La prevención del duelo complicado desde Salud Mental: A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 267

Autor principal (primer firmante): Quijada Ruiz Laura

Fecha recepción: 21 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 18 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 267

Autores:

1 QUIJADA RUIZ, Laura; 2 GONZÁLEZ GUILLÉN, Violeta; 3 MARTÍNEZ BARREDO, Lucía; 4 MURILLO MARTÍN, Alberto; 4 GUILLÉN BOBÉ, Alberto; 5 MARTÍN DURÁN, Cristina.

Categoría profesional:

  1. FEA de Psicología Clínica; unidad de salud mental Valdespartera, Zaragoza, Aragón.
  2. FEA de Urgencias Hospitalarias; hospital universitario Royo Villanova, Zaragoza, Aragón.
  3. FEA de Urgencias Hospitalarias; hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Aragón.
  4. FEA de Urgencias Hospitalarias; hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, Aragón.
  5. FEA de Medicina Interna; hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Aragón.

FEA: facultativo especialista de área.

Resumen

El duelo es una experiencia normal que a menudo se acompaña de un intenso dolor emocional y que tiene lugar tras una experiencia de pérdida importante, como es la muerte de ser querido.

La mayor parte de las personas en proceso de duelo integran su pérdida con el paso del tiempo, siendo este proceso necesario por su función de adaptación a una realidad nueva para la persona.

Existen una serie de circunstancias tanto personales como contextuales que pueden ayudar a identificar las situaciones en las que existe mayor riesgo para una complicación del mismo, que es importante tener en cuenta para valorar la necesidad de intervenciones más específicas en casos de mayor problemática afectiva o repercusión.

En este artículo se presenta un caso clínico que ejemplifica el abordaje en un caso de duelo complicado.

Palabras clave: Duelo, duelo complicado, intervención psicoterapéutica, psicología clínica, salud mental

Abstract

Grief is a normal experience that is often characterized by intense emotional pain and takes place after a major loss experience, such as the death of a loved one.

Most people in the process of grief integrate their loss over time, this process being necessary for its function of adaptation to a new reality for the person.

There are a series of personal and contextual circumstances that can help to identify the situations in which there is a greater risk of a complication of grief, which is important to take into account in order to assess the need for more specific interventions in cases of greater emotional problems or repercussions.

This article presents a clinical case that exemplifies the approach in a case of complicated grief.

Keywords: Grief, complicated grief, psychotherapeutic intervention, clinical psychology, mental health

Introducción

El duelo es una experiencia normal que a menudo se acompaña de un intenso dolor emocional y que tiene lugar tras una experiencia de pérdida importante, como es la muerte de ser querido.

Se trata de un proceso natural que prácticamente todo ser humano experimentará a lo largo de su vida; definido por una reacción afectiva dolorosa ante la pérdida de un objeto o persona amada asociada a distintos síntomas físicos y emocionales (Kübler-Ross, 1994).

El duelo es necesario y cumple una función de adaptación a una realidad completamente nueva para la persona, permitiendo a este enfrentarse y ajustarse al medio sin el desaparecido.

Abarca un amplio rango de sentimientos y conductas que son normales después de la pérdida, que se presentarán o no a lo largo de una serie de fases, sin que sea obligatoria la existencia de todas estas manifestaciones en un determinado orden (Lacasta, 2004).

La mayor parte de las personas en proceso de duelo integran su pérdida con el paso del tiempo, pero en algunos casos en los que no sigue el curso esperado, con importantes alteraciones en el funcionamiento normal de la persona interfiriendo en su habilidad para dar sentido y planes de futuro. (Shear, 2012; Gil-Julia, 2008).

El duelo va siempre acompañado de una serie de circunstancias tanto personales como contextuales que pueden ayudar a identificar las situaciones en las que existe mayor riesgo para una complicación del mismo, en relación tanto a la causa y al entorno de la muerte, la personalidad y los recursos psicoemocionales del doliente, el ambiente y apoyo sociofamiliar y el tipo de relación con el fallecido, entre otros (Sheldon, 1998).

Bowlby (1980) establece que las respuestas ante la pérdida están influenciadas por los mediadores de duelo, que serían los siguientes factores: cómo era la persona fallecida; la naturaleza del apego; la manera de morir; los antecedentes históricos; la personalidad; las variables sociales y otros cambios o tensiones concurrentes.

Algunas situaciones como las muertes repentinas o inesperadas, circunstancias traumáticas como la muerte autoinfligida por suicidio u homicidio, relación ambivalente con el fallecido, antecedentes psiquiátricos y vulnerabilidad psíquica previa, falta de apoyo socioafectivo o historia previa de duelos difíciles pueden constituir factores de riesgo (Murray, 1998).

Por el contrario, la capacidad de encontrar sentido a la pérdida, estrategias de manejo de situaciones y generar alternativas, así como de gestión emocional, capacidad de autocuidado y confianza en la propia recuperación pueden ser factores protectores para la elaboración de la pérdida (Barreto, Yi y Soler; 2008).

Entendemos como duelo complicado cuando las reacciones afectivas, cognitivas o conductuales se extienden en el tiempo o derivan a otro tipo de problemas afectivos. Existen múltiples denominaciones para estos casos como duelos patológicos, no resueltos, complicados, crónicos, retrasados o exagerados; en función de las características del mismo.

La CIE-10 emplea el código Z63.4 para referirse al duelo normal (desaparición o fallecimiento de un miembro de la familia), incluyéndolo dentro de los factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud, problemas relacionados con el grupo de apoyo, incluidas las relaciones familiares.

Las reacciones de duelo que se consideran anormales por sus manifestaciones o contenidos, independientemente de su duración, se incluyen dentro de los Trastornos de Adaptación (F43.2), entendido como breve si el tiempo desde el fallecimiento es inferior a 6 meses o prolongados si dura hasta dos años.

Si después de este tiempo persisten síntomas habrá que recurrir a clasificar el proceso dentro de los trastornos correspondientes (OMS, 1992).

En la versión más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana, DSM-5, se hace referencia a las reacciones anormales de duelo como “duelo complicado”; refiriéndose a la intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada.

Recurre a conductas desadaptativas o permanece en este estado sin avanzar en el proceso del duelo hacia su resolución en un período de 12 meses después de la pérdida.

Plantea considerar que hay riesgo de duelo patológico cuando el dolor moral se prolonga considerablemente en el tiempo; cuando su intensidad no coincide con la personalidad previa del deudo; cuando impide amar a otras personas o interesarse por ellas y cuando el sujeto se ve invalidado en su vida diaria, sin más ocupación que la rememoración del fallecido (APA, 2013).

El duelo como proceso natural no se trata de una enfermedad o trastorno que requiera de tratamiento sanitario específico o especializado. Un asesoramiento guiado puede facilitar la elaboración de la pérdida en relación a tareas (Worden, 2013; Neimeyer, 2013; Sánchez, 2001).

De esta forma la intervención del duelo depende de si se trata de un duelo normal, en el que es aconsejable una orientación inicial en el proceso; de una prevención de duelo complicado centrada en la resolución de las dificultades presentes; o de un duelo patológico, centrada en elaborar la pérdida y facilitar la resolución de la sintomatología y problemática concomitante en función del caso (Tizón, 2004).

En este artículo se presenta un caso clínico que ejemplifica el abordaje en un caso de duelo complicado.

Caso clínico

MC: Mujer de 82 años que acude a primera consulta de valoración con Psicología Clínica derivada por su médico de Atención Primaria (MAP).

Antecedentes médicos

Hipertensión arterial (HTA9. Fibromialgia. Cefalea vascular. Osteoporosis. Condromalacia rotuliana. Gonartrosis. Coxalgia derecha. Epigastralgias. Traumatismo craneal y fractura fémur derecho (por accidente de tráfico). IQ: artroscopia rodilla derecha. Hemorroides. Apendicectomía.

Alergias: Penicilina y derivados.

Medicación Actual: Nolotil 575 mg 1.0 cada 24 horas; Pariet 20 mg 1.0 cada 24 Horas; Spiriva Respimat 2,5 mg Solución inhalada 1 cada 30 días; Deltius 25.000 UI/2,5 ml 1 1.0 cada 15 días; Neobrufen 600 mg 20 1.0 cada 8 Horas; Nobritol 12.5/5 mg 1.0 cada 24 Horas; Carverdilol 6,25 mg 2.0 cada 24 Horas; Valsartan 80 mg 1.0 cada 12 Horas; Bufomix Easyhaler 160/4,5 mg/INHALAC 1.0 cada 24 Horas; Eferalgan 1 g 40 1.0 cada 24 Horas; Orfidal 1 mg 1.0 cada 24 Horas.

Historia de la sintomatología

Sin antecedentes personales o familiares de salud mental significativos.

En este último año, refiere malestar anímico asociado a pérdida de salud física y consecuente autonomía, acompañada de sensación de vulnerabilidad. 3 intervenciones quirúrgicas recientes en los últimos meses, vértebra, lobectomía e intervención de rodilla; la última con complicación durante el ingreso y riesgo vital. Previamente fallecimiento de su progenitora.

Anteriormente nivel alto de actividad y funcionalidad, requiriendo adaptación con ruptura psicobiográfica y necesidad de reajuste vital. Relata tristeza y sensación de desesperanza en este contexto; con progresivo ajuste a la nueva situación y uso de estrategias propias de forma adecuada. Capacidad de solicitar ayuda conservada.

Situación sociofamiliar: Jubilada, previamente maestra de infantil. Vive sola.

Separada desde hace 24 años, con descendencia filial de un único hijo con el que mantiene contacto habitual. Mayor de una fratria de cinco. Madre fallecida hace un año (coincidente con procesos médicos relatados previamente). Familia funcional con pautas socioafectivas adecuadas.

Buen apoyo social.

Exploración psicopatológica

Aspecto cuidado. Contacto adecuado, comunicativa y abordable. Resonante afectivamente.

Eutímica, refiere oscilaciones anímicas vinculadas a estado físico y momentos de nerviosismo ante la presencia de desencadenantes de malestar asociados a las pérdidas.

Refiere discreta mejoría anímica durante este tiempo. No clínica afectiva mayor. Capacidad de disfrute conservada y nivel de actividad adecuado.

Verbaliza preocupación por posible empeoramiento de su estado de salud, sin sintomatología ansiosa grave ni conductas evitativas asociadas o interferencia en la funcionalidad, ajustado a los condicionantes recientes. Falta de apoyo social.

Apetito conservado. Mal descanso nocturno de larga evolución, con mejoría con tratamiento psicofarmacológico pautado por médico de Atención Primaria (MAP). No alteraciones del contenido y curso del pensamiento ni clínica psicótica.

Valoración y plan de tratamiento

Durante la primera entrevista se devuelve impresión clínica de malestar emocional ajustado y reactivo a los diversos condicionantes y pérdidas recientes en momento vital actual (figura materna, salud, autonomía y funcionalidad).

Se mantiene seguimiento breve (3 sesiones) con el objetivo de reforzar las estrategias de manejo y reajuste propios, así como elaboración de los diversos duelos, partiendo de una buena capacidad de resiliencia y recursos propios que contribuyeron a una evolución positiva.

En este caso se evaluaron los condicionantes sociodemográficos y clínicos de la paciente. Se realizó una intervención acotada dirigida a la mejora del estado de ánimo, de creencias, emociones y conductas disfuncionales y de la adaptación personal mediante técnicas cognitivo-conductuales.

En la valoración tras la última consulta se procedió al alta tras descartarse la presencia de sintomatología clínica que conformara una alteración o trastorno susceptible de iniciar intervención o tratamiento especializado en Salud Mental.

Conclusiones

El duelo es un proceso normal de adaptación ante las pérdidas. Aunque se ha estimado que doce meses es el tiempo aceptable para concluir este proceso, lo importante es transitar y resolver cada etapa del duelo para la elaboración del mismo; sin que existan parámetros concretos para la establecer la presencia de un duelo complicado.

Es necesario realizar una valoración global que tenga en cuenta tanto la respuesta de la persona sufriente como su contexto para facilitar su elaboración y la gestión de las posibles manifestaciones sintomatológicas concomitantes en los casos más complejos; diferenciando los casos en los que es necesario un tratamiento sanitario específico o especializado.

Las intervenciones especializadas tienen como objetivo último facilitar la resolución del duelo de una forma adaptativa y coherente a la dinámica de funcionamiento habitual de la persona.

Este caso clínico permite señalar la importancia de la intervención psicológica desde el marco de la prevención para facilitar el ajuste de las personas en proceso de duelo.

Bibliografía

  1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition DSM-5TM. (2013).
  2. Barreto, P., Yi, P. y Soler, C. Predictores de duelo complicado. Psicooncología; (2008), 5(2-3): 383-400.
  3. Bowlby, J. El apego y la pérdida III: la pérdida. Barcelona: Paidós. (1980).
  4. Gil-Julia, B., Bellver, A., Ballester, R. Duelo: evaluación, diagnóstico y tratamiento. Psicooncología. (2008); 5(1): 103-106.
  5. Kübler-Ross, E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo. (1994).
  6. Lacasta, M.A, Soler, M.C. El duelo: prevención y tratamiento del duelo patológico. Cuidados después de la muerte. En: Camps, C., Carulla, J., Casa, A.M., González, M., Sanz-Ortiz, Valentín,V., eds. Manual SEOM de cuidados continuos. Dispublic; (2004).
  7. Murray, C. Coping with loss. Bereavement in adult life. British Medical Journal, (1998); 316: 856-859.
  8. Neimeyer, R. A. Aprender de la pérdida. Una guía para afrontar el duelo. Paidós (2002).
  9. Organización Mundial de la Salud (OMS), CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Ginebra, (1992).
  10. Sánchez Sánchez, E. La relación de ayuda en el duelo. Sal terrae. (2001).
  11. Shear, M.K Grief and morning gone away: pathway and course of complicated grief. Dialogues Clin Neurosci. (2012); 14(2): 119-128.
  12. Sheldon F. ABC of palliative care: Bereavement. British Medical Journal. (1998). 316: 456-458.
  13. Tizón, J.L. Pérdida, pena y duelo. Vivencias, investigación y asistencia. Barcelona: Paidós. (2004).
  14. Worden, J.W. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. 4º de. Barcelona: Espasa libros, (2013).
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