Prehabilitación. Un posible nuevo enfoque en la cirugía

Prehabilitation. A possible new approach to surgery.

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 12–Diciembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº12: 278

Autor principal (primer firmante): Patricia Martínez

Fecha recepción: 21 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 17 de diciembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(12) 278

Autores

  1. Patricia Martínez. Fisioterapeuta, Graduada en la Universidad de Zaragoza.

Resumen

La cirugía es un procedimiento cada vez más utilizado, pero esta técnica conlleva una serie de riesgos. Para aumentar la seguridad se han realizado varios estudios sobre diversos métodos que ayuden a reducir las complicaciones, la morbilidad y mortalidad postquirúrgica.

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Actualmente y siguiendo este objetivo, se ha comenzado a investigar el efecto de la prehabilitación. La prehabilitación es la preparación física, nutricional y psicológica anterior a la cirugía. Se ha revisado la literatura que habla de la prehabilitación en diversos tipos de cirugía, observando como a pesar de obtener en la mayoría efectos positivos, estos no pueden ser extrapolados por la falta de estandarización o heterogeneidad de los estudios.

Palabras clave: prehabilitación, cirugía, actividad física

Abstract

Surgery is an increasingly common procedure, but the technique carries a number of risks. In order to increase safety, several studies have been conducted on various methods to help reduce complications, morbidity and mortality after surgery. Currently, in line with this objective, research has begun to investigate the effect of prehabilitation. Prehabilitation is the physical, nutritional and psychological preparation prior to surgery. We have reviewed the literature on prehabilitation in various types of surgery, observing that despite obtaining positive effects in most cases, these cannot be extrapolated due to the lack of standardisation or heterogeneity of the studies.

Key words: prehabilitation, surgery, physical activity

Introducción

La cirugía es un componente esencial de la asistencia sanitaria en todo el mundo desde hace siglos, y su tendencia va en aumento. Sin embargo, las cirugías son procedimientos con riesgos que pueden generar daños a los pacientes o desenlaces inadecuados.

Según la OMS, en “La Cirugía Salva vidas”, en los países industrializados se estima que entre el 3 y 16% de los pacientes sufren complicaciones que requieren reingreso, mientras que en países en desarrollo hay entre un 5 y 10% de mortalidad en cirugía mayor 1.

En la búsqueda de una cirugía más segura, se han realizado diversos estudios que demuestran como los programas de rehabilitación posteriores a las intervenciones quirúrgicas reducen las complicaciones postquirúrgicas, morbilidad y mortalidad 2.

La investigación también ha podido ver que una pobre salud física va asociada a un aumento de la estancia hospitalaria, una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad. Por ello, actualmente hay un creciente interés en los programas de rehabilitación anteriores a la cirugía o “prehabilitación”.

El concepto de prehabilitación fue mencionado por primera vez en 1946, pero no fue hasta el año 2000 cuando la investigación comenzó a estudiar este concepto en la cirugía. La prehabilitación se define como un concepto trimodal ya que abarca una parte física, una parte nutricional y una parte cognitivo-emocional.

  • Parte física: programa individualizado de entrenamiento físico para la mejora cardiorrespiratoria, aumento de masa muscular, disminución de resistencia a la insulina, etc.
  • Parte nutricional: control de pesos y del aporte nutricional y suplementación proteica.
  • Parte cognitivo-mental: programas de mindfulness o entrenamiento cognitivo.

Es un periodo de entrenamiento previo a la cirugía. El objetivo de esta técnica es la optimización del paciente durante el periodo existente entre el diagnóstico y el acto quirúrgico, con el fin de disminuir las complicaciones derivadas de la cirugía. Se dice que con una adherencia mínima del 70-80% hay una mejoría significativa en los resultados postquirúrgicos.

Los estudios que hay de prehabilitación se han realizado preferentemente en cirugía ortopédica, cardiovascular y torácica. Aunque actualmente se han comenzado a publicar datos en cirugía abdominal, colorrectal, oncológicas…. 3-5.

Si la efectividad de esta técnica fuera demostrada, podría ser un nuevo camino para mejorar la seguridad del paciente ante una cirugía reduciendo la probabilidad de sufrir algún efecto adverso. Incluso, podría tenerse en cuenta como un ahorro para el sistema de salud si los costes posteriores, referidos a la estancia o a las recaídas, fueran significativamente menores tras aplicar un programa de prehabilitación. Por esta razón, en este estudio revisaremos la bibliografía existente sobre el tema.

Objetivos

De forma general, ver la eficacia de los programas de prehabilitación en los distintos tipos de cirugías. Si es posible, y de forma más específica, identificar los parámetros de entrenamiento más útiles y contrastar la seguridad de estos programas.

Metodología

En la presente revisión se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PEDro, Science Direct y PubMed. Fueron empleados los siguientes descriptores DeCS: prehabilitation (prehabilitación), physical therapy (actividad física) y surgery (cirugía) usando diferentes combinaciones de los operadores booleanos AND y OR.

Los criterios de inclusión fueron:

  • Disponibilidad del artículo completo
  • Publicados en los últimos 5 años

Resultados / discusión

Se han elegido varios artículos correspondientes a distintas cirugías. Como hemos mencionado anteriormente, la mayoría corresponden a cirugía cardiovascular, siendo poca la bibliografía encontrada en otro tipo de cirugías.

Dentro de la prehabilitación en cirugía cardiaca y vascular, hemos seleccionado varios artículos que presentan diferencias en los resultados. Por un lado, Jiménez Rivera JJ et al 6 afirma que aquellos pacientes que realizan una prehabilitación tienen mejores resultados postoperatorios con una reducción de las complicaciones. Sin embargo, Yau DKW et al 7 dice que no hay suficiente evidencia en la reducción de las complicaciones, pero si en la mejora de la capacidad física y pulmonar. Fenton C et al 8 es más específico y considera que si hay una reducción de las complicaciones cardiacas y renales tras la cirugía cardiaca, pero no de las pulmonares.

Por otro lado, Hartog J et al 9 habla de la evidencia en la reducción de la estancia hospitalaria en pacientes que se han sometido a prehabilitación, pero no de la repercusión en las complicaciones postquirúrgicas. A su vez, Steinmetz C et al 10 concluye que hay una reducción de las complicaciones pulmonares y de la estancia en el hospital. Y, finalmente, López Hernández A et al 11, que realiza el estudio en pacientes con alto riesgo, comprueba y ratifica la seguridad de estos programas en este tipo de pacientes.

En los programas de prehabilitación torácica, hemos encontrado una revisión de Sánchez Lorente D et al 12 que ratifica que la prehabilitación es segura en estos pacientes y afirma que provoca una mejora en la capacidad respiratoria y cardiaca. Sobre el efecto que tiene en las complicaciones postquirúrgicas, los resultados son diversos entre los estudios que ha seleccionado este autor. Y, aunque dice que sí hay una reducción de la estancia hospitalaria, concluye que con el coste del programa de prehabilitación, el ahorro final no tiene una diferencia significativa.

Los resultados de la prehabilitación en cirugía abdominal también son diversos. Mientras que Hughes MJ et al 13 determina que los resultados no son concluyentes para afirmar o rechazar estos programas, otros autores como Boden I et al 14, Martin D et al 15 y Boukili IE et al 16 afirman que estos programas reducen las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria, además de ser fiables y seguros

Por último, dentro de los programas de prehabilitación en cirugía colorrectal hemos seleccionado dos artículos. Mora López L et al 17 dice que la morbilidad y la estancia hospitalaria son menores en los pacientes prehabilitados, pero no encuentra diferencias significativas en los efectos adversos médicos. Por otro lado, Berkel AEM et al 18 afirma tras su ensayo que hay una mejora de la capacidad aeróbica y una reducción en las complicaciones postquirúrgicas con estos programas, aunque no todas las complicaciones se pueden evitar.

Como se puede observar los resultados son diversos y variados. Una de las explicaciones puede ser la falta de estandarización o heterogeneidad en los estudios, tanto en el tipo de pacientes (alto riesgo, riesgo medio o bajo riesgo) como en los parámetros usados. Aunque no todos los artículos hacen referencia a los estos últimos, hay una gran variabilidad en la duración de los entrenamientos, que dependen del tiempo que tenga el paciente hasta la cirugía, por lo que en algunos casos pueden ser 2 semanas y en otros 6.

Conclusiones

Aunque en la mayoría de los estudios los efectos de la prehabilitación en cirugía son positivos, no se puede afirmar ni extrapolar a toda la población. Las limitaciones presentes hacen que sea necesario continuar con la investigación en este campo que podría ser útil a la hora de mejorar la seguridad del paciente en una intervención quirúrgica y que podría ayudar a reducir el coste sanitario.

Aún así podemos afirmar que estos programas son seguros para el paciente, ya que en ningún artículo se ha manifestado el abandono de algún participante por problemas de salud provocados por estos programas.

Bibliografía

  1. Organización Mundial de la Salud (OMS). La Cirugía segura Salva Vidas. 2008.Disponible en: http://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/70084/ WHO_IER_PSP_2008.07_spa.pdf; jsessionid=43 693A79576 FE52A6E4E984DE1DA5DFA?sequence=1
  2. Cerdán Santacruz C, Merichal Resina M, Báez Gómez FD, Milla Collado L, Sánchez Rubio MB, Cano Valderrama O et al. “Optimal recovery” after colon cancer surgery in the elderly, a comparative cohort study: conventional care vs enhanced recovery vs prehabilitation. Cirugía Española, 2022.
  3. López Rodríguez-Arias F, Sánchez-Guillén L, Armañanzas Ruiz LI, Díaz Lara C, Lacueva Gómez FJ, Balagué Pons C et al. Revisión narrativa de la prehabilitación en cirugía: situación actual y perspectivas futuras. Cirugía Española, 2020; 98 (4): 178-186. (V)
  4. Balague C, Arroyo A. La prehabilitación, un paso más en la optimización del paciente quirúrgico. Cirugía Española, 2020; 98 (4):175-177.
  5. Punnoose A, Weiss O, Khanduja V, Rushton AB. Effectiveness of prehabilitation for patients undergoing orthopaedic surgery: protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019 Nov 19;9(11).
  6. Jiménez Rivera JJ, Llanos Jorge C, López Gude MJ, Pérez Vela JL. Manejo perioperatorio en cirugía cardiovascular. Medicina Intensiva, 2021: 45 (3): 175-183.
  7. Yau DKW, Underwood MJ, Joynt GM, Lee A. Effect of preparative rehabilitation on recovery after cardiac surgery: A systematic review. Ann Phys Rehabil Med. 2021 Mar;64(2):101391
  8. Fenton C, Tan AR, Abaraogu UO, McCaslin JE. Prehabilitation exercise therapy before elective abdominal aortic aneurysm repair. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 8;7(7):CD013662.
  9. Hartog J, Mousavi I, Dijkstra S, Fleer J, van der Woude LHV, van der Harst P et al. Prehabilitation to prevent complications after cardiac surgery – A retrospective study with propensity score analysis. PLoS One. 2021 Jul 16;16(7)
  10. Steinmetz C, Bjarnason-Wehrens B, Baumgarten H, Walther T, Mengden T, Walther C. Prehabilitation in patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery – effects on functional capacity and quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020 Oct;34(10):1256-1267
  11. López Hernández A, Arguis MJ, Gimeno Santos E, Navarro R, Coca Martínez M, Martínez Palli G. Factibilidad y efectos de la prehabilitación en cirugía cardiaca. Estudio preliminar. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2022
  12. Sánchez-Lorente D, Navarro-Ripoll R, Guzmán R, Moisés J, Gimeno E, Boada M et al. Prehabilitation in thoracic surgery. J Thorac Dis. 2018 Aug;10(Suppl 22):S2593-S2600
  13. Hughes MJ, Hackney RJ, Lamb PJ, Wigmore SJ, Christopher Deans DA, Skipworth RJE. Prehabilitation Before Major Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2019 Jul;43(7):1661-1668
  14. Boden I, Skinner EH, Browning L, Reeve J, Anderson L, Hill C et al. Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2018 Jan 24;360
  15. Martin D, Besson C, Pache B, Michel A, Geinoz S, Gremeaux-Bader V et al. Feasibility of a prehabilitation program before major abdominal surgery: a pilot prospective study. J Int Med Res. 2021 Nov;49(11)
  16. Boukili IE, Flaris AN, Mercier F, Cotte E, Kepenekian V, Vaudoyer D et al. Prehabilitation before major abdominal surgery: Evaluation of the impact of a perioperative clinical pathway, a pilot study. Scand J Surg. 2022 Apr-Jun;111(2)
  17. Mora López L, Pallisera Llovera A, Serra Aracil X, Serra Pla S, Lucas Guerrero V, Rebasa P et al. Estudio observacional prospectivo unicéntrico sobre el efecto de la prehabilitación trimodal en cirugía colorrectal. Cirugía Española, 2020; 98 (10):605-611
  18. Berkel AEM, Bongers BC, Kotte H, Weltevreden P, de Jongh FHC, Eijsvogel MMM et al. Effects of Community-based Exercise Prehabilitation for Patients Scheduled for Colorectal Surgery With High Risk for Postoperative Complications: Results of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 2022 Feb 1;275(2):e299-e306