Prevención de úlceras por presión en el medio hospitalario

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 101

Autor principal (primer firmante): Lucía Bolea Murillo

Fecha recepción: 8 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 5 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 101

Autores:

1. Lucía Bolea Murillo. Diplomada en Enfermería.
2. María José Letón Lavilla. Diplomada en Enfermería.
3. María Orruño Paesa. Graduada en Enfermería.
4. Alba Lucía Noguera López. Diplomada en Enfermería.
5. Elena Marco Santos. Graduada en Enfermería.
6. Jorge Carbó Cortés. Graduado en Enfermería.

Resumen

Se define como lesión por presión o úlcera por presión aquella lesión que se localiza en la piel y /o tejido blando subyacente.

Generalmente asentada sobre una prominencia ósea, que se produce principalmente como resultado de la presión mantenida y en algunos casos en combinación con fuerzas de cizallamiento.

La tolerancia de los tejidos blandos a dicha presión y fuerzas de cizallamiento puede verse afectada por otros factores adicionales como pueden ser, el microclima, el estado nutricional del paciente, las comorbilidades, así como la condición de los propios tejidos blandos.

El personal sanitario juega un papel importante en la prevención del desarrollo de lesiones por presión, así como en el diagnóstico, evaluación periódica y el posterior tratamiento de dichas lesiones si lo precisan.

Palabras clave: Úlcera por presión, Cuidados y Prevención

Métodos

La presente revisión bibliográfica se ha llevado a cabo a través de la búsqueda en bases de datos como PubMed, Medline o Dialnet.

Para realizar la búsqueda bibliográfica se han utilizado las palabras clave “úlcera por presión”, “cuidados” y “prevención” combinándolas mediante los operadores booleanos “AND “OR” y “ NOT”.

Se realizó una búsqueda de artículos científicos en las distintas bases de datos antes mencionadas y posteriormente se revisaron sistemáticamente los artículos que contenían las palabras clave seleccionadas al comienzo del estudio, y de todos ellos, se incluyeron los que cumplían los requisitos de inclusión establecidos.

Introducción y etiología

Una lesión por presión es una lesión o deterioro tisular causado por la presión mantenida sobre un tejido situado entre dos planos duros que generalmente son superficies óseas. Así pues, el factor etiopatogénico más importante a controlar será la presión.

La hiperpresión mantenida en una determinada zona del cuerpo produce una inflamación con disminución del flujo capilar, lo cual no permite la llegada de sangre adecuadamente al tejido.

Esta inflamación prolongada en el tiempo da lugar a isquemia, trombosis capilar y a la oclusión de los vasos linfáticos que harán que aumente la permeabilidad capilar saliendo líquido al espacio extravascular y dando lugar a la edematización. La edematización precede a la muerte celular de los tejidos.

Los tejidos son capaces de mantener una presión de 30-32 mmHg durante poco tiempo, si se prolonga en el tiempo dicha presión se puede llegar a la isquemia, la muerte del tejido y la ulceración.

La intensidad de dicha presión mantenida es la que producirá en sí la lesión que empieza con un eritema, pero si la presión se mantiene se puede llegar hasta un daño más profundo en tejidos subyacentes.

Dicho proceso se agrava si la presión se ejerce sobre una prominencia ósea, si se ejerce fricción o cizalla o si hay condiciones adversas como la temperatura o la humedad.

Para entender la importancia de los factores de riesgo que pueden acompañar a la presión y que combinados con ella darán lugar al posible desarrollo de lesiones los clasificaremos en dos grupos; factores de riesgo intrínsecos, también llamados fisiopatológicos y factores de riesgo extrínsecos o adquiridos.

Factores intrínsecos (fisiopatológicos)

• Dificultad en la movilización.
• Edad. Los extremos de edad tienen mayor riesgo.
• Enfermedad mental. Pueden no reconocer la incomodidad o el dolor como una señal de alerta.
• Factores psicológicos.
• Fiebre.
• Déficit de perfusión.
• Dolor.
• Deshidratación y desnutrición.
• Enfermedades vasculares, enfermedades respiratorias, diabetes, anemias, septicemias. En general todas las que supongan un déficit de la circulación.
• Coloración de la piel con pigmentación oscura.
• Ciertos fármacos como los analgésicos.
• Tabaquismo.
• Incontinencia urinaria.
• Incontinencia fecal.

Factores extrínsecos (adquiridos)

• Fuerzas de roce o fricción cuando se moviliza el paciente.
• Cizallamiento, se produce cuando el paciente se arrastra por la superficie en la que se encuentra.
• Materiales externos como el uso tejidos no naturales, costuras, arrugas en las sábanas….
• Productos de aplicación dérmica tóxicos, irritantes (alcoholes, antisépticos, talco).
• Dispositivos externos como sondas, catéteres venosos….
• Actitudes terapéuticas agravantes como vendajes, férulas o fijaciones.

Localizaciones

La localización de las lesiones por presión dependerá de la posición que adopte el paciente durante un periodo de tiempo prolongado.

Las zonas más frecuentes donde aparecen según la posición del paciente son:

• En decúbito supino: región occipital, escápulas, codos, región sacra, nalgas o glúteos, talones.
• En posición sentada o sedestación: tuberosidades isquiáticas principalmente, el coxis, los omóplatos, los codos y la zona poplítea.
• En decúbito prono: los dedos de los pies, las rodillas, los genitales, las crestas ilíacas, las costillas, los codos, los senos, los ojos, las orejas y las mejillas.
• En decúbito lateral (derecho e izquierdo): el borde externo del pie, los maléolos, el lateral de las rodillas, el trocánter, las costillas, los codos, los hombros, el acromion y las orejas.
• En posición de Fowler: talones, región sacra, codos, región escapular y zona occipital de la cabeza

El 65% de las LPP se localizan en el área pélvica, el 30% en las extremidades y el 5% en otras localizaciones.

Estadiaje

Clasificaremos las lesiones por presión en los siguientes estadios:

• Estadio I: Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada. La lesión blanqueable al ejercer presión palidece, pero como el relleno capilar es rápido, desaparece cuando se deja de presionar. La lesión no blanqueable, no palidece con la presión, el relleno capilar es lento, no desaparece cuando se deja de presionar.
  
  
• Estadio II: Pérdida de espesor parcial de la dermis se suele presentar como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida rosado, sin esfacelos.
  
  
• Estadio III. Pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos. Los esfacelos pueden estar presentes. Suele haber cavitaciones.
  
  
• Estadio IV. Pérdida total del espesor del tejido con hueso tendón o músculo expuesto. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. Los esfacelos o escaras pueden estar presentes en varias partes del lecho de la herida.
  
  
• Categoría no estadiable. Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente cubierta por esfacelos (amarillos, grises, verdes o marrones) y/o escaras en el lecho de la herida.

Valoración del riesgo de lesión por presión

La identificación de los pacientes que potencialmente pueden padecer lesiones por presión a través de la valoración de los factores de riesgo es el primer paso para la puesta en práctica de cuidados preventivos de calidad.

La implantación y el uso sistemático de las escalas de valoración del riesgo aumentará la calidad de los cuidados que prestamos al nuestros pacientes.

La valoración ha de realizarse inmediatamente al ingreso, y de forma periódica durante la estancia hospitalaria del paciente teniendo en cuenta como norma general que todos los pacientes son susceptibles de desarrollar lesiones por presión.

Las escalas de valoración del riesgo, más importantes serían las siguientes:

• Escala de Norton
• Escala de Braden
• Escala de Arnell
• Escala Nova 5
• Escala Emina
• Escala de Waterlow

En Aragón la escala de valoración elegida por el Salud es la Escala Modificada de Norton (ENM) que se realizará en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. La ENM es de fácil manejo y valoración.

Prevalencia

Según el 5º estudio de prevalencia nacional, realizado en 2017, por el cual se estudia la epidemiología de las lesiones por presión en España.

La prevalencia de la aparición de lesión en pacientes hospitalizados alcanza el 7,0%, siendo la unidad de cuidados paliativos aquella con la prevalencia más elevada, del 16,7%; también en la unidad cuidados intensivos con una cifra de hasta el 14,9%; así como en las unidades postquirúrgica y de reanimación en las que encontramos un 14%.

Del total de úlceras analizadas en el estudio, el 72,2% son de origen nosocomial y están causadas por el efecto de la presión.

Estudiando la prevalencia en centros sociosanitarios encontramos un 4,03%; siendo mayor la cifra en los centros concertados, donde asciende al 8,12%, mientras que en los centros privados el porcentaje es del 4,40% y en los centros públicos del 2,96%.

Un 83,3% de las lesiones son de origen domiciliario.

Prevención de lesiones por presión en el medio hospitalario

Existen diferentes instrumentos para identificar los factores de riesgo que tiene una persona para desarrollar lesiones por presión y establecer así un plan de cuidados preventivo adecuado y adaptado a sus necesidades.

A nivel hospitalario identificar a los pacientes en riesgo es primordial para aplicar unos cuidados preventivos de calidad.

La prevención se basa en dos principios básicos que serán los siguientes;

• Identificar a los pacientes con riesgo de lesión.
• Implantar estrategias de prevención adecuadas para dichos pacientes lo antes posible.

Desde la primera toma de contacto con el paciente evaluaremos el riesgo e intentaremos revaluarlo diariamente, aunque en según qué pacientes se pueden ampliar ligeramente los plazos.

Se hará una vigilancia de la piel de manera constante haciendo hincapié en lo siguiente:

• Lavar la piel con agua y jabón neutro y secarse sin frotar, además de añadir una loción hidratante en el caso de la piel seca.
• Controlar la humedad, lo cual conlleva un conocimiento sobre qué productos y técnicas se deben usar.
• Evitar la exposición de la piel a la orina o materia fecal.
• Optimizar la nutrición y la hidratación.
• Estimular la circulación, a través de ejercicios activos o pasivos.
• Evitar el masaje sobre las prominencias óseas directamente.
• Minimizar la presión, este es el punto clave a tener en cuenta. Para el cual tenemos diferentes líneas estratégicas que deben ser conocidas por el personal sanitario.

Movilización controlada

• Debemos de elaborar un plan de cuidados que favorezca la movilidad y actividad del paciente. En los pacientes encamados proporcionaremos dispositivos como el trapecio o la barandilla lateral para facilitar el movimiento independiente.
• En las movilizaciones y los cambios postulares, se deberá evitar arrastrar al enfermo en la cama.
• Evitar fricciones.
• Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí en los pacientes encamados.
• Informar a los pacientes y familiares de la importancia que tiene sobre la circulación la realización de ejercicios activos y pasivos.
• Si se precisa, utilizar grúa para los traslados cama-sillón.
• Levantar al sillón en cuanto sea posible aumentando gradualmente el tiempo de sedestación.
• Proporcionar dispositivos para la deambulación si se puede.
• Favorecer la autonomía del paciente en las movilizaciones.

Cambios posturales que evitan la presión prolongada en pacientes encamados o con movilidad limitada

• En pacientes encamados cambios cada 2-3 horas siguiendo una rotación individualizada, según el riesgo del paciente. Durante la noche coordinaremos el cambio postural con otras actividades (cambio de pañal, medicación) respetando en lo posible el descanso nocturno del paciente.
  
  
• En sedestación se efectuarán movilizaciones y no permanecerá más de 2 horas en la misma posición.

Las tecnologías de apoyo nos ayudan a minimizar los riesgos

Estos productos están diseñados principalmente para abordar los factores de cizallamiento y fricción y son principalmente la ropa de cama terapéutica, sábanas, manoplas y textiles.

SAT (superficies de apoyo terapéutico)

Estas superficies abordan las fuerzas mecánicas asociadas con la lesión de la piel y los tejidos.

Podemos clasificar las superficies de apoyo en estáticas, que reducen la presión y en dinámicas, que eliminan la presión, variando los niveles de presión en las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo. Requieren de una fuente de alimentación.

Estáticas

• Soporte textil anti-decúbito: reduce la presión y el rozamiento.
• Cojines de flotación.
• Cojines estáticos de aire. Formados por cuadrados de material flexible que se inflan de aire y se comunican entre sí a través de pequeños conductos, favoreciendo la circulación del aire que hace que las presiones se redistribuyan correctamente.
• Superposiciones llenas de agua. Se hinchan de la misma manera que los de aire, pero en vez de aire se utiliza agua.
• Cojines de fibras especiales.
• Cojines viscoelásticos.
• Colchón estático de látex / foam o viscoelástica.
• Colchón de aire.
• Taloneras que mantienen las zonas corporales en buena posición anatómica.

Dinámica

Donde las diferencias entre unas y otras serán las siguientes:

• Altura de las celdas (a mayor altura mayor alivio de presión).
• Configuración de las celdas.
• Las más utilizadas en nuestro medio hospitalario son:
• Colchones de presión alterna. Son celdas de aire que se inflan y desinflan secuencialmente aliviando la presión.
• Camas con aire fluidizado que ayudan a mantener los puntos de apoyo con una presión constante.

Requisitos

En general los requisitos que debemos tener en cuenta en relación con las superficies de apoyo terapéutico que podemos encontrar en el medio hospitalario son los siguientes

• Que sea eficaz en la reducción o alivio de presión.
• Que aumenten las superficies de apoyo.
• Que disminuya las fuerzas de fricción y cizallamiento.
• Que tenga buena relación coste-beneficio.
• Que sean de manejo y mantenimiento sencillos.

Importancia de educación sanitaria

En todo este proceso hay que recalcar la importancia de la educación sanitaria que se basará en:

• Describir los factores de riesgo que influyen en la aparición de las úlceras para tratar de evitarlos y/o minimizarlos.
• Proporcionar tanto a los pacientes como a los familiares estrategias de como observar señales de alarma, inspección de la piel y su cuidado, métodos de alivio y reducción de la presión, etc.
• Enseñanza sobre los tratamientos de las úlceras si las hubiera.

Conclusiones

Las úlceras por presión constituyen uno de los problemas asistenciales más importantes que afectan a nuestro sistema sanitario, siendo así el índice de úlcera por presión un indicador de calidad muy representativo de los cuidados de Enfermería.

Las úlceras por presión retrasan la recuperación de los pacientes siendo en muchos casos lesiones que coexistirán con sus patologías de base.

Debemos tener en cuenta en este sentido la magnitud del problema siendo así el objetivo del personal sanitario evitar los casos de úlceras por presión a partir de una adecuada evaluación, prevención y tratamiento de las lesiones por presión.

Bibliografía

1. Quizhpi Avila MR, Tintin Criollo SE, Jácome Chica JS, Cruz Salgado GV. Ulceras por presión. Diagnóstico, clasificación, tratamientos y cuidados. RECIAMUC [Internet]. 2022 [citado 11 jul 2023]; 6(3):664-76. Disponible en: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/ article/view/955
2. Serpa LF, Santos VLCG, Campanili TCGF, Queiroz M. Validez predictiva de la Escala de Braden para el riesgo de úlceras por presión en pacientes críticos. Revista Latino-Americana de Enfermagem [Internet]. 2011 [citado 13 jul 2023];              19(1). Disponible en: https://www.scielo.br/j/rlae/a/pvfjgRw3q 844YGt4LHMqNpQ/?format=pdf&lang=es
3. Cuello T, Fernández AC y cols. Subcomisión de lesiones por presión del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Guía Clínica: Prevención y tratamiento de las lesiones por presión [Internet] Zaragoza; 2009 [Citado 9 julio 2023]. Disponible en: https://www.agefec.org/Almacen/Manuales% 20y%20guias/GPC_446_Lesiones_presion_H CU.pdf
4. Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos [Internet]. 2017 [citado 4 julio 2023]; 28(4): 194-199. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?scrip t=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400 194&lng=es.
5. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Pérez-López C, Soldevilla Agreda JJ. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en población adulta en hospitales españoles: resultados del 5º Estudio Nacional de 2017. Gerokomos [Internet]. 2019 [citado 11 julio 2023]; 30(2): 76-86. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?scrip t=sci_arttext&pid=S1134- 928X2019000200076&lng=es.
6. Plaza Blázquez R, Guija Rubio RM, Martínez Ivars ML, Alarcón Alarcón M, Calero Martínez C, Piqueras Díaz MJ, Hernández García E. Prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión. Revista Clínica de Medicina de Familia [Internet]. 2007 [citado 10 julio 2023]; 1(6):284-290. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=1 69617626008