Autores: Dr. Efrén René Nieves Ruiz, Médico Familiar, adscripción UMF 56 IMSS León Guanajuato; Dr. Nelson Alan Bran Landeros, Residente de Medicina Familiar, adscripción UMF 53 IMSS, León Guanajuato. Dr. Antonio Jaramillo Valdez, Médico Familiar, adscripción UMF 56, IMSS León Guanajuato.
Resumen
Título: Prescripción inadecuada de AINES por el Médico familiar en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión arterial adscritos a la unidad de medicina familiar No.56 de marzo a junio de 2019.
Objetivo: Determinar la prescripción inadecuada de AINES por el Médico familiar en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión arterial adscritos a la unidad de medicina familiar No.56 de marzo a junio de 2019.
Material y método: Tipo de estudio: descriptivo, transversal, observacional, prospectivo; diseño transversal simple. Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para una proporción con un nivel de confianza del 95%, una proporción del 5%, una precisión del 3% quedando una muestra ajustada de 239 pacientes diabéticos e hipertensos, el muestreo es no probabilístico por conveniencia. Se identificaron datos generales (sexo, edad, año de diagnóstico) y para determinar la prescripción inadecuada se utilizó el instrumento validado “Índice de adecuación de los medicamentos” (alpha de cronbach de 0.98) que evalúa indicación, posología (dosis, duración), eficacia, interacciones y duplicidades, manejo de la medicación y la eficiencia; consta de 10 ítems con respuestas tipo Likert y es ponderado con una puntuación combinada total de 0 a 18 (0 significa que el fármaco es apropiado y 18 representa la máxima incorrección). Se revisó en el SIMF las notas médicas de los pacientes diabéticos e hipertensos en el periodo de marzo a julio de 2019. Se realizó el análisis estadístico utilizando estadística descriptiva, presentando los resultados en gráficos y tablas de frecuencia.
Resultados: La prescripción inadecuada presentó instrucciones incorrectas en el 74% (176), seguido de dosis incorrecta en el 30% (72), 27% (66) con medicación no eficaz para la situación, 27% (65) no hay indicación para el fármaco, 27% (65) existe interacciones entre fármacos clínicamente significativos, 19% (45) duración de tratamiento no es aceptable, 3% (6) existen interacciones fármaco-enfermedad significativas, 1% (3) hay duplicaciones innecesarias con otros fármacos, 1% (1), la pauta de administración no es práctica para el paciente, 0% (0) fármaco más coste-eficiente.
Conclusión: Siete de cada 10 Médicos familiares realizan una prescripción inadecuada de AINES en los pacientes con Diabetes mellitus e hipertensión arterial adscritos a la Unidad de Medicina Familiar No.56.
Introducción
Existen diversas definiciones para el concepto de adecuación terapéutica. Villafaina y Gavilán lo definen como el proceso de elección de la terapia del paciente en el que, mediante las actividades de prescripción, dispensación, indicación, administración y seguimiento, conseguimos unos resultados apropiados a las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad. Para Greenwald, la medicación de un paciente puede considerarse como adecuada cuando cada uno de los fármacos que conforman el tratamiento del paciente es clínicamente correcto y seguro (incluyendo dosificación, vía de administración y duración), teniendo en cuenta que tanto la indicación como la seguridad pueden variar en función del contexto clínico y ambiental.
En contraposición, el concepto de medicamento potencialmente inapropiado (MPI) hace referencia a que el riesgo producido por consumirlo es superior al beneficio clínico potencial esperado, especialmente cuando existan alternativas terapéuticas más seguras o eficaces; en este concepto se incluye el uso de fármacos a mayor dosis o duración de la indicada, el empleo de medicamentos con alto riesgo de interacciones medicamentosas o medicamento-enfermedad, la duplicación de un principio activo, siendo también considerada prescripción potencialmente inadecuada, en este caso por omisión, la no utilización de un medicamento clínicamente indicado 1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido que la utilización racional de los medicamentos es un factor importante en el manejo de los pacientes, lo cual significa que estos reciban el medicamento apropiado de acuerdo a sus condiciones clínicas, en la dosis que cumpla sus necesidades terapéuticas individuales, por el periodo apropiado y con un costo mínimo para el paciente y la comunidad. Sin embargo, estudios previos han encontrado que el uso inapropiado de los medicamentos es un problema común que varía entre el 18% y el 80% de las prescripciones, y que tiene serias repercusiones en la salud de los pacientes.
Con el propósito de evaluar la calidad de la prescripción e identificar el origen de los problemas que la afectan, se han desarrollado diferentes metodologías. Entre las más utilizadas se encuentra el Índice de Medicación Apropiada (IMA). El IMA es un instrumento confiable y validado que califica 10 criterios: indicación, efectividad, dosis, instrucciones correctas, instrucciones prácticas, interacciones medicamentosas y de medicamento enfermedad, redundancia innecesaria, duración y costo 2.
Dentro de los diversos grupos etarios se ha visto en múltiples estudios que la población anciana consume más del 30%5 del total de medicamentos prescriptos, un estudio llevado a cabo en Huelva (España) que entrevistó a más del 80% de la población anciana, ha encontrado que el 34.2% de la población consume un número igual o superior a 4 medicamentos, que la automedicación es frecuente y que el 91.3% y el 46.1% consumía medicamentos de modo crónico desde hacía 1 año a 5 años respectivamente 3.
Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son fármacos con una estructura química heterogénea que comparten actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica a través de su capacidad para inhibir la producción de prostaglandinas proinflamatorias. El término AINE incluye a los considerados AINE tradicionales (como el ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco), a los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), también denominados COXIB, y al ácido acetilsalicílico (Ácido Acetil Salicílico. (AAS) 4.
La prescripción inadecuada ocurre frecuentemente en personas mayores con varias enfermedades crónicas para las que se prescribe un elevado número de medicamentos, con lo que el riesgo de sufrir interacciones farmacológicas y reacciones adversas es elevado. Un estudio realizado por Goldberg y col. muestra que en personas que están tomando dos medicamentos, el riesgo de sufrir una interacción entre ambos es del 13%, incrementándose hasta el 38% en las que toman cuatro y hasta el 82% si se toman siete o más. Por otra parte, es frecuente que las reacciones adversas a medicamentos no sean identificadas como tales sino como nuevas comorbilidades, lo que lleva frecuentemente a prescribir otro medicamento, conduciendo así a lo que se conoce como “prescripción en cascada” 5.
Las evidencias sobre el aumento del riesgo cardiovascular con el uso de AINEs son todavía incompletas, debido a la ausencia de ensayos randomizados y controlados con poder para evaluar desenlaces cardiovasculares relevantes. Sin embargo, los resultados de estudios clínicos prospectivos y de metaanálisis indican que los inhibidores selectivos de la COX-2 ejercen importantes efectos cardiovasculares adversos, que incluyen aumento del riesgo de infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal e hipertensión arterial.
El uso prolongado de AINEs puede provocar elevación de 5 a 6 mm Hg de la presión arterial promedio, principalmente en hipertensos, e interferir con los efectos antihipertensivos de diuréticos, betabloqueantes e inhibidores de la ECA. Dos grandes metaanálisis 33,34, englobando más de 90 ensayos clínicos, demostraron que los AINEs pueden elevar la presión arterial. En ambos, la elevación se produjo en mayor magnitud en los pacientes hipertensos. En el análisis de Pope et al 33, indometacina y naproxeno elevaron la presión arterial promedio en 3,59 mmHg y 3,74 mmHg, respectivamente. El piroxicam ejerció aumento insignificante (0,49 mmHg) de la presión arterial promedio. El aumento de la presión arterial provocado por los AINEs se asoció al descenso significante de las concentraciones de prostaglandinas y renina 6.
La automedicación sumada a la falta de conocimiento y comprensión de los distintos tratamientos antiinflamatorios y las específicas dosificaciones pueden ser una de las causas más frecuentes del abuso de medicamentos, que conllevan a efectos adversos severos como intoxicación, desarrollo de patologías de carácter crónico, entre las más frecuentes podemos mencionar gastropatías como úlceras gástricas o duodenales, enfermedades de tipo vascular o incluso complicaciones hemorrágicas; por lo que la educación sanitaria es necesaria para promover el uso racional de Antiinflamatorios no Esteroideos 7.
Aunque los AINE son fármacos relativamente seguros cuando se administran a dosis adecuadas y en pacientes seleccionados, pueden presentar efectos adversos e interacciones potencialmente graves que amenacen la vida. Se estima que entre el 21 y el 25% de los consumidores de AINE presentan reacciones adversas, sobre todo gastrointestinales y renales, y que entre el 15 y el 25% de los efectos secundarios comunicados al sistema de notificación espontánea de reacciones adversas en Estados Unidos se pueden atribuir a los AINE 8.
Estos hechos tienen especial importancia en el caso de los ancianos, que son más susceptibles y tienen alta incidencia de patología asociada (insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes, etc.); en estos pacientes los efectos secundarios asociados al uso crónico de AINE pueden exacerbar los síntomas de las otras patologías y aumentar su morbilidad y mortalidad. en juicios clínicos; los segundos, en criterios centrados en el fármaco 9.
No hay un sistema de evaluación ideal; ambos presentan una serie de ventajas, utilidades, limitaciones y desventajas. Sin embargo, de todos los disponibles hasta la fecha, quizá es el Medication Appropriateness Index (MAI) el método más completo y más utilizado, junto con los criterios explícitos de Beers. Ideado inicialmente por Hanlon y cols., el MAI ha sido traducido a diversas lenguas y utilizado en numerosos países y niveles de atención sanitaria. Para estandarizar la medición y disminuir la variabilidad entre observadores, los autores diseñaron un manual del usuario que recoge definiciones operacionales, instrucciones explícitas y ejemplos sobre cómo evaluar al paciente 10.
El método MAI ha demostrado en anteriores estudios ser un método fiable, con una adecuada concordancia intra e Inter observador, y presenta validez aparente y de contenido. Además, los ítems del MAI predicen la aparición de resultados clínicos adversos que derivan en hospitalizaciones y visitas a urgencias por problemas relacionados con los medicamentos, y también ha demostrado tener validez de criterio, al converger con escalas que miden los efectos adversos.
En México el problema de la calidad de la prescripción fue estudiado en pacientes ambulatorios y hospitalarios. Sin embargo, los estudios realizados se han enfocado principalmente en la conducta prescriptiva de los médicos en enfermedades específicas, tales como la diarrea, las infecciones respiratorias y la diabetes; además la evaluación se realizó con otros instrumentos y sólo uno de estos estudios evaluó la prescripción en los adultos mayores 11.
En el presente trabajo se pretende analizar y evaluar los AINES prescritos por los facultativos médicos de la UMF 56, a través de una entrevista con el paciente en el que se repase con él el bolsón de medicamentos, para comprobar el uso adecuado de los AINES, en el que se incluye la indicación de estos fármacos, si es efectiva para la situación que padece el paciente, si además la dosis es correcta, sus instrucciones, administración práctica, interacciones con otros fármacos, con la diabetes o la hipertensión, duplicaciones innecesarias y la duración del tratamiento, pues se ha documentado la aparición de resultados clínicos adversos que derivan en hospitalizaciones y visitas a urgencias por problemas relacionados con los medicamentos 12.
Material y método: Tipo de estudio: descriptivo, transversal, observacional, prospectivo; diseño transversal simple. Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para una proporción con un nivel de confianza del 95%, una proporción del 5%, una precisión del 3% quedando una muestra ajustada de 239 pacientes diabéticos e hipertensos, el muestreo es no probabilístico por conveniencia. Se identificaron datos generales (sexo, edad, año de diagnóstico) y para determinar la prescripción inadecuada se utilizó el instrumento validado “Índice de adecuación de los medicamentos” (alpha de cronbach de 0.98) que evalúa indicación, posología (dosis, duración), eficacia, interacciones y duplicidades, manejo de la medicación y la eficiencia; consta de 10 ítems con respuestas tipo Likert y es ponderado con una puntuación combinada total de 0 a 18 (0 significa que el fármaco es apropiado y 18 representa la máxima incorrección). Se revisó en el SIMF las notas médicas de los pacientes diabéticos e hipertensos en el periodo de marzo a julio de 2019. Se realizó el análisis estadístico utilizando estadística descriptiva, presentando los resultados en gráficos y tablas de frecuencia.
Resultados
Una vez procesados y analizados los datos recolectados se obtuvieron resultados expresados en tablas y gráficos y de acuerdo a nuestros objetivos específicos planteados, siendo de la siguiente manera:
Se estudiaron 239 pacientes, con un promedio de edad de 59 años, el grupo de edad con mayor frecuencia fue el de 57 a 69 años, 55% (131) fueron mujeres y 45% (108) hombres. 48% (116) fueron pacientes con hipertensión arterial, 29% (69) fueron pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y 23% fueron pacientes con diabetes mellitus e hipertensión arterial. El 60% (143) fue del turno matutino y 40% (96) vespertino. En el 36% (87) se prescribió ácido acetilsalicílico, 15% (35)se prescribió diclofenaco, 12% (30) se prescribió naproxeno, 9% (21) se prescribió sulindaco, 8% (20) se prescribió metamizol sódico, 8% (18) se prescribió piroxicam, 7% (16) se prescribió indometacina, 3% (8) se prescribió ketorolaco, 2% (4) se prescribió celecoxib.
Tabla 1: Muestra la distribución de población estudiada por grupos de edad.
Ver: Anexos – Prescripción de AINES por el Médico Familiar en pacientes con Diabetes mellitus e HTA, al final del artículo
Gráfico 1. Muestra el porcentaje de prescripción adecuada o inadecuada de AINES.
Gráfico 2. Muestra el porcentaje en base a la prescripción de diferentes tipos de AINES
Ver: Anexos – Prescripción de AINES por el Médico Familiar en pacientes con Diabetes mellitus e HTA, al final del artículo
Se presentó una prescripción adecuada de AINES del 71% (170) y 29% (69) de prescripción inadecuada.
La prescripción inadecuada se presentó con mayor frecuencia en los grupos de edad de 44 a 56 años del 35% (24) y de 57 a 69 años de edad 35% (24). La prescripción inadecuada se presentó con mayor frecuencia en Hipertensión Arterial 44% (30), seguido de Diabetes Mellitus 30% (21), finalmente Diabetes Mellitus e Hipertensión 26% (18). La prescripción inadecuada se presentó con mayor frecuencia en el sexo femenino 61% (42), seguido del sexo masculino 39% (27). La prescripción inadecuada se presentó con mayor frecuencia en el turno laboral matutino 71% (49), seguido del turno vespertino 29% (20). La prescripción inadecuada de AINES fue más común en diclofenaco 23% (16), 18% (12) naproxeno, 18% (12) metamizol sódico, 18% (12) sulindaco,
14% (10) indometacina, 7% (5) piroxicam, 1% (1) ketorolaco, 1% (1) celecoxib, 0% (0)
Gráfico 3. Muestra el porcentaje de prescripción inadecuada de AINES por grupo de edad.
Gráfico 4. Muestra el porcentaje de prescripción inadecuada de AINES por enfermedad crónica.
Gráfico 5. Muestra el porcentaje de prescripción inadecuada de AINES por tipo de AINES
Ver: Anexos – Prescripción de AINES por el Médico Familiar en pacientes con Diabetes mellitus e HTA, al final del artículo
La prescripción inadecuada presentó instrucciones incorrectas en el 74% (176), seguido de dosis incorrecta en el 30% (72), 27% (66) con medicación no eficaz para la situación, 27% (65) no hay indicación para el fármaco, 27% (65) existe interacciones entre fármacos clínicamente significativos, 19% (45) duración de tratamiento no es aceptable, 3% (6) existen interacciones fármaco-enfermedad significativas, 1% (3) hay duplicaciones innecesarias con otros fármacos, 1% (1), la pauta de administración no es práctica para el paciente, 0% (0) fármaco más coste-eficiente.
Tabla 2. Muestra los resultados de los índices de inadecuación de medicamentos.
Ver: Anexos – Prescripción de AINES por el Médico Familiar en pacientes con Diabetes mellitus e HTA, al final del artículo
Conclusiones
Tres de cada 10 Médicos familiares realizan una prescripción inadecuada de AINES en los pacientes con Diabetes mellitus e hipertensión arterial adscritos a la Unidad de Medicina Familiar No.56.
Anexos – Prescripción de AINES por el Médico Familiar en pacientes con Diabetes mellitus e HTA
Anexos – Prescripción de AINES por el Médico Familiar en pacientes con Diabetes mellitus e HTA
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