Proceso de atención de Enfermería a gestante con preeclampsia

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 2–Febrero 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 2: 99

Autor principal (primer firmante): Beatriz Lucas Navas

Fecha recepción: 14/01/2024

Fecha aceptación: 09/02/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(2): 99

Autores y categoría profesional:

Beatriz Lucas Navas. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Patricia González Molinero. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Diana Motos Garcés Del Garro. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Rosa María Bernal Vintanel. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Marta Blesa García. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Patricia Melchor Pérez. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Unidad de Oncología. Zaragoza. España

Resumen

El trabajo presenta un caso clínico de un embarazo con complicaciones por preeclampsia. Se realiza la valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson, y posteriormente se articula el diagnóstico enfermero en lenguaje NANDA-NOC-NIC.

Abstract

The work presents a clinical case of a pregnancy with complications due to preeclampsia. The nursing assessment is carried out according to the needs of Virginia Henderson, and subsequently the nursing diagnosis is articulated in NANDA-NOC-NIC language.

Palabras clave:

publica-articulo-revista-ocronos

Proceso de atención de Enfermería (PAE), Diagnóstico Enfermero (DE), Caso clínico, Enfermería, Preeclampsia, Complicaciones del embarazo.

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (2014) la preeclampsia se define como le elevación de Presión Arterial durante el embarazo por encima o igual a 90 mmHg para la Diastólica y mayor o igual a 140 mmHg para la diastólica en mujeres que se consideran normotensas. Va acompañada de proteinuria por encima de 300 mg/dl, y puede aparecer oliguria, trombocitopenia y trastornos visuales por hipertensión (OMS, 2014).

La preeclampsia es la segunda causa de muerte materna por complicaciones durante el embarazo, ocurre a partir de la semana 20 de gestación, y debe ser tratada antes de convertirse en eclampsia, donde las convulsiones serán los síntomas de que el sistema nervioso central se ve afectado por la hipertensión arterial que pueden acabar en coma o muerte.

Ambas patologías se encuentran entre las causas principales de morbi-mortalidad materna y fetal por trastornos hipertensivos del embarazo, con mayor incidencia en países con dificultades económicas o de acceso a atención médica especializada. (OMS, 2014).

Los factores de riesgo incluyen antecedentes de preeclampsia o trastornos hipertensivos, obesidad, diabetes, patologías renales, trastornos de la coagulación y edad <20 o >35 años (Calvo et al, 2020).

La patología hipertensiva puede provocar retraso en el crecimiento fetal, ruptura de placenta y daños permanentes en el feto, es por ello que puede provocarse el proceso de parto si la gestación es avanzada >37 semanas.

El control estricto de la TA así como su bajada escalonada a partir de hipertensivos es el principal objetivo de la emergencia. (Calvo et al, 2020).

Presentación del caso

Paciente de 36 años con 39 semanas de gestación acude a urgencias por mareos acompañados de visión borrosa y edema de con fóvea de miembros inferiores.

Es derivada al servicio de urgencias ginecológicas donde se realiza la primera valoración de urgencia, acompañada de análisis de sangre y de orina. Las pruebas muestran proteinuria, lo cual evidencia junto con la TA elevada de 185/95.

Es diagnosticada de preeclampsia y se decide su ingreso en planta de ginecología para su monitorización y tratamiento intravenoso específico. Allí es recibida por la enfermera de planta la cual realiza segunda valoración.

Valoración según necesidades de Virginia Henderson (González, 2003)

  1. Respirar normalmente

Patrón respiratorio normal eupneico, sin tos ni disnea. No fuma. Constantes a la exploración: tensión arterial (TA) 185/95, 75 ppm. 99% SatO2. Hipertensa, con antecedentes de atención de urgencia por hipertensión durante el embarazo. En dicho episodio, se le detectó hipertensión asintomática y estuvo en observación 24 horas en la planta de ginecología. Actualmente la refiere paciente que acude a urgencias tras un mareo con visión borrosa, además de mostrar edema con fóvea en extremidades.

  1. Alimentarse e hidratarse adecuadamente

Paciente sin signos de desnutrición ni deshidratación. En las últimas semanas muestra más rechazos con la comida, pero no muestra dificultades para alimentarse. Seguimiento del peso durante el embarazo, independiente para la necesidad. Durante la primera atención a la paciente se le pide que guarde dieta absoluta hasta comprobar si precisa restricción de ingestas hídricas, así como contaje de diuresis y balance de entradas por medicación intravenosa.

  1. Eliminar por todas las vías corporales

Paciente controla el estreñimiento que sufre por el embarazo. Se pide a la paciente que realice contaje de la orina. En caso de retención urinaria aguda se planteará la técnica de sondaje vesical.

  1. Moverse y mantener posturas adecuadas

Estando en el último trimestre del embarazo refiere dificultad en los movimientos, así como dolores musculares constantes. A pesar de las dificultades las cuales se ven agravadas por el edema generalizado, la paciente llega andando a urgencias sin alteraciones en el movimiento. Se traslada en silla de ruedas hasta su ingreso en la planta, y posteriormente se deja en régimen de reposo absoluto en cama. Refiere comodidad porque se siente cansada.

  1. Dormir y descansa

Independiente para la necesidad, se despierta más veces durante la noche para orinar, pero recupera el sueño rápido. Se siente cansada al final del día, pero en general refiere descanso adecuado.

  1. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Adecúa la ropa a los cambios físicos del embarazo. Precisa ayuda parcial para vestirse, cuenta con su marido para la asistencia en las actividades de la vida diaria,

  1. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente

Autónoma para la necesidad, constantes durante la exploración 36,4ºC.

  1. Higiene/Piel

Aspecto correcto de piel, uñas, membranas y mucosas. Precisa ayuda parcial para asearse, su marido le acompaña siempre durante la ducha para prevenir caídas.

  1. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas

Paciente sin antecedentes relevantes. No tiene alergias y no tiene deficiencias auditivas ni visuales. Autónoma para la necesidad. Su historial obstétrico muestra que es su primera gestación.

  1. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores

Paciente autónoma para la necesidad. Acompañada en todo momento por su marido con quien convive. Muestra miedo ante los síntomas, pero refiere que mantiene su mente centrada en estar tranquila.

  1. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

Autónoma para la necesidad, no precisa asistencia religiosa.

  1. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal

Se encuentra de baja por el embarazo ya que su trabajo con aerosoles como pintora es incompatible actualmente con el embarazo.

  1. Participar en actividades recreativas

Refiere que durante el embarazo ha tenido tiempo para desarrollar proyectos personales desde casa. Independiente para la necesidad

  1. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles

Desde el episodio anterior de hipertensión durante el embarazo, la paciente dejó de leer libros sobre el embarazo, porque refiere que no quiere recibir más información que la que necesita para disminuir las preocupaciones y mantenerse tranquila.

Desarrollo de diagnósticos enfermeros

(NNNConsult, 2021).

NANDA [00026] Exceso de volumen de líquidos: excesiva retención de líquidos

Características definitorias: Alteración de la tensión arterial, ansiedad, edema.

Condición asociada: desviaciones que afectan a la eliminación de líquidos.

NOC [0603] Severidad de la sobrecarga de líquidos: gravedad de los signos y síntomas del exceso de líquidos intracelular y extracelular.

Indicadores: estado inicial “grave”, estado esperado “ninguno”.

  • [60308] Edema generalizado.
  • [60313] Cefalea.
  • [60317] Aumento de la presión sanguínea
  • [60319] Disminución de la diuresis.

NIC [4130] Monitorización de líquidos: recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación. Monitorizar las entradas y salidas, tanto de ingestas líquidas como entradas por tratamiento intravenoso. Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, los niveles séricos de albúmina y proteínas totales, la osmolalidad urinaria y sérica, todo ello en colaboración con el médico. Consultar con el médico en caso de diuresis menor de 0,5 ml/kg/h o de ingesta de líquidos en un adulto menor de 2.000 ml en 24 h según corresponda. Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
  • Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, alteración del nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión, irritabilidad, náuseas, fasciculaciones).
  • Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración. Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
  • Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitantes pulmonares, edema periférico y ganancia de peso. Observar si hay signos y síntomas de ascitis.

NANDA [00267] Riesgo de tensión arterial inestable: susceptible de existir fluctuación del flujo en el paso de la sangre a través de los vasos arteriales, que puede comprometer la salud

Factores relacionados: ortostasis.

Condición asociada: cambios en los líquidos, cambios hormonales.

NOC [0401] Estado circulatorio: Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.

Indicadores: estado inicial “desviación grave del rango normal”; estado esperado: desviación leve del rango normal.

  • [40101] Presión arterial sistólica.
  • [40102] Presión arterial diastólica.
  • [40103] Presión del pulso.
  • [40104] Presión arterial media.
  • [40120] Edema periférico.

NIC [2300] Administración de medicación: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Administrar Labetalol/Sulfato de Magnesio según pauta médica (recomendado seguir el esquema endovenoso de Zuspan para prevenir convulsiones), realizando controles cada 2h de constantes vitales. No disminuir la TA por debajo de 120/80 mm/Hg
  • Administrar medicación según pautad médica. Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación. Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado. Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de medicamentos.
  • Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados. Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro. Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

NIC [4162] Manejo de la hipertensión: prevenir y tratar los niveles de presión arterial más altos de lo normal.

Actividades:

  • Vigilar al paciente para detectar signos y síntomas de hipertensión o hipotensión después de la administración de la medicación prescrita para la hipertensión. Realizar seguimiento de los reflejos tendinosos, la respiración y la diuresis.
  • Proporcionar información sobre posibles cambios en el estilo de vida necesarios para evitar futuras complicaciones y controlar el proceso de la enfermedad.
  • Formar en relación con la automedición de la presión sanguínea y cómo informar de hallazgos anormales.

NANDA [00209] Riesgo de alteración de la díada materno–fetal: susceptibilidad de una alteración de la relación simbiótica materno/fetal como resultado de comorbilidad o afecciones relacionadas con el embarazo, que puede comprometer la salud del feto

Condición asociada: complicaciones del embarazo, compromiso del transporte fetal de oxígeno.

NOC [0111] Estado fetal: prenatal: grado en que los signos fetales están dentro de los límites normales desde la concepción hasta el comienzo del parto.

Indicadores: estado inicial “desviación grave del rango normal”; estado esperado “sin desviación del rango normal”.

  • [11101] Frecuencia cardíaca fetal (120-160).
  • [11104] Resultados de la ecografía fetal.
  • [11106] Patrón del movimiento fetal.

NOC [2509] Estado materno: preparto: grado en el que el bienestar materno está dentro de los límites normales desde la concepción hasta el comienzo del parto.

Indicadores: estado inicial “desviación grave del rango normal”; estado esperado “sin desviación del rango normal”.

  • [250912] Dolor abdominal.
  • [250916] Presión arterial.
  • [250919] Proteinuria.
  • [250923] Enzimas hepáticas.
  • [250924] Hemograma.

NIC [6800] Cuidados del embarazo de alto riesgo: identificación y manejo de un embarazo de alto riesgo para fomentar los resultados de salud óptimos en la madre y el bebé.

Actividades:

  • Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo (p. ej., diabetes, enfermedades del tiroides, hipertensión, obesidad, trombofilia o antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP), afecciones autoinmunes, herpes, hepatitis, VIH, afecciones cardíacas o antecedentes de cirugía cardíaca, dolores crónicos tratados con analgésicos opiáceos, uso de terapias de sustitución de opiáceos, trastornos convulsivos).
  • Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (abortos frecuentes, prematuridad, posmadurez, preeclampsia, embarazo múltiple, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta previa, hiperémesis, sensibilización Rh, rotura prematura de membranas, antecedentes familiares de trastornos genéticos).
  • Determinar la comprensión de la paciente de los factores de riesgo identificados. Fomentar la expresión de sentimientos y temores acerca de cambios del estilo de vida, durante el embarazo y la crianza de los hijos, bienestar fetal, cambios económicos, funcionamiento familiar y seguridad personal.
  • Interpretar las explicaciones médicas de los resultados de las pruebas y procedimientos. Proporcionar orientación anticipatoria de las posibles intervenciones durante el proceso del parto.
  • Establecer un plan de seguimiento clínico. Informar sobre desviaciones de la normalidad en el estado materno y/o fetal inmediatamente al médico o matrona. Documentar la educación de la paciente, resultados de laboratorio, resultados de pruebas fetales y respuestas de la paciente.

NIC [6656] Vigilancia: al final del embarazo: Recopilación, interpretación y síntesis objetivas y continuadas de los datos maternofetales para el tratamiento, observación e ingreso.

Actividades:

  • Vigilar los signos vitales maternos y fetales.
  • Realizar la monitorización fetal electrónica, según corresponda. Realizar la maniobra de Leopold para determinar la posición fetal. Examinar el cuello uterino para ver la dilatación y el borramiento, ablandamiento, posición y encajamiento. Realizar una ecografía para determinar la presentación fetal o la posición placentaria.
  • Observar si hay signos de trabajo de parto prematuro (menos de 4 contracciones por hora, dolor de espalda, retortijones y presión pélvica desde las 20 a las 37 semanas de gestación), según corresponda.
  • Establecer la prioridad de las acciones en función del estado de la paciente (tratar, continuar observando, ingresar o dar el alta).

NIC [6771] Monitorización fetal electrónica: antes del parto: evaluación electrónica de la respuesta cardíaca fetal al movimiento, estímulos externos o contracciones uterinas durante la prueba anterior al parto.

Actividades:

  • Etiquetar tira de monitorización, según protocolo.
  • Verificar las frecuencias cardíacas fetal y materna antes de iniciar la monitorización fetal electrónica. Asegurarse de que la madre se encuentre en una posición cómoda. Aplicar transductores ecográficos a la zona del útero en la que se oyen los sonidos cardíacos fetales y se siguen con claridad. Comentar la tira de ritmo con la madre y la persona de apoyo. Tranquilizar sobre los signos normales de frecuencia cardíaca, incluyendo características típicas como artefactos, pérdida de señal con el movimiento fetal, frecuencia alta y aspecto irregular. Ajustar los monitores para conseguir y mantener la claridad de los trazados.
  • Obtener trazados basales de la frecuencia cardíaca fetal según protocolo para el procedimiento de prueba específico. Interpretar la tira de monitorización electrónica para la frecuencia cardíaca fetal, variabilidad a largo plazo y presencia de aceleraciones, desaceleraciones o contracciones espontáneas. Observar la tira de monitorización para ver si hay presencia o ausencia de desaceleraciones tardías. Calificar el ultrasonido en función del protocolo para los criterios de perfil biofísico.
  • Comunicar los resultados de las pruebas al médico responsable o a la matrona. Reprogramar la prueba anterior al parto, según protocolo u órdenes médicas o de la matrona. Proporcionar instrucciones escritas sobre el alta para recordar a la paciente las fechas de pruebas futuras y demás razones de reingreso para cuidados (aparición del trabajo de parto, pérdida espontánea de líquido amniótico, hemorragias y disminución del movimiento fetal).
  • Limpiar el equipo, incluidos los cinturones abdominales.

Bibliografía

  1. Calvo, JP, Rodríguez, YP y Figueroa, LQ (2020). Actualización en preeclampsia. Revista Médica Sinergia, 5 (01), 345.
  2. González, M. D. J. G. (2003). El Proceso de la Enfermería y el modelo de Virginia Henderson. Editorial Progreso.
  3. NNNConsult. (2021). Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería.
  4. Organización Mundial de la Salud WHO. (2014) Recommendations for the prevention and treatment of preeclampsia and eclampsia. Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Reproductiva.