Análisis de medidas quirúrgicas más adecuadas para prevención de infección de herida operatoria tras cesárea

RESUMEN

Se ha realizado un estudio prospectivo en el que se aleatorizan en dos grupos a todas las pacientes intervenidas de cesárea en nuestro hospital entre enero y diciembre de 2015 (independientemente del motivo de la misma). El grupo intervención lo constituyen aquellas pacientes a las que durante la cirugía se les realizó un “protocolo quirúrgico de medidas establecidas como preventivas de infección”: lavado vaginal, alumbramiento placentario mediante tracción, cierre de tejido celular subcutáneo y cierre de la piel con puntos simples.

Nuria Rodríguez Ruiz ¹, Ana Astorga Zambrana ¹, Cristina Navarro Gutiérrez ¹, Marta Ruth Meca Casbas ¹, María Dolores Sánchez Piedra ²

1. Facultativo Especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

2. Directora del Área Integrada de Gestión de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

Se comprueba que en nuestro hospital tenemos una baja tasa de infección de la herida quirúrgica (tan sólo un 5% del total de cirugías obstétricas) y que el empleo del protocolo diseñado en nuestro estudio minimiza además los casos de infección. La patología materna está muy relacionada con el desarrollo de una infección: destacan la combinación de varios factores de riesgo como la obesidad, la cesárea anterior y la diabetes gestacional.

En estos casos el empleo del protocolo quirúrgico diseñado estaría justificado de manera sistemática para minimizar al máximo el riesgo infeccioso.

PALABRAS CLAVE: infección, herida quirúrgica, cesárea, prevención

OBJETIVO

El parto por cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes realizados por los obstetras. La morbilidad infecciosa de la misma, a pesar de que hoy día es baja por el uso generalizado de antibióticos, puede tener un tremendo impacto en el puerperio.

Analizar los casos de infección de herida operatoria tras cesárea en mujeres intervenidas en nuestro hospital entre enero y diciembre del 2015. Comprobar su incidencia, factores de riesgo asociados y verificar si el protocolo de intervenciones profilácticas durante la cirugía establecido en nuestro estudio es útil o no.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este es un estudio prospectivo, cuasiexperimental, en el que se aleatorizan en dos grupos a todas las pacientes intervenidas de cesárea en nuestro hospital entre enero y diciembre de 2015 (independientemente del motivo de la misma).

El grupo intervención lo constituyen aquellas pacientes a las que durante la cirugía se les realizó un “protocolo quirúrgico de medidas establecidas como preventivas de infección” entre las que se incluyen las siguientes medidas basadas en la evidencia actual:

1.- Lavado vaginal con solución antiséptica de Clorhexidina 1

2.- Alumbramiento placentario mediante tracción del cordón en lugar de extracción manual (grado de recomendación A) 2,3

3.- Cierre de tejido celular subcutáneo cuando éste exceda de 2 cm de profundidad, especialmente en pacientes obesas (nivel de evidencia Ia) 3,4

4.- Cierre de la piel con puntos simples evitando el uso de agrafes (nivel de evidencia Ia) 5,6.

El otro brazo de aleatorización lo forman aquellas pacientes en cuya cesárea no se llevó a cabo dicho protocolo de intervención.

Ambos grupos fueron entrevistados telefónicamente durante el puerperio a los 10 días.

Para ello se elaboró un cuestionario que analiza las posibles complicaciones posquirúrgicas que consta de las siguientes preguntas:

-¿Cómo se encuentra? Bien, regular o mal

-¿Ha tenido fiebre? Si o no

-¿Mal estado general? Si o no

-¿Ha tenido dolor en la herida quirúrgica? Si o no

-¿Ha realizado las curas en el centro de salud? Si o no

-¿Se ha quitado los puntos? Si o no

-¿Qué número de días desde la cirugía se ha quitado los puntos?

-¿Le han comentado algo sobre la herida en el centro de salud? Eritema, dehiscencia, hematoma o pus.

-¿Usa algún producto de los siguientes para las curas? Jabón y agua, clorhexidina, povidona yodada, cicatrizantes, otros

-¿La ha tenido destapada? Si o no ¿Cuánto tiempo?

Los datos recogidos son tabulados utilizando Microsoft Excel para Windows (versión 2010), y analizados en el Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS-PC).

RESULTADOS

De un total de 502 cesáreas, se ha comprobado un total de casos de 25 infecciones a lo largo del año (5% del total). De este total, 9 casos de Dehiscencia, 5 casos con Hematoma y/o seroma y 16 casos de infección franca (eritema, pus y fiebre) diagnosticada en un centro médico.

Además, se llevó a cabo un análisis por subgrupos, considerando aquellos factores que pueden influir en el aumento de casos de infección de herida quirúrgica como son: el tipo de protocolo llevado a cabo; la patología materna concomitante; la urgencia de la cesárea y los cuidados de la herida en el puerperio.

Analizando estos casos de infección por subgrupos, centrándonos en el tipo de protocolo llevado a cabo, se comprobó que 10 casos (40%) se dieron en pacientes

en las que se llevó a cabo el protocolo diseñado (RR: 0,52, IC al 95%, 1,24 a 1,14) y otros 15 casos (60%) en pacientes sin protocolo (NNT: 31 pacientes) (ver tabla 1).

En el subgrupo de pacientes con patología materna, el 72% de casos de infección (18 casos) son pacientes con varios factores de riesgo a la vez: en primer lugar, la Obesidad en 17 casos (3 casos Obesidad Mórbida con IMC 40-50); en segundo lugar mujeres con Cesárea anterior en 7 casos; y en tercer lugar la Diabetes gestacional en 5 casos de infección.

Tan sólo 5 casos de infección de la herida eran pacientes sin factores de riesgo en la historia Obstétrica.

Si analizamos los casos en función de la urgencia de la cesárea, se comprueba que 19 casos (76% de total) se dan en cesáreas no urgentes (RR: 1,29 IC 95% 0,53 a 3,13) y tan sólo 6 casos en cesáreas urgentes por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) (Ver tabla 2).

En cuanto a los cuidados de la herida en el puerperio, se comprobó que había 7 casos de pacientes con herida tapada (todas ellas de nacionalidad española); y 18 casos con herida destapada (RR: 2,98 IC 95% 1,30 a 6,82). Tan sólo 6 mujeres refirieron no curar la herida en el puerperio con Clorhexidina o antisépticos similares (ver tabla 3).

Se analizó además el aspecto de dolor percibido por la paciente, en la herida quirúrgica durante el puerperio. Se comprobó que había 91 casos de pacientes con dolor de la herida quirúrgica (18% del total): de ellas, 17 casos de pacientes con protocolo con sutura con puntos simples de seda (RR:0,18 IC 95% 0,11 a 0,29) y 74 casos de pacientes con herida suturada con agrafes o grapas quirúrgicas (81%).

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

El protocolo quirúrgico diseñado en nuestro estudio está basado en la evidencia actual existente acerca de estudios llevados a cabo en los últimos años.

En primer lugar, el lavado vaginal con antisépticos. En la revisión de Haas del 2014 se evidencia que la preparación vaginal con Povidona Yodada inmediatamente antes de la cesárea, reduce el riesgo de fiebre postoperatoria, sobre todo en mujeres que han iniciado trabajo de parto y en aquellas con rotura prematura de membranas; todo ello con el objetivo de minimizar los casos de endometritis postparto. En nuestro caso el lavado vaginal hemos querido hacerlo con Clorhexidina puesto que existen varios estudios acerca del uso de este antiséptico previo al parto y su eficacia. Tomamos como referencia un meta-análisis publicado por la ACOG 7 en el que se estudian y describen las propiedades de este antiséptico y en el que se estudiaron todos los artículos publicados desde enero de 1950 hasta octubre de 2005 y en el que se detectaron disminuciones significativas en ingresos neonatales, sepsis neonatales, así como en la duración de la estancia hospitalaria materna por procesos infecciosos. Existen estudios que comparan Clorhexidina y Povidona Yodada, en intervenciones sobre el campo vaginal, que concluyen que la Clorhexidina es más efectiva que la Povidona Yodada para disminuir el número de colonias que se encuentran en la vagina 8.

En segundo lugar, está demostrado que el alumbramiento placentario mediante tracción del cordón 2,3 en lugar de extracción manual (grado de recomendación A) reduce el riesgo de endometritis y procesos infecciosos secundarios, así como reduce la pérdida sanguínea durante la cirugía.

Por último, y en referencia al cierre de pared por planos, diversos estudios 3,4,5,6 han demostrado que el cierre sistemático de tejido celular subcutáneo grueso (mayor de 2 cm)

mejora la coaptación de los bordes disminuyendo espacios libres susceptibles de acúmulo de líquido y de formación de hematomas y seromas. El cierre de piel con puntos simples ayuda a cerrar mejor estos espacios, disminuyendo el dolor postoperatorio, a costa de un leve aumento del tiempo quirúrgico (5-7 minutos).

Analizando los datos de nuestro estudio, se comprueba que en nuestro hospital tenemos una baja tasa de infección de la herida quirúrgica (tan sólo un 5% del total de cirugías obstétricas), gracias a las medidas de asepsia y antibioterapia profiláctica llevados a cabo por los trabajadores del área quirúrgica.

El empleo del protocolo diseñado en nuestro estudio minimiza además los casos de infección, disminuyendo en 5 casos con respecto a los no expuestos a estas medidas de asepsia.

Bien es conocido que la morbilidad de la paciente influye en el resultado quirúrgico y en la recuperación postoperatoria. En estos casos la patología materna está muy relacionada con el desarrollo de una infección: destacan la combinación de varios factores de riesgo como la obesidad, la cesárea anterior y la diabetes gestacional. En estos casos el empleo del protocolo quirúrgico diseñado estaría justificado de manera sistemática para minimizar al máximo el riesgo infeccioso.

Aunque podría considerarse que la cesárea urgente es un factor de riesgo de infección con respecto a cesáreas no urgentes o programas (la urgencia de la cirugía podría condicionar una menor atención a las medidas de asepsia) en nuestro estudio no se aprecia un aumento de casos de infección en este subgrupo. Si bien, se ve que la tasa de infección es mayor en cesáreas no urgentes, lo cual está probablemente influido por factores de confusión como la antibioterapia empleada: en el caso de cesáreas programas, que tienen lugar en un quirófano programado normalmente a primera hora de la mañana; el uso de antibiótico profiláctico previo a la cirugía se lleva a cabo durante un periodo de tiempo corto, a veces insuficiente en casos en los que la cirugía, por motivos de organización, se lleva a cabo lo más pronto posible. En estos casos el tiempo de actuación del antibiótico es menor que en mujeres que tras el ingreso prolongan más o menos su trabajo de parto recibiendo durante el mismo una profilaxis antibiótica previa a la indicación de cesárea.

Cualquier protocolo quirúrgico con sutura de tejido subcutáneo con puntos simples de vicryl y cierre de piel con puntos de seda, como el diseñado en nuestro estudio, minimiza los casos de dolor en el puerperio y mejora además los resultados estéticos puesto que se evitan casos de grapas mal colocadas (dobladas, enterradas…), sobre todo en pacientes obesas con un grueso tejido celular subcutáneo. Puesto que el cierre en estos casos es más minucioso, deja menos espacios libres en el tejido celular subcutáneo susceptibles de formar hematomas o seromas que pueden acabar en dehiscencia y posterior infección de la herida, tal y como se ha comentado anteriormente.

A pesar de que las indicaciones al alta son correctas y seguidas por la mayoría de las pacientes es necesario seguir insistiendo en los cuidados de la herida en el puerperio para maximizar así la atención en las puérperas que son dadas de alta en nuestro servicio.

Se necesitan más estudio para profundizar acerca de cuál sería el protocolo quirúrgico ideal con la menor tasa de infección posible en el puerperio.

El diseño del estudio ha sido revisado, respetando los problemas éticos y legales derivados de la investigación en seres humanos.

TABLAS

Tabla 1:

Tabla 2:

Tabla 3:

BIBLIOGRAFÍA

1 Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 21;12:CD007892.

2 Wilkinson C, Enkin MW. Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2003

3 Caesarean Section. NICE Clinical Guidelines, No. 132.National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). London: RCOG Press; 2011 Nov.

4 Ayres-de-Campos D . Obesity and the challenges of caesarean delivery: Prevention and management of wound complications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014 Oct 16. pii: S1521-6934(14)00206-5.

5 Mackeen AD, Schuster M, Berghella V. Suture versus staples for skin closure after cesarean: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014 Dec 19. pii: S0002- 9378(14)02445-4

6 Mackeen AD, Khalifeh A, Fleisher J, Vogell A, Han C, Sendecki J, Pettker C. Suture compared with staple skin closure after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014 Jun;123(6):1169-75

7 Lawn JE, Cousens S, Zupan J; The Lancet Neonatal Survival Team. Neonatal. 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet 2005; 365:891-900.

8 Darouic he RO, Wall MJ Jr., Itani KMF , Otterson, MF et al. Chlorhexidine Alc ohol versus Povidone Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010;362:18-26