Reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Funcionalidad articular con la plastia hueso tendón hueso de ligamento cruzado anterior

Anterior cruciate ligament reconstruction. Joint functionality with the anterior cruciate ligament bone tendon plasty

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 1: 279-2

Autor principal (primer firmante): José Iván García-Morales

Fecha recepción: 24 de enero, 2023

Fecha aceptación: 29 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1): 279-2

Autores:

José Iván García-Morales 1a Diana Marlene Jaime-Herrera 2b

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Jorge Alberto Flores-Machuca 3c

1 Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades No. 1, Centro Médico Nacional del Bajío, Servicio de Traumatología y Ortopedia. León, Guanajuato, México

2 Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades No. 1, Centro Médico Nacional del Bajío, Servicio de Anestesiología. León, Guanajuato, México

3 Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad Médica de Atención Ambulatoria No. 55, Servicio de Traumatología y Ortopedia. León, Guanajuato, México

Identificador de ORCID

a http://orcid.org/0000-0002-6774-443X

b https://orcid.org/0000-0003-1189-1550

publica-articulo-revista-ocronos

c http://orcid.org/0000-0003-1733-6881

Resumen

Introducción: La lesión del ligamento cruzado anterior es la más frecuente dentro del complejo estabilizador de la rodilla, representa el 64%. La reconstrucción con técnica hueso tendón hueso ha sido el estándar de oro para el manejo quirúrgico de esta lesión.

Objetivo: Describir el nivel de funcionalidad articular de rodilla en pacientes intervenidos en los años 2019 y 2020 en la Unidad Médica de Atención Ambulatoria 55 de León Guanajuato, para la reconstrucción de ligamento cruzado anterior con la Técnica Hueso Tendón Hueso.

Métodos: Se realizó un estudio cuantitativo, con diseño transversal, observacional y descriptivo.

Resultados: La muestra de nuestro estudio comprendió 44 pacientes. Encontramos que el 68.2% de la población de estudio tuvo una funcionalidad articular normal y un 31.8% tuvo una funcionalidad casi normal. Con rangos de flexión y extensión completos, así como datos de estabilidad ligamentaría en el 100% de la población.

Conclusiones: La reconstrucción de ligamento cruzando anterior mediante la técnica de hueso tendón hueso generó adecuados niveles de funcionalidad articular de acuerdo a la escala IKDC (International Knee Documentation Committee Knee Form) sin afectación de los rangos de movimiento y con datos francos de estabilidad ligamentaría posquirúrgica.

Palabras clave: Ligamento cruzado anterior, Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso, resultados, pronostico.

Abstract

Introduction: The anterior cruciate ligament injury is the most frequent within the knee stabilizer complex, representing 64%. Reconstruction with the bone-tendon-bone technique has been the gold standard for the surgical management of this injury.

Objective: To describe the level of knee joint functionality in patients operated on in the years 2019 and 2020 at the Outpatient Medical Unit 55 of León Guanajuato, for the reconstruction of the anterior cruciate ligament with the Bone Tendon Bone Technique.

Methods: A quantitative study was carried out, with a cross-sectional, observational and descriptive design. Results: Our study sample comprised 44 patients. We found that 68.2% of the study population had normal joint function and 31.8% had almost normal function. With complete flexion and extension ranges, as well as ligament stability data in 100% of the population.

Conclusions: Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the bone-tendon-bone technique generated adequate levels of joint functionality according to the IKDC scale (International Knee Documentation Committee Knee Form) without affecting range of motion and with clear data on postoperative ligament stability.

Key words: Anterior cruciate ligament, Bone-Patellar Tendon-Bone Graft, results, prognosis.

Introducción

La lesión del ligamento cruzado anterior es la más frecuente dentro del complejo estabilizador de la rodilla, representa el 64% de estas; se presenta en pacientes deportistas de alto rendimiento, así como en personas que realizan actividades de la vida cotidiana, siendo un problema de salud en ortopedia. 1,2

Los objetivos del tratamiento tras la lesión del ligamento cruzado anterior son restaurar la función articular (estabilidad y biomecánica) a corto plazo y prevenir la aparición de alteraciones degenerativas articulares a largo plazo. 3,4

El tratamiento más adecuado dependerá́ de la edad del paciente, el grado de inestabilidad, la asociación de otras lesiones (ligamentosas, menisco, cartílago articular), el nivel de actividad del paciente y sus expectativas funcionales, laborales y deportivas. 5

La reconstrucción de las lesiones del ligamento cruzado anterior mediante la técnica con tendón rotuliano (Hueso-Tendón-Hueso) ha sido tradicionalmente la plastia más utilizada. Este proporciona una resistencia de 168% mayor que la de un ligamento cruzado anterior sano, por lo cual la convierte en el estándar de oro.

Se ha reportado que la reconstrucción de ligamento cruzado anterior mediante la técnica hueso – tendón – hueso tiene como resultado una rodilla funcionalmente estable en más del 95% de las cirugías, con una tasa de falla del injerto de 1.9%, Dentro de los beneficios de la técnica hueso tendón hueso se incluyen: su accesibilidad, adecuada propiedad de fijación estructural, fuerte resistencia, fijación rígida a mediano plazo gracias a la incorporación del injerto y tienen el potencial de curar el tendón al hueso. 6,7

Como todo procedimiento quirúrgico, la técnica de hueso tendón hueso per se tiene complicaciones, la más frecuente que se tiene es la morbilidad del sitio donante, el dolor en la zona anterior de la rodilla, siendo la segunda más frecuente con una incidencia que varía desde el 6 al 40% de los casos, también se han reportado fractura de rótula, rotura del tendón rotuliano, rigidez articular, artrofibrosis y patela baja. 8

La correlación directa entre la técnica hueso tendón hueso y los niveles de funcionalidad mediante la utilización de la escala IKDC (international Knee Documentation Committee) no se ha documentado en nuestra población, aunque en la literatura se reporten altos puntajes de funcionalidad y mejor calidad de vida en el manejo posoperatorio con esta técnica. 9,10

Materiales y métodos

Es un estudio cuantitativo, con diseño transversal, observacional y descriptivo.

Selección de la muestra

Se incluyeron todos aquellos pacientes mayores de 18 años y postoperados de ligamento cruzado anterior mediante la técnica hueso tendón hueso, en la Unidad Médica de Atención Ambulatoria Nº 55 en León Guanajuato, en el periodo 2019-2020. Se excluyeron pacientes quienes no fue posible localizar por vía telefónica.

Aspectos Éticos

Los procedimientos del proyecto, cumplen con el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, con la declaración de Helsinki de 1975 y sus enmiendas, así como los códigos y normas internacionales vigentes para las buenas prácticas en la investigación clínica, en materia de seguridad, confidencialidad y anonimato. Aprobada por el comité de ética e investigación 1008 con número de registro: R-2021-1008-053.

Procedimientos

Los pacientes fueron localizados vía telefónica y citados en la consulta externa de traumatología y ortopedia de la Unidad Médica de Atención Ambulatoria Nº 55 en el turno vespertino. A todos los pacientes se les explicó el objetivo del estudio, en qué consistía el instrumento que se aplicaría y los resultados que se esperarían encontrar, al aceptar se les proporcionó un consentimiento informado, el cual, al firmarlo, aceptaron entrar al protocolo de investigación.

Instrumento

A todos los pacientes se les aplicó la Escala IKDC (international Knee Documentation Committee). La aplicación del instrumento se dividió en dos fases: La primera fue la parte del Interrogatorio, en la cual fueron recolectados los datos del paciente como nombre, edad, ocupación, rodilla afectada, determinar la causa de la lesión, la fecha de la lesión y fecha de su cirugía, así como el nivel de actividad física en el paciente previo a su lesión y posterior a la reconstrucción del ligamento cruzado anterior mediante la técnica hueso tendón hueso.

En esta primera fase también se determinó la presencia de síntomas como: dolor, hinchazón, inestabilidad parcial y total.

La segunda fase fue la exploración física, en la cual antes de pasar a cada paciente se le explicó el objetivo de la exploración y cada una de las maniobras que se le realizarían. Una vez realizado el paciente su cambio de ropa por una bata institucional se le colocó en una mesa de exploración en posición de decúbito supino, donde a la inspección se observaron las características de la cicatriz quirúrgica, la presencia o no de aumento de volumen; a la palpación la presencia de crepitación, se evaluaron los rangos de movimiento de flexión, extensión y posteriormente se realizaron las pruebas que determinaron la estabilidad anterior de la rodilla: cajón anterior, Lachman y pivot shift.

Finalmente, se le pidió al paciente que en posición de bipedestación flexionara la rodilla afectada a 90 grados y realizara un salto apoyando con la rodilla contralateral. Se tomaron radiografías anteroposteriores de la rodilla involucrada en el estudio en bipedestación posquirúrgico y con el programa de mediciones ONIS VIEWER 2.6 PROFESSIONAL de la Unidad Médica de Atención Ambulatoria Nº 55, con la herramienta de medición de longitud se determinó el espacio articular medial, lateral y patelofemoral en milímetros.

Finalmente se tomó en cuenta los signos y síntomas que se englobaron dentro del instrumento de investigación y se calificó a cada paciente en a) normal, b) casi normal, c) anormal y d) severamente anormal.

Para la recolección de la información que se obtuvo de la aplicación del instrumento de investigación se creó una base de datos. Dicha base se realizó con el programa Microsoft Excel 2021, dentro de una hoja de cálculo en la cual se incluyen cada una de las variables de estudio.

Análisis Estadístico

De acuerdo a las características del diseño de nuestro estudio, las variables se analizaron con estadística descriptiva. El análisis estadístico de los datos se realizó de acuerdo al tipo de variable y a su comportamiento estadístico de normalidad, para lo cual se aplicó la prueba Kolmogorov Smirnov. Para el caso de las variables cuantitativas, se aplicaron pruebas de distribución y dispersión, tales como medias, rango, desviación estándar, moda, mediana, entre otras; para el caso de las variables categóricas, se aplicaron frecuencias simples y porcentajes. Los resultados se representaron en tablas e histogramas. Para el procesamiento y análisis de los datos, se utilizó el programa estadístico SPSS versión 28.

Resultados

En el periodo comprendido entre el año 2019 y 2020 se realizaron 44 reconstrucciones de ligamento cruzado anterior mediante la técnica hueso tendón hueso, en el cuadro I se muestran las características de los participantes.

CUADRO I. Características generales de pacientes con plastia de ligamento cruzado anterior con la técnica hueso tendón hueso.

Ver: Anexos – Reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Funcionalidad articular con la plastia hueso tendón hueso de ligamento cruzado anterior, al final del artículo

Fuente: Elaboración propia.

Evaluación subjetiva

La evaluación subjetiva del paciente consta de dos apartados, el primero es ¿Cómo funciona su rodilla actualmente?, el 97.7% tuvo un resultado normal; la segunda parte es ¿Cómo afecta la rodilla su nivel de actividad?, con un resultado normal en el 95.5% representado en el cuadro II.

CUADRO II. Evaluación subjetiva de pacientes con plastia de ligamento cruzado anterior con la técnica hueso tendón hueso.

Ver: Anexos – Reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Funcionalidad articular con la plastia hueso tendón hueso de ligamento cruzado anterior, al final del artículo

Fuente: Elaboración propia.

Rangos de movimiento

Los rangos de movimiento de flexión y extensión fueron normales en el 100% de los pacientes con respecto a la rodilla contralateral, tal como se representa en el cuadro III.

CUADRO III. Rangos de movimiento de pacientes con plastia de ligamento cruzado anterior con la técnica hueso tendón hueso.

Ver: Anexos – Reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Funcionalidad articular con la plastia hueso tendón hueso de ligamento cruzado anterior, al final del artículo

Exploración física

La exploración física del ligamento cruzado anterior se realiza con maniobras específicas, en este sentido el 100% de los pacientes obtuvieron un resultado normal (1-2 mm) en la maniobra de lachman, normal (firme) en la maniobra de punto límite, normal (0-2 mm) en el movimiento de traslación anteroposterior total, normal (0-2 mm) en el movimiento de posterior sagital, normal (0-2 mm) en la apertura del compartimiento medial, normal (0-2 mm) en la apertura del compartimiento lateral, negativo en la maniobra de pivot shift y negativo en la maniobra de pívot shift reverso como se observa en el cuadro

CUADRO IV. Exploración física de pacientes con plastia de ligamento cruzado anterior con la técnica hueso tendón hueso.

Ver: Anexos – Reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Funcionalidad articular con la plastia hueso tendón hueso de ligamento cruzado anterior, al final del artículo

Fuente: Elaboración propia.

Evaluación funcional

La evaluación funcional final en el 68.2% de los pacientes fue normal. (cuadro V).

Cuadro V. Evaluación funcional de pacientes con plastia de ligamento cruzado anterior con la técnica hueso tendón hueso.

Ver: Anexos – Reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Funcionalidad articular con la plastia hueso tendón hueso de ligamento cruzado anterior, al final del artículo

Fuente: Elaboración propia.

Discusión

El injerto con tendón rotuliano (Hueso-Tendón-Hueso) ha sido tradicionalmente la plastia más utilizada para la reconstrucción de ligamento cruzado anterior siendo considerada el “Gold Estándar”. 11,12,13

Está descrito que la reconstrucción del ligamento cruzado anterior mediante la técnica de hueso tendón hueso tiene como resultado una rodilla funcionalmente estable en el 95% de los casos 14,15,16, en nuestros resultados tuvimos que en las maniobras de estabilidad del ligamento cruzado anterior el 100% tuvo un resultado normal en la maniobra de Lachman, pivot shift y cajón anterior negativos, superando incluso la evidencia sobre la estabilidad que se obtiene con esta técnica, en dos meta análisis, Mohtadi et al y el de Tashiro et al determinan que en los pacientes a los cuales se les realizó la reconstrucción hueso tendón hueso tuvieron pruebas de cajón anterior, Lachman y pivot shift negativos esto corroborando que cuenta con una fijación ósea estable. 17,18

La estabilidad que ofrece esta técnica se refleja en la evaluación subjetiva del paciente, con respecto a esto el 95.5% de los pacientes notaron como normal su rodilla en sus actividades cotidianas siendo uno de los parámetros del buen retorno del paciente posquirúrgico.

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior por la técnica hueso tendón hueso tiene como complicaciones tener cierto grado de rigidez en los movimientos de flexión y extensión de la rodilla 19,20,21, pero en este sentido al evaluar los rangos de movimiento en la población de estudio, el 100% obtuvieron rangos de flexión y extensión normales con lo cual podemos diferir con la evidencia que se tiene en este sentido, en donde se critica la técnica por presentar dicha complicación.

Como parte de la evaluación final funcional el 68.2% alcanzaron una evaluación final normal (A) mientras que el 31.8% tuvieron una evaluación final casi normal (B), estas cifras muestran que la mayoría de los pacientes a los que se les realizó la reconstrucción del ligamento cruzado anterior mediante la técnica hueso tendón hueso tuvieron adecuados resultados, pero de igual forma podemos mencionar que no tuvimos ningún paciente con resultados funcionales anormales o severamente anormales, con lo cual podemos corroborar que esta técnica ofrece adecuados resultados para la población, siendo el referente y el estándar de oro a nivel mundial como opción de tratamiento en esta patología. 22,23,24,25

Nuestro estudio presenta las siguientes debilidades y sesgos, como primera debilidad el tamaño de muestra, al ser una muestra pequeña reduciendo su significancia estadística.

El principal sesgo con el que cuenta nuestro estudio es el sesgo de referencia, ya que se seleccionaron solo pacientes de cirugía ambulatoria de solo una técnica quirúrgica, a pesar de que se presenta este sesgo y la aplicabilidad sea solo para pacientes que sean operados con dicha técnica, este conocimiento podrá establecer una pauta sobre lesiones de ligamento cruzado anterior.

Como fortaleza es el primer estudio que describe la funcionalidad de la técnica de la reconstrucción de ligamento cruzado anterior mediante injerto hueso-tendón- hueso.

Los hallazgos encontrados son de relevancia para la práctica ortopédica, este estudio ofrece un panorama adecuado sobre una técnica que representa menos tiempo quirúrgico, adecuados resultados funcionales para el paciente y menor costo para la institución, considerando que el perfil de paciente con esta patología es el mismo. Los resultados son de una sola institución, especializada en el manejo de esta patología y de referencia en el área metropolitana, se tomaron pacientes de los dos cirujanos que laboran en la institución, es importante destacar que tener varios cirujanos también es beneficioso, ya que esto puede mejorar la aplicabilidad general de nuestros hallazgos.

Conclusión

Con base en los resultados se puede concluir que la reparación de las lesiones de ligamento cruzado anterior mediante la técnica HTH consigue buenos resultados funcionales, confirmando que sigue siendo una técnica válida y vigente, de menor costo por el tipo de implantes utilizados para la fijación del injerto.

Encontramos una asociación positiva entre la técnica y las actividades cotidianas que realizan los pacientes, ya que estas las podían realizar sin alguna complicación, motivo por el cual dicha técnica fue muy bien recibida, sin mencionar que el régimen de rehabilitación posquirúrgico que estos llevaron a cabo juega un papel muy importante en la pronta recuperación.

Fue muy importante llevar el seguimiento posquirúrgico de los derechohabientes, proporcionó valiosa información sobre el manejo específico de esta patología, así como la satisfacción del paciente porque el instituto mexicano del seguro social se preocupe por su salud.

La aplicación de instrumentos-escalas mejora la atención y relación médico paciente.

Creemos que debe de estandarizarse el uso de estos instrumentos de forma pre y posquirúrgica, para valorar de forma objetiva la mejoría real de los pacientes.

Anexos – Reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Funcionalidad articular con la plastia hueso tendón hueso de ligamento cruzado anterior.pdf

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