Posiciones maternas para la optimización de la posición fetal intraparto

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 177

Autor principal (primer firmante): Lidia Patricia Barroso Bravo

Fecha recepción: 16 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 13 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 177

Autores: Lidia Patricia Barroso Bravo, María Alonso Picado, Christian Medina Miquel, Jaime Trujillo Hernández, Cristina Martín Díaz

Introducción

Diversas referencias antropológicas muestran a la mujer pariendo en diferentes posturas a lo largo de la historia, hasta el siglo XVII donde se produjo un cambio en la forma de parir a beneficio del obstetra. (1)

En Egipto se paría de rodillas o sentadas en sillas especiales, en Grecia y Roma existían sillas de partos y sillones obstétricos donde se paría sentadas. Las mujeres de las culturas precolombinas parían en posición vertical, ya fuera de cuclillas, arrodillada o sentada.

Todas estas formas de parir se mantuvieron, como ya se ha citado anteriormente, hasta el siglo XVII.

La muerte de la princesa María de Borbón tres días después del parto, hizo que la partera real francesa fuera sustituida por el primer cirujano partero de la historia Julien Clement, quien introdujo la postura horizontal por el beneficio del obstetra.

En el siglo XVIII Mauriceau escribió un libro sobre los beneficios de la postura horizontal expandiéndola así a toda Europa e incluso a EEUU. (1,2)

El aumento de la analgesia epidural durante el parto, que dificulta el movimiento de la mujer, así como el beneficio en la atención para el profesional, ha contribuido que en la actualidad el movimiento de la mujer durante el parto esté muy limitado y recluido al decúbito supino. (1,3)

Desde diferentes espacios han surgido reacciones que invitan a la reflexión y al cambio en la forma de parir de la sociedad occidental, incorporando conocimientos antiguos y nuevos. (1)

El parto es uno de los procesos biomecánicos más complejos que existen en anatomía y fisiología humana. En el proceso del parto, el feto realiza diversos movimientos y desciende a través de la pelvis hasta su salida al exterior.

La pelvis materna dispone de capacidad de movimiento entre los huesos que la componen, gracias a las articulaciones propias, que genera cambios en la excavación pélvica facilitando al feto el descenso.

Las hormonas liberadas durante el parto aumentan exponencialmente la movilidad de la pelvis al hacer más laxos los ligamentos. Por tanto, la movilidad de las articulaciones pélvicas, la elasticidad de los ligamentos y el tono, fuerza y resistencia de los músculos que intervienen en el parto, serán determinantes para que este proceso culmine en un parto eutócico. (2,4,5)

Siendo conocedores de esta información parece lógico pensar que el movimiento durante el parto favorecerá así mismo el movimiento del feto. Por eso es importante como profesionales conocer cómo es y cómo se mueve la pelvis, así como, qué posturas favorecen el descenso fetal en cada etapa del parto.

Objetivos

• Conocer la anatomía de la pelvis, sus movimientos y la biomecánica del parto para comprender cómo las posturas maternas favorecer el parto eutócico.
• Estudiar qué posturas maternas son más indicadas en función de la etapa del parto en la que nos encontremos.
• Buscar alternativas a las diferentes posturas encontradas si la mujer usa analgesia epidural.
• Conocer cómo podemos ayudar ante problemas que surgen a lo largo de las etapas del parto.

Resultados

Anatomía de la pelvis. (5,6)

La pelvis está formada por 4 huesos:

1. Dos huesos coxales o iliacos: Es la fusión de 3 huesos íleon isquion y pubis, que se unen entre sí en el acetábulo. Ambos iliacos se articulan en la parte anterior en la sínfisis del pubis.
2. Sacro: Hueso posterior formado por 5 vertebras fusionadas. Tiene dos caras, la anterior cóncava (que es la parte posterior de la excavación pélvica) y la posterior convexa.
3. Coxis: pequeño hueso bajo el sacro, resto de nuestra cola embrionaria.

La pelvis se articula entre sus huesos mediante 3 articulaciones (articulaciones intrínsecas):

• Dos articulaciones sacroilíacas en la parte posterior
• La sínfisis púbica en la parte anterior.

La pelvis se articula con el esqueleto adyacente (articulaciones extrínsecas):

• El sacro con la L5 (la vertebra más baja)
• Cada iliaco con el fémur formando la articulación de la cadera.

Las articulaciones que influyen durante el proceso del parto son la lumbosacra, sacroilíacas y coxofemoral. El déficit de movilidad de estas articulaciones tendrá repercusión en la ampliación de los diámetros pélvicos. (3)

Articulación sacroiliaca

En el entorno de esta articulación existen muchos ligamentos, destacan:

• En la parte posterior los ligamentos ilioconjugados, que tienden a frenar los movimientos de contranutación
• Parte inferior: ligamento sacrotuberoso y sacroespinoso que tienden a frenar los movimientos de nutación.

Los ligamentos son especialmente sensibles a la tracción, presión y dolor. (4)

Articulación sacrolumbar

Los ligamentos importantes de esta articulación son los ligamentos iliolumbares (van desde las apófisis transversas de L4 y L5 hasta la cresta iliaca). El ligamento superior frena la contranutacion, mientras que el inferior frena la nutación. (4 y 5)

Durante el parto estos ligamentos se hallan en tensión y son el origen de los dolores que mencionan muchas mujeres en lo alto de las fosas sacroilíacas.

Articulaciones coxofemorales

La cápsula articular de la cadera está reforzada por 4 potentes ligamentos: iliofemoral longitudinal, iliofemoral transverso, pubofemoral y ligamento isquiofemoral. Cuando se someten a tensión arrastras al hueso iliaco y lo movilizan, cambiado así mismo la forma de la pelvis. (5,6)

Movimientos de la articulación sacroiliaca

Nutación sacra e iliaca

En la nutación sacra la base del sacro bascula hacia adelante y abajo, acercándose al pubis, mientras el coxis se aleja del pubis y asciende.

En la nutación iliaca sucede lo mismo, pero son los iliacos los que pivotan alrededor del sacro. Amplia el estrecho inferior y el estrecho medio. La nutación iliaca puede separar las espinas ciáticas de un lado o de ambos, facilitando el paso de la cabeza fetal.

Contranutación sacra e iliaca

Es el movimiento contrario a la nutación, el sacro bascula hacia atrás, separándose la plataforma sacra del pubis y acercándose el coxis a este, por tanto, aumenta el estrecho superior, por eso es fundamental en la fase de encajamiento al ampliar sagitalmente este estrecho.

Abducción o supinación iliaca

Los isquiones se mueven hacia adentro y las crestas iliacas se separan. Aumenta el estrecho superior y disminuye el inferior, por tanto, facilita el encajamiento y es perjudicial en el expulsivo

Aducción o pronación iliaca

Los isquiones se mueven hacia afuera y las crestas iliacas se juntan. Facilita el expulsivo al separar los isquiones y ampliar la arcada púbica. Además, provoca la separación, aunque de forma mínima, de las espinas ciáticas.

Movimientos de la pelvis

1. Anteversión y retroversión pélvica: La anteversión es bascular la pelvis sobre los fémures hacia adelante generando lordosis lumbar. La retroversión es bascular la pelvis hacia atrás haciendo desaparecer la lordosis lumbar.
   
   
2. La abducción de la cadera hace que el ligamento isquiofemoral tiren de los isquiones produciendo aducción iliaca, por tanto, amplia el estrecho inferior y disminuye el superior
   
   
3. La aducción de la cadera hace que el ligamento iliofemoral tire de las crestas iliacas produciendo abducción iliaca, por tanto, amplia el diámetro transverso del estrecho superior y disminuiremos el del estrecho inferior.
   
   
4. La rotación interna de la cadera provoca un movimiento de pivotaje sobre el pubis produciendo que la cresta iliaca anterosuperior se desplace hacia adentro y la espina iliaca hacia afuera, provocando la apertura del diámetro transverso del estrecho inferior, facilitando el expulsivo.
   
   
5. La rotación externa de la cadera provocará el movimiento contrario, haciendo que la cresta iliaca se desplace hacia afuera, aumentando el diámetro del estrecho superior
   
   
6. Flexión de la cadera: Una flexión de la cadera menor a 90º, corrige la hiperlordosis lumbar y basculará la pelvis en bloque sobre el fémur, produciendo retroversión pélvica y facilitando la entrada al estrecho superior. En cambio, una flexión de cadera mayor a 120º hace que desaparezca completamente la lordosis lumbar, produciendo nutación iliaca y ampliando el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. (1,5)

Análisis de las posturas maternas en función de la etapa del parto

Para analizar las posturas maternas más adecuadas utilizaremos los planos de Hodge para dividir el parto en 4 etapas:

Antes de la primera etapa y durante la primera etapa

Cuando el feto se encuentra por encima o rebasa el estrecho superior, nos interesa que este diámetro se amplie para facilitar en enfilamiento, por tanto, nos interesan posturas que favorezcan al contranutación. (5)

Posiciones que amplían el estrecho superior:

• Posición de sastre: acostada medio sentada. Es una posición interesante para el descanso en el inicio de la dilatación, amplia el diámetro transversal del estrecho superior.
  
  
• Decúbito lateral: con cadera y rodillas flexionadas (entre 45 y 70º la primera y 45-90º las segundas). Esta postura permite libertad de orientación de los iliacos y el sacro está libre para realizar la contranutación. Especialmente recomendada para facilitar el encajamiento en mujeres con bloqueo motor por analgesia epidural.
  
  
• Posiciones sentadas: Sentada sobre la parte anterior o posterior de los isquiones. La mujer se encuentra sentada en una silla, con las caderas flexionadas entre 80-90º, con rotación externa.
  
  También se puede realizar en una fitball. Favorece la movilidad pélvica (el sacro y los iliacos están libres) y realización de asimetrías. Además, la gravedad dirige la cabeza fetal hacia la excavación yendo en sentido de la contracción uterina. Si el apoyo se produce en la parte posterior de los isquiones el sacro puede encontrarse también apoyado y fijarse en contranutación
  
  
• Posiciones de pie:
  • Con caderas y rodillas flexionadas entre 20 y 90º. Ninguna parte de la pelvis está apoyada lo que permite a los iliacos posicionarse en todos los sentidos. La gravedad dirige la cabeza del feto hacia la excavación siendo una de las posiciones en la que mejor se encaja en la pelvis.
    
    
  • Con rotación externa de los fémures que aumenta el estrecho superior. (5)

Segunda etapa

El feto se encuentra en un segundo plano. Es necesario agrandar el estrecho medio, siendo imprescindible que las espinas ciáticas se separen y giren hacia afuera (nutación y pronación de las iliacas).

Si analgesia epidural, se recomienda evitar las posiciones en decúbito supino, dando preferencia a la posición de Sims y apoyada sobre cuatro patas.

• Posición de Sims con la pierna superior en flexión y rotación interna o externa. En ambas posiciones los estrechos medio e inferior están agrandados y asimétricos.
  
  
• Sentada sobre un asiento bajo: si la flexión de las caderas es mayor a 90º se produce nutación iliaca. En estos casos hay que tener cuidado de asegurar que el sacro está libre en todo momento, para ello el apoyo debe producirse por delante de los isquiones. Si se usa una silla de partos evitar apoyar el sacro en el arco posterior de la silla.
  
  
• Sentada sobre fitball: que permite libertad de movimientos.
  
  
• Posiciones apoyadas sobre las rodillas
  • Con las piernas simétricas y paralelas
  • Con rotación interna: se produce pronación del iliaco modificando el estrecho medio e inferior.
  • Con asimetrías: las asimetrías permiten que el feto se enfile, sobre todo si se alternan las posiciones de las piernas.
    
    
• Posiciones de pie:
  • Con caderas y rodillas flexionadas entre 20 y 90º. Como ya hemos explicado previamente, permite a los iliacos posicionarse en todos los sentidos.
  • Con rotación interna de los fémures que aumenta los estrechos medio e inferior transversalmente.
    
    
• Posición en cuclillas: en esta posición la cadera está en flexión máxima y los iliacos en nutación. Modifica en menor medida el estrecho medio. (5)

Tercera etapa

El feto rebasa las espinas ciáticas. Se deben promover posturas que favorezcan la apertura del estrecho medio e inferior.

• Posición de Sims con la pierna superior en flexión y rotación interna o externa. En ambas posiciones los estrechos medio e inferior están agrandados y asimétricos. En rotación interna la abertura del estrecho inferior es máxima.
  
  
• Sentada sobre un asiento bajo: si la flexión de las caderas es mayor a 90º se produce nutación iliaca. En estos casos hay que tener cuidado de asegurar que el sacro está libre en todo momento, para ello el apoyo debe producirse por delante de los isquiones. Si se usa una silla de partos evitar apoyar el sacro en el arco posterior de la silla.
  
  
• Posiciones apoyadas sobre las rodillas
  • Con las piernas simétricas y paralelas: esta posición favorece la rotación fetal en el paso por la excavación
  • Con rotación interna: se produce pronación del iliaco modificando el estrecho inferior a nivel fronto transversal.
  • Con asimetrías: las asimetrías permiten que el feto se enfile, sobre todo si se alternan las posiciones de las piernas.
    
    
• Posiciones de pie:
  • Con caderas y rodillas flexionadas entre 20 y 90º. En la última fase del expulsivo permite a la cabeza del feto enfilarse y en la que la pelvis se adapta mejor gracias a la libertad de las caderas
  • Con rotación interna de los fémures que aumenta los estrechos medio e inferior transversalmente.
    
    
• Posición en cuclillas: en esta posición la cadera está en flexión máxima y los iliacos en nutación. El estrecho inferior amplia su diámetro anteroposterior. Es una de las posturas en las que el estrecho inferior más se agranda. La rotación interna de los fémures en cuclillas provoca la apertura lateral de los estrechos medio e inferior. (5)

Cuarta etapa

El feto rebasa la arcada púbica. Es necesario eliminar cualquier apoyo del sacro en su parte baja. (5)

Son recomendables posiciones con flexión de uno o ambos fémures. En esta línea se recomienda la posición de Sims con rotación interna de la pierna superior que consigue la apertura máxima del estrecho inferior. Así mismo posiciones acostadas sobre la espalda con gran flexión del fémur aumentan el estrecho inferior, cuidando que el sacro esté libre. (5)

También se recomiendan posturas verticalizadas con o sin suspensión. Dentro de estas, la posición de cuclillas aumenta el estrecho inferior al conseguir la flexión máxima de las caderas.

Cabe recordar que la postura de pie, permite la libertad de los movimientos de la pelvis, por tanto, es ideal para esta etapa. Lo mismo ocurre con la cuadrupedia, al tener la pelvis libre permite la nutación del sacro y la ampliación del estrecho inferior. (5)

A todas estas posturas se le pueden añadir asimetrías y rotación interna para favorecer la salida del feto. (5)

En todas las etapas citadas se recomiendan los movimientos de basculación y traslación de la cadera.

Estos permiten aliviar el dolor de la mujer y al mismo tiempo permiten movilizar y orientar la cabeza del feto, cuando los movimientos son de pequeña amplitud, y modifican la pelvis cuando son de gran amplitud (5).

Es importante recordar que, si la mujer se mueve libremente y mientras el parto avance con normalidad, no sería necesario orientar a la mujer en las posturas, sino que ella misma siguiendo sus instintos adoptará diferentes posiciones. (5)

Posturas ante posibles problemas durante las diferentes etapas del parto

¿Y si la cabeza está alta?

• Si la mujer está en dilatación completa pero la cabeza está alta es interesante utilizar las siguientes posiciones:
  • Acostada de lado con asimetría de miembros inferiores, con la pierna inferior flexionada y la pierna superior extendida o flexionada y suspendida.
    
    En este caso la excavación se asimetriza en movimiento, de modo que la mujer va alternando las variantes extendida y flexionada, y va cambiando de lado. (6)
  • Sims con pierna superior en rotación externa: especialmente útil en mujeres con epidural y bloqueo motor. (6)

¿Y si tenemos un asinclitismo marcado?

Las asimetrías, junto con la basculación y la traslación permiten modificar la pelvis y ayuda al feto a alinearse y enfilarse. (6)

¿Y si el feto está en posición occipitoposterior?

La teoría de la flotabilidad del feto en el líquido amniótico y el efecto de la gravedad sobre el mismo, recomiendan diferentes posturas maternas para conseguir la rotación espontánea del feto durante el parto. Las posiciones más citadas en estudios son posición manos-rodillas (cuadrupedia), decúbito lateral hacia el mismo lado del dorso fetal y sims.

Según la bibliografía consultada las posiciones maternas son inefectivas para la rotación de la posición occipitoposterior, por no conseguir resultados estadísticamente significativos.

Todos ellos coinciden en la necesidad de realizar más estudios adecuadamente diseñados. Confluyen también en la idea de que como ninguna de las posturas supone perjuicio ni riesgo para el bebé y la madre, pueden adoptarse si la mujer lo desea. (7,8)

Uso de accesorios y dispositivos

• Lenteja: Permite el balanceo pélvico, contribuyendo al movimiento libre de las articulaciones de la pelvis, columna y cadera. Genera inestabilidad pélvica, permitiendo la libre movilización de los músculos y articulaciones de la pelvis. La inestabilidad pélvica evita que los dos isquiones y la articulación de la cadera queden fijos, y favorece la fluidez de movimientos. (3)
  
  
• Cacahuete: Se puede colocar entre las piernas de la mujer mientras ella permanece en la cama. Consigue crear una asimetría en la pelvis además de la apertura del estrecho superior. Es interesante utilizarlo cuando la mujer está en dilatación completa pero la cabeza está todavía alta. Esta postura moviliza el iliaco, genera asimetrías y permite que el feto se enfile. (3)
  
  
• Lianas: la suspensión permite que la pelvis y el útero se vuelvan más livianos. Al reducir el peso de la cabeza, los brazos y el tronco la pelvis y el útero se encuentran más libres. Proporciona mayor libertad en los movimientos de la pelvis y mayor relajación muscular. (5)

Conclusiones

Es importante conocer la anatomía de la mujer, así como la biomecánica del parto para entender qué movimientos y posturas maternas son beneficiosas en las diferentes etapas del parto. Una recomendación sin criterio biomecánico puede dificultar el parto eutócico.

Además, es interesante saber cómo usar de la forma más adecuada los materiales disponibles en nuestros hospitales, tales como la fitball, el cacahuete o la lenteja.

No existe evidencia suficiente que demuestre que los cambios posturales ayudan a modificar malposiciones fetales, tales como la occipitoposterior, por lo que es importante continuar investigando alrededor de este tema a fin de conseguir una evidencia sólida.

Bibliografía

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2. Pressrea der.com – digital newspaper & magazine subscriptions [Internet]. Pressreader.com. [citado el 16 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.pressreader.com/spain/clio- historia/20191101/282806423119813
3. Bondía Galve M, Pardos Montón S, López Lombo S, Sesé Piquer MA, Arnal García M. Optimización de las posiciones maternas en la progresión de parto en mujeres portadoras de analgesia epidural. Uso y empleo de dispositivos accesorios. Ocronos – Editorial Científico-Técnica [Internet]. 2022 [citado el 23 de enero de 2023];V(6):141. Disponible en: https://revistamedica.com/optimizacion-p osiciones-maternas-progresion- parto/
4. Jiménez Jaén F. LA PÉLVIS Y SUS MOVIMIENTOS DURANTE EL PARTO [Internet]. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. 2018 [citado el 23 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.huvn.es/archivos/cms/ginecol ogia-y- obstetricia/archivos/publico/actividad_d ocente_e_investigadora/jornada_p artos/Jornada%20II/jornada_2_comunicacio nes/LA%20PELVIS%20Y%20SUS %20MOVIMIENT OS%20DURANTE%20EL%20PARTO.pdf
5. Calais-G ermain B, Parés NV. Parir en movimiento : las movilidades de la pelvis en el parto. 2009.
6. Hansen JT. Netter Cuaderno de anatomía para colorear. 2014.
7. Pastoriza Suárez T. Corrección de malposiciones fetales intraparto: rotación manual y posiciones maternas [Internet]. [A Coruña]: Facultade de ciencias da saúde, Universidade da Coruña; 2017 [citado el 23 de enero de 2023]. Disponible en: https://ruc.udc.es/dspace/handle/2183/23 124
8. Bueno-López V, Terré-Rull C, Casellas-Caro M, Fuentelsaz-Gallego C. El impacto y la corrección de posiciones occipitoposteriores en el parto. Matronas Prof. 2015;118–23.