Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 9–Septiembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº9: 211
Autor principal (primer firmante): Leonardo Daniel Rodríguez Gutiérrez
Fecha recepción: 2 de Septiembre, 2021
Fecha aceptación: 28 de Septiembre, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(9): 211
Autores:
- Leonardo Daniel Rodríguez Gutiérrez, Médico Residente de tercer año en la especialidad de Medicina Familiar con sede en UMF N°53, León, Guanajuato.
- Alma Josefina López Jiménez, Médico Residente de tercer año en la especialidad de Medicina Familiar con sede en UMF N°53, León, Guanajuato.
- Stefanie Rivera Lozano, Médico Residente de tercer año en la especialidad de Medicina Familiar con sede en UMF N°53, León, Guanajuato.
Resumen
El trauma se ha convertido en una pandemia que tiene un severo impacto socio económico para la sociedad, la alta tasa de morbimortalidad y sobre todo las secuelas muchas veces permanentes con alto costo, obliga a los gobiernos a enfrentar esta patología en forma multisectorial, buscando la disminución de los daños a través de múltiples estrategias, en lo que se refiere a los sistemas de salud, éstos deben de contar con una adecuada organización y todos los procesos asistenciales para un adecuado resultado en la atención del paciente politraumatizado, por tanto el equipo de salud debe de estar preparado para ello, buscando la continua capacitación y actualización en el manejo inicial del paciente politraumatizado ya que según las estadísticas en la primera hora de sucedido el evento existe una alta mortalidad, asociada ésta a que un 25% de ellas ocurre debido a un manejo inadecuado.
El politraumatismo es la presencia de lesiones debidas a un traumatismo, resultando afectación de dos o más órganos o que se presenta al menos una lesión que pueda poner en peligro la vida del paciente.
Es la principal causa de incapacidad y muerte en niños mayores de 1 año, siendo el 80% traumatismos cerrados causando lesiones cerebrales y ocasionando el 75% de muertes.
La atención de los pacientes politraumatizados debe llevar secuencia y evaluación del ABCDE aunado con la resucitación inicial.
Palabras clave: Heridas y traumatismos, lesiones, traumatismo múltiple
Abstract
Trauma has become a pandemic that has a severe socio-economic impact on society, the high rate of morbidity and mortality and above all the often permanent consequences with high cost, forces governments to face this pathology in a multisectoral way, seeking the damage reduction through multiple strategies, as regards health systems, they must have an adequate organization and all the care processes for an adequate result in the care of the polytraumatized patient, therefore the team of Health must be prepared for it, seeking continuous training and updating in the initial management of the polytraumatized patient since according to the statistics in the first hour after the event there is a high mortality, associated with the fact that 25% of them occur due to improper handling.
Polytrauma is the presence of injuries due to trauma, resulting in the involvement of two or more organs or the presence of at least one injury that could endanger the life of the patient.
It is the main cause of disability and death in children older than 1 year, with 80% being blunt trauma causing brain injuries and causing 75% of deaths.
The care of polytrauma patients should be sequenced and ABCDE assessment coupled with initial resuscitation.
Keywords: Wounds and injuries, injuries, multiple trauma
Introducción
El trauma se define como una lesión severa a nivel orgánico, resultante de la exposición aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante), en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica (Baker et al., 1984).
En la actualidad cerca del 60% de todos los pacientes politraumatizados corresponden a eventos posteriores a un accidente del tránsito, con una alta tasa de mortalidad, por ello ha desplazado a otras patologías tales como enfermedades infectocontagiosas, y el trauma ha pasado del noveno lugar hasta un tercer o cuarto lugar entre las causas de muerte en la estadística global, convirtiéndose realmente en una pandemia mundial.
El impacto social de esta nueva pandemia es tan grave que produce, aproximadamente 3,5 millones de muertes y alrededor de 50 millones de lesionados anualmente a nivel mundial, con daños que pueden ser lesiones leves o llegar a presentar secuelas severas con discapacidad importante sin contar con el severo daño psicológico que sufren los sobrevivientes al trauma, cerca del 90% de muertes o lesionados se dan en países en vías de desarrollo, impactando seriamente en la dinámica familiar y de la sociedad que muchas veces no está preparada para la atención de este tipo de pacientes.
Conociendo que hasta el 25% de los pacientes que sufren politraumatismo por accidentes de tránsito tienen un desenlace fatal debido a un manejo inadecuado, el sistema de salud y sus integrantes deben de estar preparados en el manejo de este tipo de situaciones, tener conocimientos, herramientas, equipos proceso para el adecuado control de daños en el momento de asistir a un paciente que ha sufrido un politraumatismo y así poder ofrecerle mejores oportunidades de sobrevivencia.
Objetivo
El Objetivo de este artículo es:
- Conocer la secuencia de actuación ante un paciente politraumatizado. Incluye un reconocimiento primario junto con una resucitación inicial. Para ello se realizará exploración rápida y ordenada en 5-10 minutos con el objeto de identificar y tratar lesiones de riesgo inminente de muerte antes de continuar la evaluación y prevenir las lesiones secundarias. El reconocimiento primario incluye la valoración del Triángulo de Evaluación y la evaluación del ABCDE. Posteriormente se realizará un reconocimiento secundario.
Enfoque inicial del paciente politraumatizado
Luego de producido el trauma y por tanto el daño en el sujeto, se inicia un periodo de tiempo en el cual se producen cambios fisiológicos que buscan recuperar la homeostasis del organismo, en algunos personas esto es imposible por la magnitud de la lesión, en otros estos mecanismos son los suficientes como para proporcionar un poco más de tiempo que le permita alguna oportunidad de supervivencia, sin embargo estos cambios no se pueden mantener por mucho tiempo, a lo largo del último siglo los conflictos bélicos, los desastres y ahora los traumas civiles debido a los accidentes de tránsito han servido como para entender esto y aplicar un filosofía en el manejo de este tipo de situaciones aplicando la “hora dorada” planteado por el Colegio Americano de Cirujanos, para lo cual debemos de tener un sistema de soporte pre hospitalario eficiente, que cumpla con los principios básicos del manejo: valoración rápida, manejo apropiado de la vía aérea, control eficiente de la hemorragia, estabilización de fracturas, iniciación de reemplazo de volumen sanguíneo perdido y una evacuación rápida y segura a un centro hospitalario.
Tabla 1. Mecanismos y tipos de lesión en politraumatismos
Ver: Anexos – Politraumatismo. Lo que debe de conocer el médico en primer nivel de atención, al final del artículo
Es de suma importancia para el personal que apoyará en el manejo inicial del politraumatizado, ya que es el que se realiza en el lugar donde se produjo el evento y a poco tiempo de ocurrido, por lo que se debe de determinar principalmente de qué tipo de politrauma se trata en función de la gravedad, es decir realizar el triage:
- Politraumatismo leve: Paciente cuyas lesiones son superficiales, contusiones sin heridas ni fracturas.
- Politraumatismo moderado: Con lesiones o heridas que generan algún tipo de incapacidad funcional mínima.
- Politraumatismo severo o grave: Pacientes con alguna de las siguientes condiciones
- Muerte de cualquier ocupante del vehículo
- Eyección de paciente de vehículo cerrado
- Caída mayor a dos veces la altura del paciente
- Impacto a gran velocidad > 50 Km./h
- Compromiso hemodinámico: presión sistólica < 90 mmHg
- Bradipnea frecuencia respiratoria < 10 o taquipnea > 30
- Trastorno de conciencia, Glasgow < 13 (tabla 2)
- Fracturas de dos o más huesos largos
- Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
- Si la extracción desde el vehículo dura más de 20 min. o ha sido dificultosa.
- Edad > 60 años
- Embarazo
- Patología grave preexistente
Tabla 2. Escala de coma de Glasgow
Ver: Anexos – Politraumatismo. Lo que debe de conocer el médico en primer nivel de atención, al final del artículo
Los eventos fatales de los pacientes politraumatizados se pueden distribuir en tres tiempos o picos claramente definidos, a esto se le denomina la distribución tri modal de la muerte por accidentes:
Inmediato: Etapa en la que fallecen el 50% de los pacientes que sufren el evento, estos fallecen en forma instantánea luego de sucedido el evento o inmediatamente después, esto generalmente es consecuencia de lesiones muy severas y que eran muy poco probable que hubieran respondido a algún tratamiento de rescate.
- Lesiones cardiacas o de grandes vasos
- Lesiones severas vertebro medulares a nivel alto
Precoz: Fallecen el 30% de todos los pacientes que sobreviven a la etapa previa y estos fallecimientos ocurren minutos u horas posteriores al evento y pueden deberse a:
- Traumatismo encéfalo craneano
- Lesiones de viscerales, Hígado, bazo, riñón
- Traumatismo torácico, hemotórax, neumotórax, taponamiento cardiaco
Tardío: Fallecen el 20% de los pacientes que llegan a esta etapa y estos pacientes fallecen luego de presentar infecciones severas, shock séptico o disfunciones orgánicas múltiples.
La cinemática del trauma, según el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos estudia el origen de las fuerzas que producen deformaciones mecánicas y sus respuestas fisiológicas que causan una lesión anatómica o un cambio funcional en el organismo del paciente traumatizado, produciéndose una gran cantidad de transferencia de energía al individuo, la cinemática nos ayuda a entender el mecanismo del trauma y el tipo de lesión en el órgano expuesto, por tanto cuáles son las lesiones más frecuentes según sea el caso.
Clínica
Aunque las lesiones que puede presentar el paciente politraumatizado son muy diversas, es importante conocer y prestar especial atención a las lesiones RIM, las cuales son aquellas que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la muerte del paciente:
Neumotórax a tensión
Diagnóstico clínico. Sospechar en caso de distrés, desviación de tráquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo, ausencia de ruidos respiratorios del hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos.
Neumotórax abierto o aspirativo
Por herida penetrante en tórax (> 2/3 del diámetro traqueal) que llega a cavidad pleural. Diagnóstico clínico al visualizar herida penetrante y traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a través de la herida en cada respiración).
Hemotórax masivo
Presencia de sangre (al menos el 25% de la volemia) en cavidad pleural por lesión de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido pulmonar. Clínica similar al neumotórax, pero con matidez a la percusión y shock hipovolémico asociado.
Contusión pulmonar bilateral
Dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión.
Tórax inestable
Sospechar ante fracturas costales múltiples (más de tres costillas vecinas), dos o más fracturas de la misma costilla, desinserción costocondral o fractura esternal. Produce movimiento paradójico del área pulmonar subyacente, colapsándose en la inspiración.
Taponamiento cardiaco
Raro, sospechar ante herida penetrante anterior o en región lateral izquierda del tórax. La clínica típica es la tríada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul (aumento de presión venosa en inspiración), pulso paradójico (descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje en el ECG o actividad eléctrica sin pulso.
Hipertensión intracraneal (HTIC)
Es el aumento de presión en la cavidad craneal. La cavidad craneal la constituyen el parénquima cerebral, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el componente vascular (arterias y venas). Cuando se produce un aumento de presión de cualquiera de estos componentes, al ser el cráneo una cavidad cerrada e inexpansible, se producirá un aumento de la presión intracraneal con la aparición de una serie de síntomas característicos: cefalea, vómitos en proyectil, papiledema.
Diagnóstico
A registrar en la exploración general Ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario. Inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con TEP inestable.
Por ello habrá que pasar a evaluar el ABCDE, pudiéndose dar desde el inicio las órdenes generales comunes a los pacientes inestables: oxigenoterapia, monitorización, canalización de vía periférica y solicitar ayuda
Constantes: monitorización ECG (electrocardiograma), TA (tensión arterial), FC (frecuencia cardiaca), FR (frecuencia respiratoria), SatO2, EtCO2, temperatura, diuresis, estado mental.
Se hará durante el reconocimiento primario:
A: descartar obstrucción vía aérea.
B: valoración respiratoria
- Inspección del tórax: posición de la tráquea, ingurgitación yugular, hematomas, contusiones o laceraciones, simetría de excursión torácica, profundidad y regularidad de las respiraciones.
- Percusión: timpanismo (neumotórax), matidez (hemotórax).
- Palpación: desniveles (fracturas costales), crepitación (enfisema subcutáneo), choque punta cardiaca.
- Auscultación.
C: valoración hemodinámica.
- Pulsos centrales y periféricos. Frecuencia cardiaca.
- Perfusión: color, temperatura y relleno capilar.
- Presión arterial.
- Otros: nivel de consciencia (si TCE asociado pierde especificidad) y diuresis (no muy útil en la valoración primaria). Los signos precoces de shock (shock compensado) serían la taquicardia y el relleno capilar enlentecido.
D: valoración neurológica:
- Nivel de consciencia, AVPU:
- Alerta.
- Escala de coma de Glasgow
- Glucemia capilar (si nivel de consciencia alterado)
E: Exposición:
- Visualización rápida del paciente (búsqueda de grandes lesiones).
- Prevención de la hipotermia.
Examen o reconocimiento secundario (tabla 3)
Anamnesis
Debe realizarse durante el examen secundario. Las siglas SAMPLE permiten recordar las claves:
- Signos y síntomas.
- Alergias.
- Medicación habitual.
- Patología (antecedentes personales).
- Líquidos ingeridos, hora de la última ingesta.
- Entorno, información sobre mecanismo, tiempo transcurrido, otras víctimas y evolución de estas.
Tabla 3. Examen secundario
Ver: Anexos – Politraumatismo. Lo que debe de conocer el médico en primer nivel de atención, al final del artículo
Estudios de laboratorio y gabinete
Pruebas de laboratorio
Hallazgos muchas veces inespecíficos, pero nos permiten establecer un valor basal para ver evolución
- Pruebas cruzadas y reserva de sangre.
- Hemograma y coagulación.
- Hematocrito: utilidad para conocer el valor basal y control evolutivo (puede ser normal en el momento inicial). Un hematocrito 200 o GPT >125 sugieren alta probabilidad de lesión intraabdominal (valores por debajo de esos niveles no excluyen lesión significativa si traumatismo de alta energía)
- Análisis de orina: la macrohematuria o sedimento con más de 50 hematíes por campo es altamente sugestivo de lesión renal o del tracto urinario, valorable por encima de 10.
- Otros test que hay que valorar en función del contexto: etanol, test de embarazo, tóxicos en orina, carboxihemoglobina.
Radiología
En todo paciente politraumatizado se debe realizar
- Rx cervical lateral: puede haber lesión medular cervical siendo la Rx normal (SCIWORA). Si ha habido o persiste alteración motora o sensorial con disminución del nivel de consciencia se recomienda mantener el collarín hasta poder descartar lesión cervical mediante otros estudios.
- Rx tórax anteroposterior.
- Rx pelvis anteroposterior: solo en pacientes que tras traumatismos de alta energía están hemodinámicamente inestables o dolor de cadera o inestabilidad de la pelvis o signos de fractura o sangrado en la zona.
Otros estudios que realizar según la sospecha clínica:
- TC abdominal con contraste: de primera elección en paciente hemodinámicamente estable para detectar lesiones a nivel abdominal. Indicado si: defensa abdominal, lesión en cinturón, mecanismo sugestivo de lesión interna, GOT >200, GPT >125, >50 hematíes por campo en sedimento, hematocrito <30%, altos requerimientos transfusionales.
- ECO FAST: su objetivo es detectar, en el paciente inestable, hemopericardio o líquido libre abdominal. Método de detección inicial útil, pero con limitaciones al no detectar lesiones como rotura diafragmática, perforación intestinal y lesiones de órgano sólido que no se acompañe de líquido. Puede ser útil en la priorización de las intervenciones que se van a realizar (por ejemplo, pacientes hemodinámicamente inestable con eco FAST positivo requieren de revisión quirúrgica.
- TC cervical: indicado en: Proyecciones inadecuadas o hallazgos de fractura/luxación o sospechosos en Rx cervicales. Alta sospecha de lesión cervical con Rx normal.
- Otras: TC craneal, Rx simple, extremidades u otras exploraciones según clínica y mecanismo.
Tabla 4. Actuación ante paciente politraumatizado
Ver: Anexos – Politraumatismo. Lo que debe de conocer el médico en primer nivel de atención, al final del artículo
Tratamiento
Inmovilización cervical
Está indicada cuando haya un traumatismo de alta energía, signos o síntomas de posible lesión medular o disminución del nivel de consciencia. Sin embargo, si un paciente lucha contra la inmovilización, habrá que decidir entre sedarlo o no inmovilizar. Evitar la lucha e inmovilizar la cabeza al tiempo que se permite la movilidad del resto del cuerpo.
La opción de elección durante esta fase es la inmovilización cervical bimanual
Inmovilización cervical bimanual, existen dos maniobras:
- Lateral: posicionado al lateral del cuello del paciente se coloca la mano por debajo del cuello con pulgar e índice apoyados en occipucio, resto de la palma en la parte posterior del cuello y con antebrazo descansando sobre la superficie donde se encuentra el accidentado. Se coloca la otra mano por encima del cuello con pulgar e índice sobre los ángulos mandibulares, intentando llevar la mandíbula hacia delante.
- Cefálica: colocándose a la cabeza del paciente y con una mano a cada lado del cuello. Situar los pulgares en mandíbula elevándola y desplazándola hacia delante con el resto de los dedos sujetando occipucio.
- Collarín cervical: los que realizan mejor inmovilización cervical son los collarines mentonianos tipo Philadelphia, pero requieren de inmovilizaciones laterales (tipo Dama de Elche). Para elegir correctamente el collarín cervical, este debe tener una anchura similar a la distancia desde el ángulo mandibular hasta la base del cuello.
Recolocar vía aérea
Mantener la cabeza en posición de olfateo con una correcta alineación con un ayudante, manteniendo la inmovilización cervical durante la manipulación de la vía aérea o hasta que se pueda colocar el collarín cervical.
Apertura de la vía aérea
Debe hacerse evitándose cualquier movimiento de la columna cervical, mediante tracción mandibular o la triple maniobra modificada.
Examinar cavidad orofaríngea
- Retirar cuerpos extraños y aspirar secreciones.
- Asegurar permeabilidad de la vía aérea:
- Cánula orofaríngea.
- Intubación (vía orotraqueal)
Control de las hemorragias
Hemorragias externas
- Elevación y presión manual en la herida con gasas estériles de poco espesor.
- Comprimir en zonas por donde discurre el vaso supuestamente causante de la herida en la región corporal proximal a esta.
- Torniquetes: evitar salvo amputación grave o hemorragia incontrolable.
- Pinzas hemostáticas o vasculares: deben evitarse, indicadas únicamente en el cuero cabelludo.
- Inmovilización de fracturas abiertas de huesos largos intentando restablecer las relaciones anatómicas normales.
Hemorragias internas
Si a pesar del control de la hemorragia externa persisten la hipovolemia y la necesidad de reposición de líquidos, debe buscarse activamente una hemorragia interna y corregirla. Las más frecuentes son en hemotórax, hemopericardio, sangrado intraabdominal, fractura de pelvis (realizar inmovilización de esta mediante compresión circular con cinturón o sábana de una cama). Acceso venoso:
- Canalizar dos vías periféricas del máximo calibre posible, preferiblemente una por encima y otra por debajo del diafragma.
- Es aconsejable no exceder de 3 minutos en el niño grave y de 60 segundos en situación de PCR. Si no se obtiene, colocar vía intraósea.
- Si no se consigue, plantear acceso venoso central (vía femoral) o venotomía.
- Realizar extracción para pruebas complementarias extraída en el primer acceso vascular (ver apartado correspondiente).
Tratamiento del shock
El más frecuente es el shock hipovolémico, más raro shock cardiogénico (contusión cardiaca), neurogénico (shock medular) u obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco).
Su tratamiento es la reposición de las pérdidas y el control de los focos sangrantes con el objetivo de mantener TAS >p5 (salvo si TCE que requiere de cifras superiores), diuresis >1 ml/kg/h y Hb 7-10 g/dl:
• Cristaloides, primera elección: – SSF o Ringer lactato a 20 ml/kg en 5-15 minutos. Se puede repetir hasta haber administrado 40-60 ml/kg.
La reposición de las pérdidas con cristaloides debe hacerse mediante la regla del 3:1 (es decir, por cada ml de sangre perdida se necesitan 3 ml de cristaloides).
Se recomienda administrarlos con calentador si se dispone.
- Coloides (seroalbúmina 5%): producen una expansión más rápida y duradera de la volemia, pero no han demostrado mejorar la supervivencia.
- Concentrado de hematíes: indicado en caso de mala respuesta tras 40 ml/kg de cristaloides o coloides. Administrar de 10 a 20 ml/kg (máx. 2 concentrados). Si no hay disponibilidad de sangre de un grupo compatible o no está cruzada en unos 10 minutos, transfundir concentrado de hematíes 0 negativo sin cruzar. Indicada en: – PCR con actividad eléctrica sin pulso que no responde a volumen.
– Resucitación ineficaz a pesar de expansión y Hb <5.
En caso de mala respuesta a la reposición de la volemia considerar otras causas de shock y realizar el tratamiento pertinente:
Shock cardiogénico y medular (caracterizado por hipotensión sin taquicardia), responden a la infusión de drogas inotropas.
Shock obstructivo. Tratamiento específico.
Evaluar la respuesta a la reposición:
- respuesta rápida: estabilidad tras 20 ml/ kg de cristaloide. corresponde a pérdidas de un 20% de la volemia. continuar con las necesidades basales y reevaluar de forma estrecha.
- respuesta transitoria: corresponde a unas pérdidas del 20-40%. continuar con bolo de cristaloides, valorar administrar coloides y reponer con concentrado de hematíes. indicativo de hemorragia oculta no resuelta, valorar necesidad de cirugía.
- respuesta nula o mínima: pérdidas mayores al 40%. administración inmediata de cristaloides, coloides y transfusión de hematíes. descartar otras causas de shock (neumotórax, taponamiento cardiaco, shock medular) y considerar cirugía inmediata.
En la hemorragia masiva, la estrategia de “resucitación con control de daños” ha demostrado en adultos disminuir la mortalidad. Incluye tres componentes: control inmediato de la hemorragia, hipotensión permisiva hasta asegurar hemostasia (excepto en pacientes con TCE) y resucitación hemostática. A su vez, la resucitación hemostática se basa en tres componentes: utilización restrictiva de fluidos intravenosos, utilización precoz de hemoderivados con ratio elevado de componentes (concentrado de hematíes, plasma fresco y plaquetas como fluidos de resucitación inicial, y uso de antifibrinolíticos (ácido tranexámico 15 mg/kg (máximo 1 g) en 10 min. seguido de 2 mg/kg/hr en perfusión IV durante 8 h o antes si cesa el sangrado, tan pronto como sea posible
Conclusión
El paciente debe de ser transferido en forma inmediata luego de la estabilización, recordando el principio de la HORA DE ORO, la estabilización y el trasporte no deben de tomar más tiempo del planteado, si en el transporte del paciente se presenta algún tipo de inestabilidad, se debe proceder a reevaluar al paciente aplicando siempre el ABCD en forma secuencial, el seguimiento de esta secuencia disminuirá la posibilidad de presentarse algún error u omisión en el manejo del paciente.
Al momento de iniciar el transporte se debe de asegurar que el hospital al que se está refiriendo el paciente esté en conocimiento de la situación de salud del paciente y se encuentre en expectativa todas las especialidades que participarán en el manejo hospitalario, para ello se debe establecer una línea abierta entre la unidad médica y el servicio de emergencia del hospital en referencia.
Como médicos de primer contacto es importante indagar sobre el mecanismo del accidente realizar lo más pronto posible nuestra valoración primaria y secundaria para pronto tener un diagnóstico y si este requiere cirugía derivar a segundo o tercer nivel de manera pronta y oportuna.
Anexos – Politraumatismo. Lo que debe de conocer el médico en primer nivel de atención.pdf
Bibliografía
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