse, según sea necesario.
  • Comunicar el riesgo y los aspectos relevantes de seguridad a los otros cuidadores. Explicar las precauciones contra el suicidio y los aspectos relevantes de seguridad al paciente/familia/allegados (propósito, duración, expectativas conductuales y consecuencias de la conducta). Considerar estrategias para disminuir el aislamiento y la oportunidad de actuar de acuerdo con los pensamientos dañinos (poner un cuidador).
  • Observar, registrar e informar de cualquier cambio del estado de ánimo o de conducta que pueda aumentar significativamente el riesgo de suicidio y documentar los resultados de los controles de vigilancia regulares.
  • Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia y de los amigos. Implicar a la familia en la planificación del alta (enseñanza sobre la enfermedad/medicación, reconocimiento del aumento del riesgo de suicidio, planificación del paciente para enfrentarse a los pensamientos de autolesión, recursos comunitarios).
  • Remitir al paciente a un especialista de salud mental (psiquiatra o enfermera experimentada en salud mental/psiquiátrica) para la evaluación y el tratamiento de la ideación y conducta suicidas, según sea necesario. Proporcionar información sobre los recursos de la comunidad y los programas disponibles.

NANDA [00146] Ansiedad: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Características definitorias: expresa angustia, inseguridad, miedo intenso, estado de ánimo irritable, nerviosismo, agitación psicomotora, contacto visual reducido, tensión, sudoración, voz temblorosa, insomnio, alteraciones de la atención, falta de memoria y bloqueo de pensamientos.

Factores relacionados: conflicto sobre los objetivos vitales, estresores, conflicto de valores.

NOC [1211] Nivel de ansiedad: gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

Indicadores: estado inicial “grave”; estado esperado “leve”.

  • [121101] Desasosiego.
  • [121105] Inquietud.
  • [121106] Tensión muscular.
  • [121112] Dificultades para la concentración.
  • [121114] Dificultades para resolver problemas.
  • [121117] Ansiedad verbalizada.
  • [121123] Sudoración.
  • [121127] Disminución de los logros escolares.
  • [121135] Sentimiento de inutilidad.
  • [121143] Desinterés por la vida.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza. Realizar un proceso de escucha activa. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según corresponda.
  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  • Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.

NANDA [00119] Baja autoestima crónica: percepción negativa de larga duración sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

Características definitorias: síntomas depresivos, expresa soledad, desesperanza, insomnio, soledad, rechazo a la retroalimentación positiva, informa de fracasos repetidos, cavilación, verbalizaciones de negación de sí mismo, verbalizaciones de negación de sí mismo, vergüenza, ideas suicidas, subestimación de su habilidad para gestionar la situación.

Factores relacionados: disminución de la aceptación consciente, sensación de pertenencia inadecuada, habilidades de comunicación ineficaces, autoeficacia baja, estresores.

Condición asociada: depresión

NOC [1205] Autoestima: juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.

Indicadores: estado inicial “nunca positivo”; estado esperado “frecuentemente positivo”.

  • [120501] Verbalizaciones de autoaceptación.
  • [120502] Aceptación de las propias limitaciones.
  • [120506] Respeto por los demás.
  • [120507] Comunicación abierta.
  • [120509] Mantenimiento del cuidado/higiene personal.
  • [120511] Nivel de confianza.
  • [120512] Aceptación de los cumplidos de los demás.
  • [120515] Voluntad para enfrentarse a los demás.
  • [120517] Descripción de éxitos en grupos sociales.
  • [120518] Descripción de estar orgulloso.
  • [120519] Sentimientos sobre su propia persona.
  • [120522] Descripción del éxito en la escuela.

NIC [5400] Potenciación de la autoestima: ayudar a un paciente a que mejore el juicio personal de su autovalía.

Actividades:

  • Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía. Determinar la confianza del paciente en su propio criterio. Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas. Abstenerse de realizar críticas negativas.
  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes. Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación. Reafirmar los puntos fuertes personales que identifique el paciente. Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
  • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación. Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta. Explorar las razones de la autocrítica o culpa. Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
  • Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima. Instruir a los padres sobre la importancia de su interés y apoyo en el desarrollo de un autoconcepto positivo para sus hijos.
  • Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo. Observar los niveles de autoestima a lo largo del tiempo, según corresponda. Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

NANDA [00095] Insomnio: incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

Características definitorias: expresa insatisfacción con el sueño, ciclo sueño–vigilia no reparador, expresa necesidad de siestas frecuentes durante el día.

Factores relacionados: ansiedad, síntomas depresivos, estilo de vida incongruente con los ritmos circadianos normales, estresores.

NOC [0004] Sueño: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Indicadores: estado inicial “sustancialmente comprometido”; estado esperado “no comprometido”.

  • [401] Horas de sueño.
  • [403] Patrón del sueño.
  • [404] Calidad del sueño.
  • [406] Sueño interrumpido.
  • [407] Hábito de sueño.
  • [421] Dificultad para conciliar el sueño.

NIC [1850] Mejorar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente. Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc. Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño. Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
  • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama. Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.

Bibliografía

  1. NNNConsult. (2021). Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería.
  2. Suárez, J. L. Á., del Castillo Arévalo, F., Fidalgo, D. F., & Meléndez, M. M. (2010). Manual de valoración de patrones funcionales. Gijón (Asturias): Servicio de Salud del Principado de Asturias.