Proceso de Atención de Enfermería: carcinoma de mama infiltrante de los conductos

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 5–Mayo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº5: 40

Autor principal (primer firmante): Carolina Ortego Destre

Fecha recepción: 9 de Abril, 2021

Fecha aceptación: 3 de Mayo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(5): 40

Autores:

  • Carolina Ortego Destre: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  • Melani Pozo Celma: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Máster en Cuidados especializados de Enfermería en urgencias y críticos. Universidad de Alcalá. Experto Universitario en Urgencias en Salud Mental. Universidad Europea Miguel de Cervantes
  • Lara Escartin Del Rio: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  • Gema Bermúdez Moreno. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Máster Oficial en Gerontología social. Longevidad, salud, calidad por la Universidad de Jaén. Máster en farmacoterapia para Enfermería Universidad de Valencia.
  • Hernando Antonio Guarin Duque: Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
  • Eliana Barrientos Jaramillo: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.

Resumen

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres. Enfermedad invasiva, que se extiende por contigüidad a los tejidos cercanos siguiendo líneas de menos resistencia tisular a grasa, tejido conectivo, ganglios linfáticos axilares .1-3

No existe una causa única y específica, hay combinaciones de eventos hormonales, genéticos y posiblemente ambientales. 1, 2

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Algunos de los factores de riesgo son: mutación genética de BRACA-1 o BRACA-2, mayores de 50 años, antecedentes familiares de cáncer mamario, menarca temprana y menopausia tardía. 2-3

Para su diagnóstico se necesita la práctica de, al menos, tres exploraciones básicas: exploración física de las mamas y de los territorios adyacentes, mamografías bilaterales y estudio de la muestra citológica. El triple diagnostico revela la existencia o ausencia de patología maligna en casi la totalidad de los procesos. 1

El carcinoma infiltrante de los conductos es el tipo histológico más común. Estos tumores son notorios debido a su dureza a la palpación y a que suelen provocar metástasis hacia los ganglios axilares .2

Palabras clave:

Cáncer mama, Carcinoma infiltrante conductos NANDA, NIC, NOC

Introducción

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres de los países desarrollados; es el tercer cáncer más diagnosticado en España.

Se trata de una enfermedad invasiva, que se extiende por contigüidad a los tejidos cercanos siguiendo líneas de menos resistencia tisular a grasa, tejido conectivo, ganglios linfáticos axilares, y a distancia posteriormente .1-3

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Etiología

No existe una causa única y especifica relacionada con el cáncer mamario, más bien hay combinaciones de eventos hormonales, genéticos y posiblemente ambientales que contribuyen a su desarrollo.

Las hormonas producidas por los ovarios desempeñan una función importante en el cáncer mamario. Las hormonas ováricas estradiol y progesterona pueden alterarse en el ambiente celular por una variedad de motivos, lo cual puede afectar a los factores de crecimiento para cáncer mamario .1, 2

Se clasifican en:

  • Carcinoma IN SITU (no invasor)
    • Carcinoma in situ de los conductos
    • Carcinoma in situ de los lobulillos
  • Carcinoma Invasor
    • Carcinoma infiltrante de los conductos
    • Carcinoma infiltrante de los lobulillos
  • Carcinoma medular
  • Cáncer mucinoso
  • Cáncer tubular de los conductos
  • Carcinoma inflamatorio
  • Enfermedad de Paget 2

Factores de riesgo:

  • Mutación genética de BRCA-1 o BRCA-2
  • Mayor riesgo > 50 años de edad
  • Antecedentes personales o familiares de cáncer mamario
  • Menarca temprana
  • Nuliparidad y edad materna avanzada en el primer nacimiento
  • Menopausia tardía
  • Antecedentes de enfermedad mamaria proliferativa benigna
  • Exposición a radiación ionizante entre la pubertad y los 30 años de edad
  • Obesidad
  • Tratamiento con reemplazo de hormonas
  • Consumo de alcohol 2-3

Diagnósticos

El diagnóstico de la paciente, en la que se sospeche la posibilidad de patología mamaria exige la práctica de, al menos, tres exploraciones básicas: exploración física de las mamas y de los territorios adyacentes, mamografías bilaterales en dos proyecciones y estudio de la muestra citológica obtenida generalmente por punción con aguja fina, que también puede realizarse de la secreción a través del pezón, cuando esta exista.

El triple diagnostico revela la existencia o ausencia de patología maligna en casi la totalidad de los procesos, lo que permite planear con el paciente la estrategia terapéutica a seguir y es obligatorio cuando existe un nódulo mamario. 1

El carcinoma infiltrante de los conductos es el tipo histológico más común. Estos tumores son notorios debido a su dureza a la palpación y a que suelen provocar metástasis hacia los ganglios axilares .2

Pruebas diagnósticas

Las técnicas para establecer el diagnostico histopatológico de cáncer mamario incluyen aspiración con aguja fina (FNA), biopsia excisional (o abierta), biopsia incisional, localización con aguja, biopsia del núcleo y biopsia estereotáctica. Además de los criterios de gradación del cáncer mamario (ayudan a identificar y recomendar el mejor tratamiento disponible). El examen histológico de las células cancerosas ayuda a establecer el pronóstico y conduce a una mejor compresión de la manera en que progresa la enfermedad .2

Tratamientos

Quirúrgico: es erradicar la presencia local de cáncer. Los procedimientos que se utilizan con mayor frecuencia para el tratamiento local de cáncer mamario invasor son mastectomía con o sin reconstrucción y cirugía para conservar la mama combinada con radioterapia.

  • Procedimientos para la conservación de la mama:
  • Lumpectomía
  • Resección amplia
  • Mastectomía parcial
  • Mastectomía segmentaria
  • Cuadrantectomía
  • Disección de los ganglios linfáticos axilares
  • Mastectomía total
  • Mastectomía radical modificada
  • Mastectomía radical

Radioterapia: en la cirugía para conservar la mama suele aplicarse un ciclo de radioterapia con haz externo luego de extraer la masa tumoral, para reducir la posibilidad de recurrencia local y erradicar cualquier célula cancerosa microscópica residual.

Quimioterapia: se administra para erradicar la diseminación micrometastásica de la enfermedad.

Hormonal: las decisiones sobre el tratamiento hormonal para el cáncer mamario se basan en el resultado de la prueba de receptores de estrógenos y progesterona del tejido tumoral obtenido durante la biopsia inicial. 2

Caso clínico

  • Datos generales: Mujer de 58 años.
  • Motivo de consulta: presenta nódulo en mama derecha de aproximadamente 3 meses de evolución, indoloro y sin otro síntoma acompañante
  • Enfermedad actual: Hipertensión arterial sin tratamiento
  • Antecedentes: Intervención quirúrgica de apendicetomía, Hallux valgus
  • Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física

  • Tensión arterial (TA): 119/67 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca (FC): 78 latidos por minuto
  • Saturación de oxígeno: 98% sin oxigenoterapia.

Exploración complementaria o pruebas diagnósticas

  • Rx de mama derecha: 3 nódulos solidos sospechosos
  • 1º nódulo de 18 mm en intercuadrantes superior
  • 2º nódulo 9 mm en intercuadrantes superior próximo areola
  • 3º nódulo 9 mm cuadrante superior-interno

Exploración general

  • Mama:
    • Inspección: simétricas, complejo areola-pezón sin alteraciones, no circulación colateral.
    • Palpación: no tumores palpables en mama, no adenopatías palpables

Diagnóstico médico: Carcinoma infiltrante de los conductos

Tratamiento recibido en Quirófano: Mastectomía derecha + reconstrucción con expansor

Procedimientos quirúrgicos: Mastectomía derecha incluyendo fascia del músculo pectoral mayor.

Colaboración del servicio de cirugía general y colocación de expansor retropectoral que se rellena con 30 cc de suero salino fisiológico.

Valoración de Enfermería según las necesidades básicas

1. Respirar normalmente

  • Manifestaciones de independencia: Tensión arterial (TA): 119/67 mm Hg. Frecuencia cardiaca (FC): 78 latidos por minuto. Saturación de oxígeno: 98% basal.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: durante la intervención quirúrgica la paciente fue intubada para la administración de anestesia general, y después de los procedimientos quirúrgicos las constantes son Tensión arterial (TA): 119/70 mm Hg. Frecuencia cardiaca (FC): 74 latidos por minuto. Saturación de oxígeno: 96% basal.

2. Comer y beber adecuadamente

  • Manifestaciones de independencia: Dieta es normal.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

3. Eliminar por todas las vías corporales

  • Manifestaciones de independencia: No tiene problemas para realizar sus necesidades
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: mientras se encuentre hospitalizada deberá tener cuidado al moverse ya que lleva un drenaje retropectoral.

5. Dormir y descansar

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: No se observan

6. Elegir la ropa adecuada; vestirse y desvestirse

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No llevar ropa muy ajustada.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: No se observan

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: deberá ir a la consulta de la enfermera en el centro de salud para que le cure y le retire los agrafes que lleva en la incisión.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: No se observan

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

  • Manifestaciones de independencia: Está orientada en tiempo, espacio y personas.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: No se observan

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: No se observan

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: Si podrá continuar realizando su trabajo.

13. Participar en actividades recreativas

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: No se observan

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan

Datos que deben considerarse: No se observan

Diagnóstico

Se le diagnostica un Carcinoma infiltrante de los conductos

Problemas de colaboración

1. Complicación potencial: Carcinoma infiltrante de los conductos

Diagnósticos de enfermeros

De autonomía: No se observan

De independencia:

  • Patrón 1: Respirar normalmente: (00033) Deterioro de la ventilación espontanea, (00146) Ansiedad.
  • Patrón 8: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: (00004) Riesgo de infección, (00132) Dolor agudo.

Planificación y ejecución

NANDA: [00033] Deterioro de la ventilación espontanea.

NOC

[00403] Estado respiratorio: ventilación.

[040301] Frecuencia respiratoria en el rango esperado.

[040304] Expansión torácica simétrica.

[0802] Estado de los signos vitales.

[080201] Temperatura

[080204] Frecuencia respiratoria

[080205] Presión arterial sistólica

[080206] Presión arterial diastólica

NIC   

[3140] Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

  • Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla o empuje de mandíbula, si procede.
  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.

[3320] Oxigenoterapia.

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), si procede
  • Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita

[3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Establecer esfuerzo de resucitación, si es necesario.

NANDA: [00146] Ansiedad.

NOC

[01300] Aceptación del estado de salud.

[130007] Expresa sentimientos sobre su estado de salud

[130008] Reconocimiento de la realidad de la situación de salud

[130009] Búsqueda de información

NIC:

[5230] Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad
  • Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.

[5270] Apoyo emocional.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

[5820] Disminuir ansiedad:

Actividades:

  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

NANDA [00004) Riesgo de infección.

NOC

[1101] Integridad tisular: piel y mucosas.

[110101] Temperatura tisular en el rango esperado

[110111] Perfusión tisular

[110113] Piel intacta

NIC:

[3440] Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

  • Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial
  • Inspeccionar el sitio de la incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada
  • Retirar suturas o agrafes, si está indicado

[3660] Cuidados de la herida.

Actividades:

  • Anotar las características de la herida
  • Anotar las características de cualquier drenaje.

NANDA [00132] Dolor agudo.

NOC

[1650] Control del dolor.

[160502] Reconoce el comienzo del dolor

[160505] Utiliza analgésicos de forma apropiada

[160507] Refiere síntomas al profesional sanitario

[2102] Nivel del dolor.

[210201] Dolor referido

[210203] Frecuencia del dolor

[210207] Posiciones corporales protectoras

NIC

[1400] Manejo del dolor.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

[2210] Administración de analgesia.

Actividades:

  • Comprobar el historial de alergias y órdenes medicas sobre el medicamente, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

[2380] Manejo de la medicación.

Actividades:

  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
  • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

Evaluación

La paciente llega al bloque quirúrgico, donde lo primero que se hace es la acogida, se verifica que es la paciente y se le prepara para entrar a quirófano. La paciente manifiesta estar algo nerviosa, se le comunica al anestesista y decide administrarle 1,5 mg de Midazolam para que se relaje, también como profilaxis antibiótica 2 gramos de Amoxicilina-clavulánico.

Se lleva a la paciente al quirófano de ginecología donde se encuentra la enfermera de anestesia, monitorizamos a la paciente y hablamos con ella mientras se le realizan las técnicas para colocarle en la intervención y se le explica lo que le estamos haciendo. Una vez que la paciente está colocada en decúbito supino y con el brazo derecho extendido, el anestesista le explica lo que va a realizar, y empieza la técnica de anestesia general, en este momento se le administra una protección gástrica de 40 mg de Omeprazol + 4 mg Ondansetrón en Suero glucosado.

Por otro lado, la enfermera circulante e instrumentista preparan el campo quirúrgico y una vez que está listo los cirujanos proceden a realizar la intervención. Una vez que está realizada la mastectomía incluyendo la fascia del musculo pectoral mayor, interviene el servicio de cirugía general para la colocación de expansor retropectoral el cual se rellena con 30 cc de SSF (suero fisiológico), se coloca un redón retropectoral y se procede al cierre mediante una aproximación de tejido subcutáneo con puntos sueltos, cierre de la piel con sutura vicryl rápida reabsorbible intradérmica. Después se limpia la zona que ha sido intervenida, se ponen unos apósitos y se retira el campo quirúrgico.

Tras la intervención quirúrgica cuando la paciente esta despierta se le acompaña a la URPA donde se monitorizan todas las constantes, una vez que sus constantes están estables y los efectos de la anestesia desaparecen pasa a planta.

Datos a considerar en URPA:

  • Tensión arterial (TA): 118/65 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 77 latidos por minuto. Saturación de oxígeno: 94% basal.
  • Tensión arterial (TA): 113/62 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 76 latidos por minuto. Saturación de oxígeno: 99% basal.
  • Tensión arterial (TA): 107/69 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 71 latidos por minuto. Saturación de oxígeno: 99% basal.
  • Analgesia: administración IV: 3 ampollas Ketorolaco + 3 ampollas Tramadol +2 ampollas Metoclopramida en Suero Glucosado 5% de 500cc.
  • Drenajes: redón retropectoral 20cc

Conclusión

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres, es una enfermedad invasiva que no tiene causa única. Es importante la realización de una exploración de ambas mamas para llevar un control exhaustivo de posibles cambios en la morfología.

En este caso el personal de Enfermería en el área quirúrgica presta todo su apoyo y está a disposición de la paciente para explicarle todo el procedimiento que se le va a ir realizando y resolver todas las dudas al respecto. Para disminuir la ansiedad y el temor expresado por parte de la paciente es importante un manejo eficaz del tratamiento farmacológico que se administrará por parte del personal de Enfermería, al igual que la administración de analgesia para evitar el dolor que podrá tener tras la intervención quirúrgica.

Anexo

Procedimientos reconstructivos después de la mastectomía

Expansores de tejido con implantes permanentes.

Los expansores de tejido con implante permanente constituyen uno de los métodos de reconstrucción. Después de que el cirujano completa la mastectomía, el cirujano plástico crea un bolsillo en el interior del músculo pectoral e inserta un expansor de Silastic parcialmente lleno y un dispositivo de drenaje. Después, a lo largo de un periodo de semanas, la paciente acude a la consulta para inyecciones de solución salina adicional en el expansor a través de un puerto que está bajo la piel; este expansor temporal estira la piel y el músculo. Cuando el implante está totalmente lleno, se cambia el implante temporal por uno permanente.

Bibliografía

  1. Sociedad Española de Ginecología y obstetricia. Tratado de Ginecología y Obstetricia. Tomo 1. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2013.
  2. Smeltzer, S.C; Bare B.G. Brunner y Suddarth: Enfermería médico-quirúrgica. 10ª Ed. México DF. Mc Graw Hill, 2004
  3. Hurst M. Enfermería Médico-Quirúrgica, México: Manual modern; 2013.
  4. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Consulta [en línea]. http://www.nnnconsult.com/nanda
  5. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Consulta [en línea]. http://www.nnnconsult.com/noc
  6. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Consulta [en línea]. http://www.nnnconsult.com/nic