Proceso de atención enfermera en el preparto

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº6: 38

Autor principal (primer firmante): Galve Marqués Paula

Fecha recepción: 22 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 3 de junio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(6) 38

Autores:

1. Galve Marqués, Paula. Enfermera.
2. Frago Quintana, José Miguel. Enfermero.
3. Martínez Longás, Ángel José. Enfermero.
4. Escartín Del Río, Lucía. Enfermera.
5. Martín García, Miriam. Enfermera.
6. Galloso Rojo, Iván. Enfermero.

Presentación y descripción del caso clínico

Paula, acudió el pasado martes 10 de noviembre a urgencias del hospital a las 12:30 por un dolor de intensidad moderada desde hace 3 horas. Se encuentra en estado gestacional de 40 semanas.

Valoración inicial de Enfermería

1.1. Obtención de datos

Para la obtención de los datos clínicos del paciente, se han realizado las siguientes intervenciones:

1.1.1   Historia clínica

Se accedió a la historia clínica de XXXXXXX y se recabó la siguiente información:

XXXXXXX

Sexo: mujer

Edad: 37 años

Estado civil: casada

Antecedentes Familiares: IAM del progenitor masculino.

Antecedentes personales: Estreñimiento crónico, metrorragia.

Hospitalizaciones previas: 14/07/2021: Parto eutócico / 12/04/12: ITU

Medicación activa: Sulfato ferroso 180mg (1-0-1), Ácido fólico 0,4mg/día, Yodo 0,2mg/día

1.1.2   Entrevista

De la entrevista realizada a la paciente se han obtenido los siguientes datos a tener en cuenta:

• Presenta dolor moderado, va incrementando conforme va pasando el tiempo.
• Se expulsó el tapón mucoso hace 20 minutos sin pérdida de líquido amniótico.
• No sabe si va a poder aguantar más el dolor, y muestra preocupación hacia ello, preguntado si es posible administrarle la epidural.
• Segunda gestación, sin abortos previos.
• Comió por última vez hace 3 horas, un yogur y un plátano. No alergias conocidas
• Serologías: VHB (-), VIH (-), Lues (-), Rubeola Inmune, PCR (-).
• Grupo sanguíneo A, Rh +
• Le acompaña su pareja.
• Menarquia a los 13 años
• Fumadora: 2 cigarrillos/dia durante el embarazo

1.1.3   Exploración enfermera

Se realiza un registro cardiotocográfico ³ en el que se visualiza buena variabilidad, frecuencia cardiaca fetal de 140 lat/min, presencia de ascensos y dinámica uterina regular cada 3 minutos.

La exploración vaginal muestra un cérvix centrado, blando, borrado, 2 – 3 cm de dilatación, cefálica en un primer plano de Hodge. Bolsa amniótica integra. No hay presencia de edemas en EE. Movimientos fetales positivos.

1.1.4   Uso de escalas

Se empleó́: La escala de EVA⁴ para medir el dolor de la paciente. Resultado: 5. Dolor moderado. El test de Bishop⁵ para valorar el cuello uterino y predecir si es necesaria una inducción. Resultado: 10. Parto no inducido. (ANEXOS)

1.2 Valoración de datos según Virginia Henderson

Tras la recopilación de los datos de la paciente, se han valorado las siguientes necesidades siguiendo el marco conceptual de Virginia Henderson ⁶.

• Necesidad 1: Respirar normalmente: Alterada. Paciente fumadora. Saturación 95%. Hiperventilación por dolor de contracciones.
• Necesidad 2: Comer y beber: No alterada
• Necesidad 3: Eliminación: No alterada
• Necesidad 4: Moverse: Riesgo de alteración. Presenta cansancio, enlentecimiento de la marcha, y dificultad para agacharse
• Necesidad 5: Reposo / Sueño: Riesgo de alteración. En las últimas semanas le costó conciliar el sueño. Sin problemas para descansar
• Necesidad 6: Vestirse: No alterada
• Necesidad 7: Temperatura: No alterada
• Necesidad 8: Higiene / Piel: No alterada
• Necesidad 9: Evitar peligros / Seguridad: No alterada
• Necesidad 10: Comunicación: No alterada
• Necesidad 11: Creencias / Valores: Alterada. Tiene angustia ya que tiene otro hijo y no sabe cómo compaginar el cuidado del bebé con su otro hijo.
• Necesidad 12: Trabajar / Realizarse: No alterada
• Necesidad 13: Recrearse: No alterada
• Necesidad 14: Aprender: No alterada

Diagnóstico de Enfermería

Basándonos en las necesidades anteriormente descritas, realizaremos los siguientes diagnósticos siguiendo la taxonomía II de NANDA internacional y el formato PES (problema r/c etiología m/p signos y síntomas), utilizando como herramienta la aplicación electrónica del NNN-Consult ¹.

Diagnóstico 1: “[00132] Dolor agudo r/c cambio en el estado de salud m/p conducta expresiva” Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses. Dominio: 12 Confort.

Diagnóstico 2: “[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación m/p alteraciones en la profundidad respiratoria y de los movimientos torácicos. Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. Dominio: 1 Respirar normalmente

Planificación, planteamiento de objetivos e intervenciones

Tras la realización de los diagnósticos enfermeros adecuados a las necesidades de nuestra paciente y en vistas de mejorar su estado, desarrollamos los objetivos y las actividades necesarias para alcanzar dichos objetivos trabajando con la taxonomía NOC y NIC.

NANDA: [00132] Dolor agudo

NOC: [2102]: Nivel de dolor

Dominio: 5 Salud percibida       Clase: V sintomatología

Objetivo: XXXXXXX deberá dejar de referir dolor en 15 minutos

Indicador: (210201) Dolor referido

Escala: 14*

Puntuación inicial: 3      Puntuación Diana: 5      Tiempo: 15 minutos

NIC: [2214]: Administración de analgésicos: intraespinal

Actividades: Instruir al paciente sobre el procedimiento. Comenzar la infusión continua del agente analgésico después de que se haya comprobado la colocación correcta del catéter, y controlar el flujo para asegurar el aporte de la dosis prescrita de la medicación, vigilar la eficacia de los analgésicos y controlar las constantes vitales: temperatura, presión arterial, respiración, pulso y nivel de consciencia y registrarlos.

NIC: [0840]: Cambio de posición

Actividades: Colocar en la posición terapéutica especificada y vigilar el estado de oxigenación antes y después de cada cambio.

NANDA: [00032] Patrón respiratorio ineficaz

NOC: [0403]: Estado respiratorio: ventilación

Dominio: 2 Salud fisiológica Clase: E Cardiopulmonar

Objetivo: Corregir el déficit de saturación sanguínea a los 10 minutos de comenzar con las técnicas de respiración para una mayor relajación y mejor oxigenación.

Indicador: (40303) Profundidad de la respiración

Escala 02*: Puntuación inicial: 3

Puntuación Diana: 5

Tiempo: 10 minutos

NIC: [3390]: Ayuda a la ventilación

Actividades: mantener la vía aérea permeable, colocar al paciente de forma que se alivie la disnea y enseñar técnicas de respiración fomentando una respiración lenta y profunda

NIC: [3320]: Oxigenoterapia

Actividades: Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia y si aparecen signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.

NIC: [6650]: Vigilancia

Actividades: Monitorizar al paciente y determinar la presencia de elementos de alerta para una respuesta inmediata: alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental.

NANDA: [00669] Afrontamiento ineficaz

NOC: [1302]: Afrontamiento de problemas

Dominio: 3 Salud psicosocial Clase: N Adaptación psicosocial

Objetivo: Corregir el déficit de saturación sanguínea a los 10 minutos de comenzar con las técnicas de respiración para una mayor relajación y mejor oxigenación.

Indicador (130208) Se adapta a los cambios en desarrollo

Escala: 13*Puntuación inicial: 2 Puntuación Diana: 5      Tiempo: 1 día

NIC:    [5880]: Técnica de relajación

Actividades: Permaneces con el paciente y transmitirle garantía de su seguridad personal. Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad: técnicas de respiración

lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante.

NIC:    [5230]: Mejorar el afrontamiento

Actividades: Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo, evaluando los recursos disponibles para poder lograrlos. Enseñar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.

NOC: [1402]: Autocontrol dela ansiedad

Dominio: 3 Salud psicosocial

Clase: O Autocontrol

Objetivo: Disminuir la ansiedad de la paciente frente al parto

Indicador :(140217) Controla la respuesta de ansiedad

Escala 13*: Puntuación inicial: 2 Puntuación diana: 5 Tiempo: 2 horas

NIC: [6000]: Imaginación simple dirigida

Actividades: Comentar una imagen que el paciente haya experimentado y que sea placentera y relajante, como estar tumbado en la playa, mirar cómo cae la nieve, flotar sobre una balsa o mirar una puesta de sol y además indicarle que , para que consiga relajarse más, describa la escena implicando la mayoría de los cinco sentidos

NIC: [5820] Disminución de la ansiedad

Actividades: Animar a la paciente a permanecer con la paciente. Escuchar con atención. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

Ejecución

A la acogida del paciente se realiza una valoración de su situación actual realizando una toma de constantes, valorando estas con unos parámetros establecidos con anterioridad, aprovechamos la toma de constantes para realizar una exploración enfermera a la paciente (para determinar la situación de la paciente), a su vez indagamos en la historia clínica del paciente para conocer algún antecedente destacable.

A posteriori, se le realiza una entrevista a la paciente para conocer de una manera más concreta su situación actual y como se encuentra en ese preciso instante, se le aplican las escalas de valoración, concretamente la escala Eva para determinar el dolor y valoramos a la paciente con las 14 necesidades de Virginia Henderson, para determinar qué necesidades se encuentran alteradas y cuáles no y a raíz de esto concretar un procedimiento adecuado a la paciente en cuestión.

Finalmente realizamos un análisis de los datos conseguidos, valorando la situación de la misma y conociendo los factores de riesgo que pueda tener, establecemos un plan de cuidado individualizado para la paciente.

Una vez determinado el cuidado de la paciente comenzamos a establecer unas intervenciones las cuales sean congruentes con las terapias pautadas, individualizando las preferencias de la paciente tanto como sea posible y determinando razones por las que realizamos estas acciones, además dividiremos la ejecución en tres etapas:

1. Preparación para la acción, revisando las intervenciones y actividades establecidas con anterioridad.
2. Realización de las actividades, el proceso incluye desde la ejecución de la actividad establecida como la valoración continua de la respuesta de la paciente para determinar su adaptación al plan determinado o modificarlo en consecuencia.
3. Registro de la actuación, anotar en la historia del paciente tanto como hemos ejecutado los procesos como la respuesta de la paciente a estos, esto nos servirá para: para que nuestros compañeros conozcan a su vez como hemos actuado, conocer la respuesta de la paciente y actuar con estos datos, conocer e identificar patrones de conducta y respuesta del mismo, además gracias a estos datos podremos proporcionar una base para evaluación, investigación y una mejora en los cuidados futuros.

Respecto a nuestras actuaciones como enfermeros en este caso para el primer diagnóstico: Dolor agudo, dividiremos en dos las actividades, una para el primer NIC; Administración de analgésicos: intraespinal: se le administra al paciente una analgesia para aliviar el dolor que sufre nuestra paciente, por otro lado, también realizamos una toma de constantes a la paciente, monitorizando para hacer tomas de las mismas periódicamente.

Para el segundo NIC, Cambio de posición: se coloca al paciente en la posición en la que más cómoda se encuentre la paciente, para proteger la situación fisiológica del feto y la psicológica de la paciente, además revisaremos si en esta posición la oxigenoterapia se ve afectada, por lo que periódicamente comprobaremos si las gafas nasales se encuentran correctamente colocadas.

Para el segundo diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz, dividiremos también en dos nuestras actividades, según el NIC determinado; para el primer NIC:

Ayuda a la ventilación, promoveremos el mantenimiento de la vía aérea permeable, además enseñaremos técnicas a la paciente para controlar de una forma óptima la respiración, fomentando respiraciones lentas y profundas, buscando la propia relajación de la paciente, por último colocaremos a la paciente de forma que la paciente alivie la disnea que padece.

El segundo NIC; Vigilancia: Se realizará la monitorización del paciente, realizando tomas de las constantes periódicamente para detectar signos de alarma, además estableceremos en el propio monitor parámetros, para que en caso de que la saturación de la paciente disminuya y su disnea se vea empeorada, poder actuar de la forma más rápida posible.

Para el tercer y último NIC de este diagnóstico, se realizará una comprobación periódica del dispositivo que aporta oxígeno para que no falle, apoyado con la monitorización podremos ver como satura el paciente continuamente.

Para el diagnóstico de Afrontamiento ineficaz, volveremos a dividir los dos NIC, para el primero Técnica de relajación, permanecemos con la paciente, fomentamos un clima de seguridad y confianza con la misma, promoveremos una comunicación eficaz y fluida para que se sienta más segura, además enseñaremos técnicas de respiración lenta, meditación y relajación muscular para que la paciente afronte el proceso con mayor con mayor tranquilidad y evite lo máximo posible el estrés y la ansiedad

El segundo NIC Mejorar el afrontamiento estableceremos con la paciente objetivos a corto y largo plazo, valorando la situación personal de la misma y enseñaremos cómo formular objetivos reales para poder cumplir con las expectativas pautadas previamente.

Para el último NOC; Autocontrol de la ansiedad, determinaremos los siguientes NIC, el primero Imaginación simple dirigida: Apoyándonos de un contenido gráfico si precisase, intentaremos que el paciente recuerde un momento de calma y placentero, para que el paciente pueda imaginarse viviendo esta situación y relaje más su cuerpo, también pediremos al paciente que describa la situación la cual se está imaginando, para sentirse con una mayor conexión con su mente.

Para el segundo NIC, Disminución de la ansiedad: Procuraremos que la paciente se sienta segura de sí misma, promoveremos su confianza propia, intentaremos que se sienta lo más segura posible además estaremos acompañándola durante el proceso e intentaremos comprender su perspectiva y darle un apoyo, intentar que se relaje lo máximo posible y evite el estrés.

Evaluación

OBJETIVO 1: NOC [2102] NIVEL DE DOLOR:

El objetivo de Enfermería es que XXXXXXX deje de referir dolor en 15 minutos tras administrarle agentes farmacológicos en el espacio epidural o intratecal para reducir o eliminar el dolor.

Evaluación: Durante el proceso del parto se trata a la paciente con amabilidad y empatía, haciendo que se sienta lo más cómoda posible y preservando su intimidad en todo momento.

De este modo ayudamos a la paciente a que esté más tranquila. Además, le ayudamos a colocarse en las posturas que le resulten más cómodas y en las que siente menos dolor. Mediante estas técnicas y la analgesia epidural conseguimos reducir el dolor de la paciente.

INDICADOR: Se evalúa a la paciente en su ingreso en un 3 (dolor moderado) y tras media hora se consigue llegar a la puntuación 4 (dolor leve), ya que refiere pequeñas molestias. Por lo que se consigue cumplir el objetivo parcialmente.

OBJETIVO 2: NOC [0403] ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN:

Corregir el déficit de saturación sanguínea a los 10 minutos de comenzar con las técnicas de respiración para una mayor relajación y mejor oxigenación.

Evaluación: Se mantiene la vía aérea permeable y colocamos a la paciente de forma que se alivie la disnea. Además, le enseñamos técnicas de respiración para fomentar una respiración lenta y profunda.

Por último, monitorizamos a la paciente y observamos si hay algún signo de alerta para actuar lo más rápido posible.

También comprobamos periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita y su eficacia. Finalmente se consigue lograr el objetivo.

INDICADORES: En el ingreso la paciente muestra una saturación del 95% e hiperventilación, (puntuación 3: desviación moderada del rango normal), tras 10 minutos y realizar las actividades conseguimos llegar a la puntuación diana (puntuación 5: sin desviación del rango normal).

Conseguimos lograr el objetivo, la paciente presenta una saturación de 99% y respira con normalidad.

OBJETIVO 3: NOC [1302] AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS:

Proporcionar los recursos necesarios para que nuestra paciente desarrolle correctamente el parto.

Evaluación: Tras transmitirle seguridad y confianza al paciente tratándola con amabilidad y empatía, y enseñándole técnicas de relajación adecuadas (de respiración, relajación…) conseguimos lograr nuestro objetivo de que XXXXXXX desarrolle el proceso del parto de la mejor manera posible.

INDICADORES: Al comienzo del parto la paciente presenta una puntuación de 2 debido a los nervios y a la ansiedad que sufre, tras realizar todas las técnicas de relajación y transmitirle confianza se logra llegar a la puntuación diana 5, cumpliendo el objetivo en el tiempo determinado.

OBJETIVO 4: NOC [1402] AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD:

Disminuir la ansiedad de la paciente frente al parto

Evaluación: Para comenzar le describiremos a la paciente una imagen que haya experimentado y que sea placentera y relajante para que consiga relajarse más. La escucharemos con atención y le explicaremos técnicas de relajación. De este modo logramos cumplir el objetivo de disminuir la ansiedad de la paciente en un periodo de tiempo de dos horas.

INDICADORES: Al ingreso la paciente presentaba una puntuación de 2 (raramente demostrado) finalmente logramos cumplir el objetivo tras dos horas y alcanzamos la puntuación diana 5 (siempre demostrado).

ANEXOS 

Anexos – Proceso de atención enfermera en el preparto.pdf

Bibliografía

1. Elsevier. (s/f). Proceso de Enfermería en cinco pasos: pensamiento crítico y valoración. Elsevier Connect. Recuperado el 26 de marzo de 2023, de https://www.elsevier.com/es-es/connect/e nfermeria/proceso-de-enfermeria- en-ci nco-pasos-pensamiento-critico-y-valora cion2
2. NNNConsult. (s/f). Nnnconsult.com. Recuperado el 26 de marzo de 2023, de https://www.nnnconsult.com
3. (S/f). Areasaludbadajoz.com. Recuperado el 26 de marzo de 2023, de https://www.areasaludbadajoz.com/images/ datos/docencia_e_investigacion/ registro_cardiotografico.pdf
4. Paraulceras, P. (2018, noviembre 6). Escala de EVA o escala del dolor utilizada en Enfermería. Paraulcerasporpresion.com; paraulceras. https://paraulcerasporpresion.com/cojine s-antiescaras/escala-de-eva/
5. Moreno, C. (2021, diciembre 17). Inducción del parto. Parto Positivo. https://partopositivo.org/parto/induccio n-parto-como-provocar-el-parto/
6. Amezcua, M., & Ver todas las entradas por Manuel Amezcua →. (s/f). Virginia Henderson. Fundacionindex.com. Recuperado el 26 de marzo de 2023, de https://www.fundacionindex.com/gomeres/? p=626