Proceso de Atención Enfermera. Unidad de Materno-infantil

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 10–Octubre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº10: 223

Autor principal (primer firmante): Valentina Yusind Alayón Azuaje

Fecha recepción: 16 de Octubre, 2021

Fecha aceptación: 27 de Octubre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(10) 223

Autores:

1. Valentina Yusind Alayón Azuaje.
2. Jesús Alberca Martín Blas.
3. Elena Bria Bria.
4. Laura Torres Alonso.
5. Natalia Serrano Sánchez.
6. Isabel Yáñez Ibáñez.

Resumen

Secundigesta de 25 años que acude al servicio de urgencias a las 4:00 h del 26/09/2021 por sensación de pérdida de líquido y dinámica uterina regular. Se remite a paritorio del mismo hospital para monitorización fetal, con terminación de parto eutócico a las 6:03 h de un recién nacido varón. Posteriormente ingresan en la Unidad de Materno Infantil.

Fuente de datos: pacientes (madre y recién nacido), historia clínica y exploración física.

Palabras clave: recién nacido, parto, gestación, cuidados de Enfermería.

Valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon

1. Patrón Percepción- manejo de la salud

Historia:

Actualmente ingresada en la unidad de Materno Infantil con diagnóstico parto eutócico tras 40 semanas + 3 días de gestación. El comienzo fue espontáneo y el alumbramiento, dirigido. Se administra oxitocicoprofilaxis de atonía uterina.

La mujer refiere que su salud en general ha sido buena. Añade que su embarazo ha sido tranquilo.

En cuanto a antecedentes personales, no refiere ninguna patología de interés. Respecto a antecedentes familiares, refiere que su padre en hipertenso.

Niega cirugías u hospitalizaciones previas, a excepción de cuando se le ingresó hace año y medio por su anterior parto.

Calendario vacunal completo. Administrada vacuna de la tosferina en la semana 32 de gestación.

No hábito enólico, ni tabáquico. Refiere que su pareja, quien es el padre del recién nacido, tampoco tiene hábitos tóxicos. No presenta alergias medicamentosas o alimentarias conocidas.

Ha acudido a todas las revisiones gineco-obstétricas a lo largo de la gestación. Entre las pruebas que se le realizaron para el control de su embarazo, destacan:

• Ecografía semana 12: identificado latido cardiaco embrionario. Se descarta diabetes gestacional tras test de O’ Sullivan normal (<140 mg/dL). Se descarta cromosomopatía.
• Ecografía semana 20: se determina el sexo del feto (varón). No se objetivan anomalías.
• Ecografía 33 semanas: estimación del crecimiento del peso del feto correcto. Movimiento fetal y cardiaco adecuado. Posición cefálica.

En cuanto a la analítica del primer trimestre, se obtienen los siguientes datos:

• Grupo y Rh: A- (Neonato A+, administrados 300 μg de inmunoglobulina anti-D). Coombs indirecto negativo.
• Hemoglobina: 11,5 g/dL
• Toxoplasmosis: negativo.
• Rubéola: presenta anticuerpos IgG.
• Lúes: negativo para anticuerpos no treponémicos (RPR).
• HBsAg: negativo.
• VIH: negativo.

En la semana 36 se le realiza cultivo vagino-rectal para despistaje de Streptococcus agalactiae, cuyo resultado también es negativo.

Durante el embarazo, la mujer refiere haber tomado los fármacos prescritos por su médico de Atención Primaria (ácido fólico y yoduro potásico). Actualmente, en la planta de materno infantil la paciente tiene pautado el siguiente tratamiento (1):

FÁRMACO – VÍA DE ADMINISTRACIÓN – PAUTA – INDICACIONES

• Ibuprofeno

Vía oral, 1 comprimido de 600 mg cada 8 horas (alternar con paracetamol). Si precisa analgesia

• Paracetamol

Vía oral, 2 comprimidos vía oral de 500mg cada 8 horas (alternar con ibuprofeno). Si precisa analgesia

• Macrogrol

Vía oral,  1 sobre de 13,8 gramos a las a las 16h. Si precisa laxante de alto peso molecular

Laurilsulfato sódico acetato +    citrato trisódico

• (Micralax)

Vía rectal, 1 cánula de 5ml cada 24 horas. Si precisa laxante osmótico

Afirma que no ha tenido dificultad a la hora de seguir las indicaciones del personal sanitario.

En cuanto al neonato, es un varón nacido a término con fenotipo normal. Presentó un test de Apgar de 9 al minuto 1 de nacer, y una puntuación de 10 a los 5 min. Sus constantes fueron estables, sin complicaciones durante el parto. Además, un pH arterial de 7.22 (cordón umbilical). Administrados pomada oftálmica de aureomicina y 1 mg de vitamina K intramuscular.

Examen:

Mujer: buen aspecto general, aseada y peinada.

Recién nacido: coloración de piel y mucosas rosadas. Llanto enérgico, reactivo. Vestimenta adecuada a la temperatura de la habitación.

Patrón funcional.

2. Patrón Nutricional- Metabólico

La paciente refiere que habitualmente realiza 4 ingestas diarias (desayuno, comida, merienda y cena). Comenta que trata de comer pescado 3 veces por semana, y verduras/ensaladas todos los días. También consume frutas y lácteos diariamente. Su alimento preferido es la pasta y no le gustan los purés.

La paciente comenta que durante el embarazo tuvo un significativo aumento del apetito.

En cuanto al consumo de líquidos, manifiesta una ingesta hídrica de 2 L aproximadamente al día. Esta está repartida en dos botellas de agua de 500 ml que bebe a lo largo del día, un vaso de agua al despertar, durante el almuerzo, en la cena, y antes de dormir, además del zumo y leche del desayuno.

No tiene intolerancias alimentarias conocidas. No presenta problemas de masticación ni de deglución.

Actualmente, en la Unidad la paciente está con una dieta rica en fibra, la cual es bien tolerada.

Respecto al RN, la madre refiere que le dará lactancia materna (LM) a demanda. Con su anterior hijo también dio LM hasta los 6 meses. Comenta que en paritorio su bebé estuvo lactando durante 30 min.

Examen:

Madre:

• Piel: turgente, color rosado, sin prominencias óseas. Sistema tegumentario hidratado.
• No edemas en miembros inferiores, ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).
• Membranas mucosas orales: brillante, sonrosada, sin lesiones.
• Dientes: higiene adecuada. No caries, ni ausencia de piezas dentarias.
• Peso: 69 kg (peso del último control ginecoobstétrico). Talla: 165 cm. Índice de masa corporal (IMC): 25.34 (ha aumentado 9 kg durante el embarazo). Antes del embarazo: Peso: 60 kg. Talla: 165 cm. Índice de masa corporal (IMC): 22.04 (normopeso).
• No alimentación asistida.
• Temperatura axilar: 36,5°C
• Mamas simétricas, sin grietas, sin signos de ingurgitación o mastitis. Blandas, aún no ha ocurrido la subida de la leche (han pasado 24 h desde el parto). Pezones planos.
• En cuanto a heridas, tuvo un desgarro grado 1 perineal en el parto. Se le sutura con 4 puntos reabsorbibles. Sin signos de infección, bordes bien aproximados.
• En cuanto a accesos vasculares, la paciente presenta una vía venosa periférica a la altura del antebrazo derecho. De calibre 18 G y fue canalizada el 26/09/2021. Permeable y sin signos de flebitis.
• No catéter epidural.

Recién nacido (1):

• Peso al nacer: 3.210 gramos (P50).
• Talla: 49.87 cm (P50).
• Perímetro craneal: 35,21 cm (P50).
• Coloración rosada. Mucosas hidratadas y rosadas.
• Presenta laguno en hombros y dorso.
• Temperatura axilar: 36,5°C.
• Buen agarre y succión de la mama.

Patrón disfuncional por el desgarro grado 1 que presenta la madre en la zona perineal.

3. Patrón Eliminación

Historia:

En cuanto la eliminación intestinal, comenta que antes del embarazo tenía un patrón regular. Desde el último trimestre de embarazo, refiere hacer deposiciones cada 48 h aproximadamente (la última 26-09-21, durante el parto), con ligero esfuerzo al defecar. No utilizaba laxantes, supositorios, ni enemas.

Verbaliza temor de que, al defecar, por el esfuerzo que debe realizar, pueda perder los puntos del desgarro (además del dolor que esto le supone).

Con respecto a la eliminación vesical, desde el último trimestre de embarazo afirma miccionar 7- 8 veces al día, y la describe como orina clara y color ámbar. Afirma que debe levantarse varias veces por la noche.

Es doble continente.

Dice no tener problemas en cuanto a la sudoración ni con el olor.

En cuanto a RN, su primera micción fue a la hora de nacer. Meconio a las 3h de vida.

Examen:

Madre: No presenta sondas, ni talla vesical.

Utiliza compresas postparto. Loquios de aspecto serohemático, poca cantidad (pasadas 24h del parto).

No se observa sudoración profusa durante la valoración.

Recién nacido: En el baño de la mañana, pañal con deposición meconial.

Patrón disfuncional por la irregularidad del tránsito intestinal y por el esfuerzo al defecar.

4. Patrón Actividad – ejercicio

Historia:

La paciente comenta que antes de quedar embarazada, iba al gimnasio 3-4 veces por semana. Luego, por la situación de pandemia, prefirió hacer actividad física al aire libre, por lo que durante el embarazo hacía paseos con su marido e hijo de 1 h diariamente.

En su tiempo libre juega con su hijo y ve la televisión. Independiente en sus actividades de la vida diaria (AVD) y autocuidados.

Es ama de casa.

Examen:

Madre: al momento de la valoración se encuentra sentada en el sillón, con el cuerpo alineado y apoyado en el respaldo de la silla. Postura erguida. Presenta firmeza muscular y articular en miembros superiores, ya que es capaz de cargar al recién nacido y lo mantiene en el pecho sin dificultad. La marcha es estable, aunque enlentecida debido al dolor.

No hay ausencia de ninguna parte del cuerpo.

Sus constantes vitales al momento de la valoración son:

• Frecuencia cardiaca: 79 lpm (pulso rítmico y lleno).
• Tensión arterial: 112/67 mmHg.
• Respiración: 17 rpm (eupneicas). No presencia de ruidos respiratorios anormales.

Recién nacido: adecuada movilidad de miembros superiores (MMSS) e inferiores (MMII).

Las constantes vitales del neonato son:

• Frecuencia cardiaca: 126 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 47 rpm.

Patrón funcional.

5. Patrón Sueño- descanso

Historia:

Refiere dormir entre 8-9 horas diarias. Suele acostarse a las 11:00 y despertarse a las 8:00 aproximadamente. Afirma que, desde el último trimestre de embarazo, se despierta una o dos veces a orinar, pero puede volver a conciliar el sueño. Se despierta con energía suficiente para realizar sus AVD. No utiliza fármacos para conciliar el sueño.

No tiene periodos de sueño diurnos.

Actualmente, desde el nacimiento del neonato, durante la noche se despierta cada 3 horas aproximadamente para darle la lactancia. Afirma encontrarse más cansada.

Respecto al RN, duerme alrededor de 17 h diarias, alternando periodos de sueño y reactividad (en el que lacta).

Examen: No procede.

Patrón funcional.

6. Patrón Cognitivo – perceptual

Historia:

La mujer no usa audífonos, ni prótesis oculares. Niega tener pérdidas de memoria, ni de vértigo. Tiene estudios secundarios y de mecanografía.

Independiente para la toma de decisiones.

Afirma conocer los cuidados necesarios del puerperio y r/c los cuidados del RN, debido a que hace año y medio pasó por el mismo proceso con su primer hijo.

Examen:

Madre: paciente consciente y orientada en las tres esferas. Oye el tono normal de la conversación. Discurso espontáneo, fluido y coherente. Comprende las preguntas que se le hacen, las responde de buena gana y colabora, da detalles de todos los aspectos sobre los que se le pide información, se muestra interesada. Nivel vocabulario normal- alto.

La paciente refiere dolor en los puntos del desgarro: los clasifica como un 4 en la escala de EVA, tratándose de un dolor moderado (pasadas 4 h desde la última toma de analgesia).

Recién nacido: presenta reflejo palpebral y reflejos arcaicos (reflejo de succión, reflejo de búsqueda, reflejo de moro y reflejo de agarre).

Patrón disfuncional por el dolor moderado que presenta la madre.

7. Patrón Autopercepción – autoconcepto

Historia:

La paciente se describe como una persona alegre y extrovertida. No manifiesta alteraciones de autoimagen relacionadas con el embarazo.

Afirma que se siente capaz de controlar las cosas que le suceden, y si no está en sus manos, tiene la fortaleza para aceptarlas.

Manifiesta que no se aburre. Niega ansiedad, miedo o depresión.

Examen:

La paciente mantiene la atención y el contacto visual durante todo el cuestionario. Mantiene un tono de voz adecuado. Relajada al momento de la valoración.

Patrón funcional.

8. Patrón Rol – relaciones

Historia:

Vive con su pareja, quien es el padre del neonato y de su hijo de 18 meses. Verbaliza no sentirse sola, y que su marido ha sido su mayor apoyo durante todo este proceso. Añade que sus hijos lo son todo para ella.

Tiene buena relación con su madre, quien está cuidando del hijo mayor mientras ella está ingresada.

Examen:

El padre del recién nacido los acompaña toda la mañana, conversan. Se muestra afectuoso con su mujer y con el bebé.

La madre también demuestra cariño al recién nacido (le acaricia, le carga, etc). Patrón funcional.

9. Patrón Sexualidad – reproducción

Historia:

Verbaliza que su menarquia fue a los 12 años. Siempre ha tenido menstruación regular.

Fórmula obstétrica: 3G 1A (Interrupción Voluntaria del Embarazo) 2P. Su anterior parto también fue eutócico (a término, sin complicaciones).

Indica que su método anticonceptivo antes del embarazo era el coito interruptus. En algunas ocasiones ha tenido que recurrir a la pastilla del día después. Refiere que desea cambiar de método, pues le preocupa la posibilidad de tener más hijos. Comenta que ha pensado en probar con pastillas anticonceptivas, pero no está segura de cuál es el más adecuado.

Examen:

Útero contraído, en fase de involución 0 (altura del ombligo). Sangrado vaginal fisiológico. Genitales no edematosos.

Patrón disfuncional por los conocimientos insuficientes sobre métodos anticonceptivos.

10. Patrón Adaptación – tolerancia al estrés

Historia:

El cambio significativo más reciente que ha tenido fue la gestación. Verbaliza que no fue embarazo planeado, les tomó por sorpresa a su esposo y a ella, pero lo aceptaron y ahora están felices con su nuevo hijo.

Examen: No procede.

Patrón funcional.

11. Patrón Valores – creencias

Historia:

Afirma ser agnóstica.

Dice que el valor más importante para ella es la solidaridad, y que le gusta ayudar a las personas como tantos la han ayudado a ella.

Examen: No procede.

Patrón funcional.

Diagnósticos de Enfermería (2)

• [00065] Patrón de sexualidad ineficaz r/c temor al embarazo m/p método no efectivo para la anticoncepción.

NOC:

(1907) Control del riesgo: embarazo no deseado.

Indicadores:

• (190712) Identifica el método anticonceptivo personal.
• (190713) Obtiene el suministro y los dispositivos anticonceptivos.
• [190715] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
• (190714) Utiliza los métodos anticonceptivos correctamente.

NIC

(6784) Planificación familiar: anticoncepción. Actividades:

• Evaluar los conocimientos y la comprensión del paciente sobre las opciones de anticoncepción.
• Comentar los métodos de anticoncepción (por ejemplo, sin medicación, de barrera, hormonal, DIU y esterilización), incluyendo su eficacia, efectos secundarios, contraindicaciones, así como signos y síntomas que deban notificarse a un profesional sanitario.
• Remitir al paciente a otros profesionales sanitarios o a recursos comunitarios, según corresponda.

Problemas Interdisciplinares

• Dolor secundario a parto y desgarro grado 1.

Actividades de Enfermería:

• La enfermera controlará el dolor proporcionando la analgesia pautada.
• La enfermera valorará el dolor antes y después de administrar analgesia.
• La enfermera enseñará a la paciente cómo tratar el dolor (alternar ibuprofeno y paracetamol).
• La enfermera proporcionará compresas frías para aliviar la zona perineal.
• Estreñimiento secundario a disminución del tono muscular (puerperio inmediato) y miedo al dolor (desgarro grado 1).

Actividades de Enfermería:

• La enfermera proporcionará fármacos laxantes vía oral prescritos por la ginecóloga, y valorará su eficacia.
• La enfermera administrará microenemas (o explicará su uso) en caso de que fuese necesario, según pauta médica.
• La enfermera aconsejará la deambulación precoz para mejorar el tránsito intestinal.
• La enfermera pedirá para la paciente una dieta rica en fibra durante su estancia en la unidad, y aconsejará una ingesta hídrica adecuada.

Evolutivo de Enfermería

Secundigesta de 25 años ingresada en la unidad de Materno Infantil con diagnóstico de parto eutócico tras 40 semanas + 3 días de gestación. Recién nacido varón del 26/09/2021 a las 6:03 h.

26/09/2021 (turno de mañana):

• A su llegada a planta, mujer hemodinámicamente estable. Afebril. Consciente y orientada en las tres esferas.
• La paciente realiza primera micción.
• Involución uterina: 1. Loquios fisiológicos, de color rojo oscuro que cubren la totalidad de la compresa.
• Herida perineal con buen aspecto, limpia con bordes aproximados. Se le explica los cuidados pertinentes para evitar infección, así como los signos de alarma.
• Se valora grado de dolor, el cual identifica como 4 en la escala de EVA. Se proporciona analgesia pautada, que es efectiva. Se le explica que debe alternar el ibuprofeno y paracetamol, espaciados entre 4h.
• Empieza tolerancia con dieta rica en fibra, sin incidencias.
• Recién nacido con coloración rosada de piel y mucosas, llanto vigoroso y enérgico. Administrados pomada oftálmica de aureomicina y 1 mg de vitamina K intramuscular.
• Mujer y recién nacido valorados por ginecóloga y pediatra, respectivamente.
• LM instaurada. Buen agarre y succión. Mamas blandas, aún no ha ocurrido la subida de la leche.

26/09/2021 (turno de tarde):

• La mujer persiste con constantes estables.
• Se valora grado de dolor, el cual identifica como 5 en la escala de EVA. Se le anima a tomar la analgesia proporcionada cada 4 horas como se le explicó en el turno de mañana (la anterior ingesta fue 1 gramo de paracetamol a las 10h). A la hora siguiente de ingerir el fármaco, niega dolor.
• Se le proporciona compresas frías, y pide dos más a lo largo de turno. Verbaliza que son efectivas para aliviar el dolor.
• Se proporciona laxante vía oral según pauta médica (desde su llegada a planta no ha realizado deposición).
• Se le anima a empezar con la deambulación precoz una vez explicados los beneficios.
• Loquios con el mismo aspecto y cantidad que en el turno de mañana.
• Respecto al recién nacido, pasa la tarde tranquilo. Constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura) en rango.

26/09/2021 (turno de noche):

• Constantes vitales de la madre estables.
• Se proporciona analgesia pautada. No refiere dolor, aun así toma el fármaco correspondiente.
• Sin incidencias durante la noche.
• Se extrae analítica a la madre del recién nacido para hemograma.

27/09/2021 (turno de mañana):

• La paciente persiste con constantes vitales estables.
• Involución uterina: 0. Loquios fisiológicos, de aspecto serohemático. Menos cantidad que el día anterior.
• Herida perineal con buen aspecto, limpia con bordes aproximados. Sin signos de infección.
• Se valora grado de dolor, el cual identifica como 2 en la escala de EVA. Comenta que el dolor está mejor controlado. Se le proporciona analgesia según pauta, además de compresas frías. A la hora siguiente de ingerir el fármaco, no dolor.
• La mujer comenta inquietud respecto a métodos anticonceptivos. Se le habla a la paciente y a su pareja sobre los distintos métodos contraceptivos, desaconsejando los anticonceptivos hormonales combinados durante el periodo de lactancia materna. La mujer se inclina por el dispositivo intrauterino (DIU).
• Se obtienen resultados de la analítica de la madre. Hemoglobina dentro de los rangos normales, no precisando suplementación con hierro.

27/09/2021 (turno de tarde):

• La mujer persiste con constantes estables.
• Refiere dolor, el cual identifica como 2 en la escala de Eva. Se proporciona analgesia pautada que es efectiva.
• Se proporciona laxante vía oral según pauta médica (desde su llegada a planta no ha realizado deposición).
• La mujer deambula por la habitación y sale al pasillo a llevar la bandeja, siguiendo las indicaciones del personal sanitario.
• Loquios con el mismo aspecto y cantidad que en el turno de mañana.
• Respecto al recién nacido, pasa la tarde tranquilo. Constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura) en rango. Se le realiza prueba de potenciales evocados auditivos, siendo normales en ambos oídos.

27/09/2021 (turno de noche):

• Constantes vitales de la madre estables.
• Se proporciona analgesia pautada. No refiere dolor, aun así toma el fármaco correspondiente.
• Se proporciona Micralax por petición de la mujer, que es efectivo.
• Sin incidencias durante la noche.

28/09/2021 (turno de mañana):

• La paciente persiste con constantes vitales estables.
• Involución uterina: 0. Loquios fisiológicos, de aspecto serohemático. Misma cantidad que el día anterior.
• Herida perineal con buen aspecto, limpia con bordes aproximados. Sin signos de infección.
• Niega dolor y no toma analgesia pautada.
• Se le realiza prueba de detección precoz de metabolopatías al recién nacido.
• Debido a la buena evolución tanto del recién nacido como de la madre, se decide alta por parte del equipo multidisciplinar.

Conclusiones

Se ha realizado una valoración enfermera siguiendo los patrones funcionales de Marjory Gordon a una secundigesta de 25 años que tuvo un parto eutócico tras 40 semanas + 3 días de gestación. Posteriormente se le ingresó en la Unidad de Materno Infantil.

Los patrones afectados fueron el nutricional- metabólico, el de eliminación, el cognitivo – perceptual y el de sexualidad – reproducción.

Posteriormente, se identificó el siguiente diagnóstico enfermero: patrón de sexualidad ineficaz r/c temor al embarazo m/p método no efectivo para la anticoncepción.

También se identificaron dos complicaciones potenciales:

1. Estreñimiento secundario a disminución del tono muscular (puerperio inmediato) y miedo al dolor (desgarro grado 1).
2. Dolor secundario a parto y desgarro grado 1.

Se decidió alta por parte del equipo multidisciplinar por estabilidad clínica y hemodinámica de la madre. Además, el recién nacido mantuvo constantes vitales en rango durante todo el ingreso.

Bibliografía

1. Vademecum.es – Su fuente de conocimiento farmacológico [Internet]. Vademecum.es. 2021 [citado el 11 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.vademecum.es/
2. Estudio de crecimiento de Bilbao. Curvas y tablas de crecimiento (Estudio transversal) [Internet]. [citado el 11 de septiembre de 2021]. Disponible en: http://www.fundacion orbegozo.com/wp-content/ uploads/pdf/ estudios_2011.pdf
3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2021 [citado el 11 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

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