Prevalencia de Cetoacidosis Diabética como Debut de Diabetes Mellitus tipo 1 en pacientes pediátricos que asisten a emergencias del Hospital del Niño Roberto Gilbert Elizalde en el año 2015-2017

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 12–Diciembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº12: 56

Autor principal (primer firmante): Angie Cristina Loaiza Morocho

Fecha recepción: 21 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 2 de diciembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(12) 56

https://doi.org/10.58842/KOFQ1974

Angie Cristina Loaiza Morocho 1

1 Médico general

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Resumen

Introducción: La cetoacidosis diabética  (CAD) es una complicación de la diabetes mellitus manifestándose por la sobreproducción de cuerpos cetónicos produciendo acidosis metabólica y descompensando al niño diabético, por lo que se considera una causa principal de morbilidad en estos. Muchas veces cuando se manifiesta la cetoacidosis diabética  es cuando se llega al diagnóstico de diabetes en la población pediátrica.

Objetivo: Determinar la prevalencia de cetoacidosis diabética como manifestación inicial de Diabetes mellitus tipo 1 en pacientes que asisten a emergencia del Hospital del Niño Roberto Gilbert Elizalde desde enero del 2015 a diciembre del 2017.

Metodología: Se realizó un estudio de prevalencia de corte transversal, observacional, correspondiente la proporción de la base de datos del periodo de tiempo seleccionado en nuestro estudio desde enero de 2015 a diciembre del 2017 de los pacientes que ingresaron a la emergencia, y aquellos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. Con estos datos se hizo una revisión retrospectiva de las historias clínicas registradas en el sistema operativo Servinte. Luego se procedió al análisis estadístico con el programa IBM SPSS versión 24  (2016) y a partir de los resultados principales se generaron tablas y gráficos.

Resultados: Un total de 172.861 pacientes fueron atendidos en la sala de emergencias del Hospital del Niño “Dr. Roberto Gilbert” desde enero del 2015 a diciembre del 2017 de los cuales 102 presentaron diagnóstico de diabetes mellitus tipo, de los cuales, el 72,5%  (n=74) presentaron cetoacidosis diabética  y de esos el 67,6%  (n=50) el episodio de cetoacidosis diabética  marcó el debut de la diabetes mellitus tipo 1, y 32%  (n=24) tuvieron cetoacidosis diabética , pero ya tenían el antecedente de diabetes mellitus tipo 1.

Conclusiones: La cetoacidosis diabética como debut diagnóstico si es una entidad con prevalencia elevada en nuestro medio, aunque hay escasa información sobre el tema se logró evidenciar que el grupo etario con mayor porcentaje de frecuencia son los adolescentes  (11-18 años) y con una nula presentación en neonatos, y que cada vez está prevalencia ha ido aumentando en el medio ecuatoriano. Lo que nos concluye a mejorar el screening en los subcentros de salud por los médicos generales.

Abstract

Introduction: Diabetic ketoacidosis  (DKA) is a complication of diabetes mellitus manifested by the overproduction of ketone bodies producing metabolic acidosis and decompensating the diabetic child, so it is considered a leading cause of morbidity in children. Many times when DKA is manifested the diagnosis of diabetes in the pediatric population is reached.

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Objective: Determine the prevalence of diabetic ketoacidosis as an initial manifestation of type 1 diabetes mellitus in patients attending the emergency of Roberto Gilbert Elizalde Children’s Hospital from January 2015 to December 2017.

Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted in patients corresponding to the database of the period of time selected in our study from January 2015 to December 2017, the ones admitted to the emergency, and those diagnosed with DM1. With these data, a retrospective review of the clinical records registered in the Servinte operating system was made. Then we proceeded to the statistical analysis with the program IBM SPSS version 24  (2016) and from the main results tables and graphs were generated.

Results: A total of 172,861 patients were treated in the emergency room of the Children’s Hospital «Dr. Roberto Gilbert «from January 2015 to December 2017 of which 102 had a diagnosis of type diabetes mellitus, of which 72.5%  (n = 74) had DKA and of those 67.6%  (n = 50) the episode of DKA marked the debut of the DBT1, and 32%  (n = 24) had DKA, but they already had the antecedent of DMT1.

Conclusions: Diabetic ketoacidosis as a diagnostic debut is an entity with high prevalence in our environment, although there is little information on the subject, it was possible to demonstrate that the age group with the highest percentage of frequency are adolescents  (11-18 years) and with no presentation in neonates, and that the prevalence has been increasing in our country. We conclude us to improve the screening in health subcenters by general practitioners.

Palabras claves

Diabetes mellitus, cetoacidosis, pediatría, debut, hiperglucemia, insulina.

Introducción

La diabetes mellitus  (DM) corresponde al grupo de enfermedades metabólicas crónicas que se caracteriza por producir hiperglicemia en ayunas y postingestas, secundario a la alteración en la secreción de la hormona producida por el páncreas, la insulina, afectando cada vez más a los infantes. (1)

En la población pediátrica la diabetes mellitus tipo 1 es la más predominante sobre todo el tipo autoinmune, mejor denominada tipo 1A. Es muy difícil calcular con exactitud la incidencia y prevalencia de esta enfermedad ya que varía mucho en todas partes del mundo y sobre todo de acuerdo al grupo étnico. La Federación Internacional de Diabetes estima una prevalencia mundial de 25,8% por 100.000 niños de 0 a 4 años con diabetes mellitus tipo 1. La edad de inicio de la diabetes mellitus tipo 1 suele ser antes de los 18 años con picos que varían entre 5-9 años y entre los 11-14 años, es raro que aparezca antes del primer año de vida  (1–3).

La American Diabetes Association reporta que 1 de cada 400 niños y adolescentes tiene diabetes, en los que generalmente se asume que se trata de diabetes tipo 1, sin embargo, no se debe descartar diabetes tipo 2 ya que esta va en aumento en los infantes en los últimos años. A pesar de esto la diabetes mellitus tipo 1 siegue siendo más común en la población infantil, sobre todo en los menores de 10 años y muchas veces el diagnostico se llega a realizar cuando el niño ha sufrido alguna complicación como es el caso de la cetoacidosis diabética, poniendo así en riesgo la vida del infante (1–4).

La Cetoacidosis Diabética  (CAD) es una complicación de la diabetes mellitus manifestándose por la sobreproducción de cuerpos cetónicos produciendo acidosis metabólica y descompensando al niño diabético, por lo que se considera una causa principal de morbilidad en estos. Muchas veces cuando se manifiesta la cetoacidosis diabética  es cuando se llega al diagnóstico de diabetes en el niño o adolescente. El rango de frecuencia es de aproximadamente 15-70% en Europa y Norteamérica, mientras de en Latinoamérica es de aproximadamente un 35-45% pudiendo llegar hasta el 80%. La cetoacidosis diabética como primera manifestación es común en niños menores a 2 años de edad (3,5,6).

Es importante diferenciarlo de un estado hiperosmolar. Para lo cual existen diferentes criterios para así reconocer que el paciente pediátrico cursa con cetoacidosis diabética, entre los principales (7):

  • Hiperglicemia: glicemia > 200 mg/dl
  • pH < 7,3
  • Bicarbonato < 15 mmol/l
  • Glucosuria, cetonuria y cetonemia.

La cetoacidosis diabética  puede aparecer también en niños diabéticos conocidos con una frecuencia de 1-10% por pacientes por años, asociado a factores de riesgos como: incumplimiento del tratamiento, mal control metabólico o con episodios previos de cetoacidosis diabética , deshidratación, peripuberales, y niñas adolescentes, enfermedad psiquiátrica añadida, ambiente social y familiar desfavorable, limitado acceso a medicación (3,7).

Se debe sospechar de cetoacidosis diabética  cuando el paciente pediátrico presenta deshidratación, respiración acidótica, fetor acetonémico, vómitos, náuseas, alteración de la conciencia (2).

Aunque el riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabética  es bajo en general, esta continúa siendo una de las primeras causas en niños con diabetes mellitus tipo 1. La mayoría de estas muertes se da por edema cerebral aunque existen otras complicaciones sobreañadidas en el paciente descompensado que igualmente empeoran el pronóstico (2).

Debido al gran porcentaje que se evidencia de cetoacidosis como debut diagnóstico en diferentes estudios y bibliografías revisadas y la gran repercusión que puede llegar a tener en el niño que la desarrolla, decidimos determinar la prevalencia en nuestro medio. Existen además pocos estudios que aporten información sobre la frecuencia de esta entidad, no solo en Ecuador sino en Latinoamérica, en donde los antecedentes bibliográficos son pobres. Buscamos con esto poder dar a conocer esta enfermedad, tenerla en cuenta no solo en los diferenciales del paciente cuando este llega descompensado a la emergencia si no en el control del niño sano, alentando a los profesionales de la salud a un correcto screening de la diabetes.

Metodología y materiales

Diseño y recolección de datos

Se realizó un estudio de prevalencia o de corte transversal, observacional, descriptivo. Previa autorización por parte del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, se solicitó mediante el oficio correspondiente la proporción de la base de datos del periodo de tiempo seleccionado en nuestro estudio desde enero de 2015 a diciembre de 2017 de los pacientes que ingresaron a la emergencia, y aquellos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. Con estos datos se hizo una revisión retrospectiva de las historias clínicas registradas en el sistema operativo Servinte.

Procesamiento de datos

Se procedió a la revisión detallada de historias clínicas y se identificó aquellos que realizaron cetoacidosis diabética basándonos en el CIE10 registrado. Mediante un formato en Excel se recolectaron los datos según nuestras variables. Luego se procedió al análisis estadístico con el programa IBM SPSS versión 24  (2016) y a partir de los resultados principales se generaron tablas y gráficos.

Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes y la distribución de las mismas fue comparada entre los grupos mediante el test de Chi cuadrado o el test de Fisher según sea apropiado. Las variables cuantitativas fueron expresadas en términos de media con sus desviaciones estándar y comparadas entre grupos mediante el test t para dos muestras independiente o la prueba de Mann- Whitney según sea apropiado de acuerdo a la distribución de las variables en función de la variable dependiente.

Se determinó como estadísticamente significativo un valor p <0,05 para todos los análisis con un intervalo de confianza de 95%.

Población

Se estudiaron 102 pacientes pediátricos que acuden a emergencias del Hospital del Niño Roberto Gilbert Elizalde y aquellos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, desde enero del año 2015 hasta diciembre del 2017.

Criterios de inclusión:

  • Diabetes tipo 1 por código CIE 10  (E10-E14)
  • Edad menor de 18 años.

Criterios de exclusión:

  • Historias clínicas incompletas

Variables

Anexos – Prevalencia de Cetoacidosis Diabética como Debut de Diabetes Mellitus tipo 1 en pacientes pediátricos que asisten a emergencias, al final del artículo

Resultados

Un total de 172.861 pacientes fueron atendidos en la sala de emergencias del Hospital del Niño “Dr. Roberto Gilbert” desde enero del 2015 a diciembre del 2017 de los cuales 102 presentaron diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. Ningún paciente fue excluido del análisis.

La incidencia de diabetes tipo 1 calculada en nuestro estudio fue 6.1 pacientes por 100.000 habitantes por año.

Luego de aplicar los criterios de exclusión se analizó una muestra de 102 pacientes con diabetes tipo 1. Dentro de este grupo 53,9% fueron de sexo femenino  (n=56). Entre los grupos etarios no se encontraron neonatos; sin embargo, los lactantes representaron el 5,9%, los pre-escolares el 23,5%, los escolares el 24,5% y los adolescentes 46,1%. El promedio de peso fue 32 ± 16,8 Kg y la media de talla 128,4 ± 28,8 cm. El Índice de masa corporal  (IMC) calculado promedio de los pacientes fue 18,1 ± 4,3 siendo el 41,2% de los pacientes considerados en peso normal. El 17,6% tuvieron sobrepeso y el 12,7% obesidad. En el otro extremo del espectro de malnutrición, 23,5% presentaron bajo peso y el 4,9% bajo peso severo.

Tabla 4. Principales características demográficas de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

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Del total de pacientes que fueron diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1  (102), el 72,5%  (n=74) presentaron cetoacidosis diabética  y de esos el 67,6%  (n=50) el episodio de cetoacidosis diabética  representó el debut de la diabetes mellitus tipo 1  (Figura 1). Demostrando así una prevalencia elevada.

Figura 1. Porcentaje de pacientes con cetoacidosis diabética  y aquellos que presentaron cetoacidosis diabética  como debut.

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La mortalidad total de estos pacientes que desarrollaron cetoacidosis diabética  fue de 3,9%.

En general los pacientes de la muestra presentaron con mayor frecuencia un grado “grave” de cetoacidosis diabética  al debut  (32%). El resto de grados de severidad se presentaron en el 24%, 22% y 23% para las categorías “ninguna”, “leve” y “moderada”; respectivamente tal como se presenta en la figura 2.

Figura 2. Gráfico pastel con las frecuencias y porcentajes de los grados de severidad de la cetoacidosis diabética  al debut.

Tabla 5. Parámetros de laboratorio de los pacientes con diabetes

Tabla 6. Frecuencia y porcentaje de parámetros de gravedad del cuadro clínico.

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Las características demográficas no difirieron significativamente entre los pacientes con debut de cetoacidosis diabética  y aquellos que no debutaron con el cuadro clínico de cetoacidosis diabética. Sin embargo, se observó una tendencia de aquellos con debut de cetoacidosis diabética  a tener menor peso, talla e Índice de masa corporal  (IMC) en promedio  (Tabla 7).

Tabla 7. Tabla comparativa de las características demográficas entre los grupos.

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Sin embargo, se encontraron diferencias significativas al comparar los parámetros de laboratorio entre aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que tuvieron una cetoacidosis diabética  como primera manifestación de su diabetes en comparación con los que no  (Tabla 5).

Tabla 8. Tabla comparativa de los parámetros clínicos y de laboratorio de gravedad entre los grupos.

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Los pacientes diabéticos tipo 1 con debut de cetoacidosis diabética  tuvieron niveles de glicemia significativamente más altos, más frecuentemente mayor concentración de glucosa en orina y mayor nivel de cuerpos cetónicos en orina. Presentaron mayor acidemia y mayor hipercapnia, así como mayor estado de deshidratación, severidad de la cetoacidosis diabética  y tendencia al coma.

Para conocer el comportamiento de la cetoacidosis diabética  como debut de diabetes, se realizaron análisis de estratificación para variables de interés. Así, al estratificar por sexo, se demuestra que entre el sexo masculino la presencia de debut con cetoacidosis diabética  se evidenció en el 74% de los varones. Por otro lado, en el sexo femenino el debut con cetoacidosis diabética  lo presentó el 63% de las pacientes.  (Figura 3).

Figura 3. Prevalencia de debut con cetoacidosis diabética  al estratificar por sexos.

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De la misma forma al estratificar los por grupos etarios en el grupo de los lactantes debutaron la diabetes tipo 1 con cetoacidosis diabética  en el 100% de los casos. La prevalencia de cetoacidosis diabética  en el debut del resto de grupos etarios se presenta en la figura 4.

Figura 4. Prevalencia de debut con cetoacidosis diabética  al estratificar por grupos etarios.

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Discusión

En este estudio hemos podido evidenciar que la cetoacidosis diabética  ha ido en aumento a lo largo de los años. Según nuestros resultados su aparición si es más frecuente en los niños sin diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 1  (67,6%). Comparando esto con un estudio realizado en el 2014 realizado en un hospital de la localidad  (Hospital Icaza Bustamante-Guayas) obtuvimos datos totalmente opuestos, donde refieren pocos casos de pacientes debutantes de diabetes mellitus tipo 1 con cetoacidosis diabética  al ingreso  (32%). Sin embargo, nuestros resultados han sido consistentes a otras investigaciones realizadas; como en Europa y Norteamérica donde existe una prevalencia de 15-70%, o en Latinoamérica que puede llegar hasta un 80%. Otros países se han encontrado menores niveles de prevalencia. En Italia hasta el año 2013 obtuvieron una frecuencia de 41.9%, en Francia 43.9% y Brasil 42.3%.

Este gran aumento en el debut de diabetes mellitus tipo 1 con cetoacidosis diabética  podría explicarse por el retraso en el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. Las fallas en el control de salud de la niñez pueden repercutir en el reconocimiento de los primeros síntomas por parte del médico general o el pediatra del subcentro de salud. Inclusive puede influir la falta de educación de los familiares acerca de la enfermedad y cuando no existen antecedentes de diabetes en la familia se tiende a olvidar esta posibilidad.

En las características demográficas evidenciamos que los pacientes que debutan con cetoacidosis diabética  no tienen relación con algún sexo en específico  (50% en ambos sexos), pero observamos que la edad promedio de presentación ocurre más frecuente en pacientes adolescentes  (11-18 años)  (44%), lo que de acuerdo a la literatura de la ADA  (American Diabetes Association) y la ISPAD  (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) su presentación es más común en niños menores de 5 años y en adolescentes, aunque en nuestro estudio el porcentaje es del 6% para lactante y nula en la presentación en neonatos. Se evidencia una tendencia a un menor peso y talla por consecuencia los pacientes fluctúan entre niveles de Índice de masa corporal  (IMC) bajos y normal.

Dentro de los parámetros clínicos y de laboratorio se obtuvo; glucosuria  (++++)  (92%), acidosis metabólica con hipercapnia marcada, cuerpos cetónicos en orina  (+++)  (94%). Se comprobó también un mayor grado de severidad de cetoacidosis diabética  en el debut  (32%). En nuestro estudio se obtuvo que la mortalidad en pacientes que tuvieron el debut con cetoacidosis diabética  es considerable  (3,9%), lo cual no va en relación con el estudio realizado en niños italianos con mortalidad de 0,04% y con lo estipulado por la ADA donde indica que la mortalidad es menos del 0,5%; a pesar de eso se debe tomar en consideración que el número de la población en que se estudió fue de 102 pacientes, representando una muestra pequeña, en comparación a las estadísticas mencionadas.

La mayoría de pacientes tuvieron grado 2 de deshidratación  (44%), esto siendo un signo clásico de la enfermedad según previos estudios, mientras que los pacientes que no debutaron con cetoacidosis diabética , la mayoría se encontraba hidratados  (12,5%) o levemente deshidratados. Esto podría explicarse a que los pacientes con previo diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 se encontraban recibiendo su insulinoterapia habitual, por lo que se puede inferir que el individuo se encontraba en un mejor estado clínico y mayores niveles insulínicos de reserva, impidiendo así picos severos de hiperglicemia.

Esto de aquí concuerda con otros estudios en donde los pacientes que debutan con cetoacidosis diabética  tienen peores condiciones clínicas y como mencionamos anteriormente el grado de severidad es mayor  (32%) que en los pacientes cetoacidóticos pero con diagnóstico y tratamiento previo. Los demás grados de severidad representaron 24%, 22% y 23% para las categorías “ninguna”, “leve” y “moderada”; respectivamente.

Limitaciones

Dentro de nuestras principales limitaciones fue el cambio de sistema operativo que hubo en el hospital durante el periodo 2013-2014, el cual nos privó de la obtención de datos de laboratorio y clínicos importantes, por lo que nos obligó a reducir nuestra muestra disminuyendo el periodo de tiempo de estudio. Impidiéndonos cumplir con el hecho de que mientras haya una mayor población habrá un mayor peso estadístico para compararlo con la población en general. Otra limitación fue el hecho de que en el hospital donde realizamos nuestro estudio el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 no se basa en la comprobación con los anticuerpos, sino en netamente en la clínica y la habilidad diagnóstica. Entonces nuestra población se ve restringida a estar definida solo por el CIE10 registrado en su historia clinica.

Conclusiones

En conclusión, junto con el análisis estadístico y bibliográfico se determinó a que la cetoacidosis diabética como debut diagnóstico si es una entidad con prevalencia elevada en nuestro medio, llegando a un 67,6% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Se logró evidenciar que el grupo etario con mayor porcentaje de frecuencia son los adolescentes  (11-18 años) y con una nula presentación en neonatos. Esto se podría explicar debido a que durante los inicios de la adolescencia se produce un fenómeno de alba marcado con mayores requerimientos de insulina durante horas de la madrugada  (3-4 am).

Aunque en nuestro estudio no se encontraron características demográficas significativas se ve una tendencia a un menor peso y talla, por lo tanto, a niveles bajos de Índice de masa corporal  (IMC). Con tendencia nos referimos a que no pudimos comprobar que la mayoría sean malnutridos ya que niños con sobrepeso y obesidad también fueron encontrados en la base de datos en un porcentaje considerable, esto es importante tener en cuenta para que se llegue a sospechar de diabetes mellitus tipo 1 en todo tipo de pacientes con diferentes Índice de masa corporal  (IMC). En cuanto al sexo no existe relación con alguno en específico.

La severidad de cetoacidosis diabética  es mayor en los que debutaron con este cuadro por lo que existe una elevada morbilidad. Se encontraron ciertos parámetros de laboratorio significativos como los niveles de glicemia, los cuales están más elevados en el niño con cetoacidosis diabética  como debut, la glucosuria y la cetonuria también son mayores en estos pacientes. El pH, se inclina a la acidosis y tienen una hipercapnia más marcada con estados de deshidratación y de conciencia más graves. A pesar de esto la mortalidad calculada fue de 3,9%.

Recomendaciones

Creemos importante la mayor investigación de este fenómeno, como pudimos evidenciar tiene una prevalencia elevada por lo que futuros estudios serían de gran aporte para dar más peso a la información encontrada aquí. Se recomendaría lograr una mayor población de estudio, tal vez incluyendo a más hospitales pediátricos especializados. En nuestro estudio nos guiamos por el diagnóstico de CIE10 que tenían registrado en las historias clínicas.

Lo ideal sería la confirmación de laboratorio con los anticuerpos para evitar así catalogar erróneamente a un diabético como tipo autoinmune cuando no lo es. Para los profesionales médicos en general consideramos necesario el reconocimiento de la diabetes en niños. Sean o no especialistas en pediatría, debe formar parte del tamizaje o cuadro diferencial del médico, especialmente en nuestro país en donde son los médicos generales quienes tienen primer contacto con los niños en los centros de salud.

De esta manera podemos identificar a un diabético antes del desarrollo de la cetoacidosis y dar un correcto tratamiento o derivación dependiendo del caso. O de haber ya desarrollado la complicación poder diagnosticarla a tiempo y dar el manejo inicial adecuado. 

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Bibliografía

  1. Castellanos RB, Pérez PR. INSULINOTERAPIA EN LA DIABETES TIPO 1 EN LA EDAD PEDIÁTRICA.:11.
  2. Rigual MR, Francés GL, Montañés NC. ACTUACIÓN ANTE ENFERMEDADES INTERCURRENTES Y DESCOMPENSACIONES EN EL NIÑO DIABÉTICO.:11.
  3. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. octubre de 2018;19:155-77.
  4. Castellanos RB. Actualización de la diabetes tipo 1 en la edad pediátrica. An Pediatría Contin. 2016;10.
  5. Barrera JDR. Cetoacidosis diabética y estado hiperglicémico hiperosmolar. 2017;14.
  6. Cohen M, Shilo S, Zuckerman-Levin N, Shehadeh N. Diabetic Ketoacidosis in the Pediatric Population with Type 1 Diabetes. Major Top Type 1 Diabetes [Internet]. 14 de noviembre de 2015 [citado 16 de abril de 2019]; Disponible en: https://www.intechopen.com/ books/major-topics-in-type-1-diabetes/diabetic-ketoacidosis -in-the-pediatric-population- with-type-1-diabetes
  7. Belda Hofheinz S, del Villar Guerra P, Palacios Cuesta A. Cetoacidosis diabética. An Pediatría Contin. 1 de marzo de 2014;12 (02):55-61.
  8. Dorado H, Pablo J. Diabetes mellitus en pediatria. Rev Soc Boliv Pediatría. 2014;53 (1):54-9.
  9. Diabetes en niños y adolescentes – Pediatría [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado 16 de abril de 2019]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/ es-ec/professional/ pediatr%C3%ADa/trastornos- endocrinos-pedi%C3%A1tricos/diabetes -en-ni%C3%B1os-y-adolescentes
  10. Association AD. Standards of Medical Care in Diabetes—2014. Diabetes Care. 1 de enero de 2014;37 (Supplement 1):S14-80.
  11. DIABETES MELLITUS TIPO 1. Dep Pediatr Endocrinol Pedsendoorg.:5.
  12. Barrio R. Diabetes mellitus en la edad pediátrica: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y MODY. Endocrinol Nutr. 2 de mayo de 2016;51:31-7.
  13. Arrollo Sánchez G, Quirós Cárdenas S. TEMA 12-2016: Cetoacidosis diabética y estado hiperglicémico hiperosmolar: un enfoque práctico. Rev Clínica Esc Med UCR-HSJD [Internet]. 2 de febrero de 2016 [citado 16 de abril de 2019];6 (1). Disponible en: http://revistas.ucr.ac.cr/ index.php/clinica/ article/view/23071
  14. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB, Peters AL. Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. julio de 2014;37 (7):2034-54.
  15. Engorn B, Flerlage J. MANUAL HARRIET LANE DE PEDIATRÍA Manual para residentes de pediatría. 20th ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  16. Garrido R, Torres M. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP Urgencias endocrinas: diabetes. Barcelona: Asociación Española de Pediatría. Available from: https://www.aeped.es/sites/ default/files/documentos/diabetes.pdf
  17. Kliegman R, Stanton B, Schor N, Geme J, Behrman R. Nelson tratado de pediatria. 19th ed. Barcelona-España: Elsevier;.
  18. Céspedes C, Bustos C. Manejo de la cetoacidosis diabética en niños y adolescentes. Endocrinol Nutr. 1 de agosto de 2016;55 (7):289-96.
  19. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 1 de mayo de 2016;29 (5):1150-9