Plan de cuidados estandarizados en pacientes intervenidos de columna

RESUMEN

La cirugía viene siendo un componente esencial de la asistencia sanitaria en todo el mundo. Aunque el  propósito de la cirugía es salvar vidas, las actividades cada vez más complejas entrañan riesgos potenciales ya que es una activad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas.

En los últimos tiempos, la seguridad del paciente se ha convertido en un punto muy importante dentro de la asistencia sanitaria y en este aspecto el papel de Enfermería es crucial.

La aplicación de un plan de cuidados enfermeros estandarizados para pacientes sometidos a cirugía de columna mejora la calidad asistencial y la continuidad de los cuidados, además de facilitar, unificar y mejorar el trabajo del personal de Enfermería.

Autores: Ana Belén Villalba Crespo, Patricia Algara Gonzalo, María del Rosario Castellanos Fraile, Jaime Cabrera Recuenco.

PALABRAS CLAVE: Cirugía columna, seguridad, paciente, quirófano.

INTRODUCCIÓN

Los planes de cuidados estandarizados son pautas preestablecidas para una situación específica donde se establecen una serie de problemas comunes a pacientes en esa misma situación ^(1,2).

Los planes de cuidados estandarizados se basan en prever y describir por adelantado la asistencia que precisan estos pacientes, resumen las necesidades previstas de cuidados y los resultados que se deben alcanzar en un periodo de tiempo definido ⁽³⁾.

OBJETIVOS

El objetivo del presente trabajo es desarrollar un Plan de Cuidados Estandarizado de Enfermería, durante el periodo perioperatorio, para normalizar los cuidados que se dan a pacientes sometidos a cirugía de columna vertebral, para que éstos sean de calidad y tengan una continuidad por parte de todos los profesionales.

METODOLOGÍA Y DESARROLLO

Se ha desarrollado un plan de cuidados basado en la Taxonomía NANDA, NOC, NIC.

El plan de cuidados empieza siempre con una valoración del paciente;  pero en quirófano, previamente  la enfermera ha tenido que realizar una serie de actividades encaminadas a garantizar la seguridad del paciente y del resto del equipo; como la comprobación de los aparatos eléctricos, de la iluminación, de las tomas de gases anestésicos… en definitiva, de que no exista ningún tipo de problema que pueda poner en riesgo la seguridad dentro del quirófano. Una vez comprobado que todo está correcto se procederá al traslado del paciente al quirófano; aquí es donde empieza nuestro plan de cuidados.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es la aplicación del método científico a la práctica enfermera. Consta de varios pasos: valorar las necesidades del paciente, establecer unos diagnósticos, planificar los cuidados, ejecutar una serie de actividades para conseguir resultados beneficiosos y por último evaluar los resultados obtenidos ⁽²⁾.

La valoración se realiza a la llegada del paciente a quirófano y nos serviremos de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon. Estos patrones permiten una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtendrán una importante cantidad de datos relevantes del paciente ⁽⁴⁾.

Patrones funcionales de salud (Marjory Gordon)⁽⁴⁾:

• Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud:

El paciente a su llegada a quirófano tendrá una mala percepción de su salud, ya que sufre algún tipo de patología que requiere de una intervención quirúrgica. Vendrá nervioso, por lo que trataremos de tranquilizarle. En la mayoría de los casos el paciente habrá sido informado con anterioridad del procedimiento que se le va a realizar. Estará consciente y casi siempre orientado. Sólo en casos en que los pacientes sean procedentes de unidades de cuidados especiales que vengan sedados este patrón no tendrá posibilidad de valoración. Con la valoración de este patrón obtendremos información sobre alergias del paciente.

• Patrón 2: Nutricional-Metabólico.

Observaremos el estado de la piel del paciente buscando posibles lesiones en la zona de la incisión quirúrgica. También se tendrá en cuenta el grado de hidratación y las características de la piel, así como las prominencias óseas, ya que esto influye en la aparición de úlceras por decúbito. También verificaremos que el paciente está en ayunas.

• Patrón 3: Eliminación.

Al paciente, previo a la cirugía, se le colocará un sondaje vesical, con lo cual será importante saber si tiene algún problema de próstata o, en el caso de que le hayan sondado en otras ocasiones, si ha habido dificultad, para así tener preparadas sondas vesicales de distintos calibres y tipos.  Este patrón se mantendrá alterado ya que el paciente portará la sonda vesical hasta después del postoperatorio inmediato.

• Patrón 4: Actividad-Ejercicio.

Importante saber si el paciente tiene parestesias o algún tipo de dificultad para mover los miembros previo a la cirugía. De esta manera la valoración de la movilidad posterior a la cirugía no resultará engañosa ya que la médula espinal estará expuesta durante la intervención.

• Patrón 5: Sueño- Descanso.

Este patrón no es muy relevante ya que al paciente se le mantendrá dormido farmacológicamente durante la cirugía (anestesia general) en la mayoría de los casos.

• Patrón 6: Cognitivo-Perceptual.

El sentido del oído es, en este punto, el más importante; deberemos saber si es necesario hablar más alto al paciente para que nos entienda o, en el caso de que sea portador de un audífono, no retirarlo hasta el último momento para evitar la sensación de aislamiento y que la angustia aumente. El dolor no se podrá valorar ya que el paciente estará bajo los efectos de la anestesia.

• Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto.

Una vez más, nos encontraremos con un paciente ansioso, nervioso y con miedo al resultado de la intervención.

• Patrón 8: Rol- Relaciones.

La valoración de este patrón no tiene demasiada relevancia en esta situación salvo que al paciente le suponga un incremento de la ansiedad algún problema en su vida personal.

• Patrón 9: Sexualidad- Reproducción.

La valoración de este patrón no tiene relevancia de cara a la cirugía.

• Patrón 10: Adaptación- Tolerancia al estrés.

Todos las pacientes en mayor o menor medida estarán nerviosos y con estrés. Será importante intentar conseguir que lo controlen ya que la forma de despertar de la anestesia está muy relacionada con el estado en el que se duermen.

• Patrón 11: Valores- Creencias.

Importante saber si hay algún tipo de procedimiento médico al que el paciente se opone, como por ejemplo las transfusiones de sangre. Al ser una cirugía muy cruenta será conveniente usar ciertos medicamentos (salvo otras contraindicaciones) que tratan de disminuir el sangrado así como la utilización de recuperadores de sangre del propio paciente.

En la segunda fase del proceso de atención de Enfermería elaboraremos los diagnósticos posibles y de riesgo así como algunas complicaciones potenciales. Esta fase se realiza gracias a la interpretación de los datos obtenidos en la valoración.

La técnica quirúrgica y el tipo de anestesia pueden alterar los diagnósticos de Enfermería. Al tratarse de un plan de cuidados estandarizado englobaremos todos los diagnósticos que pudieran ayudar al cuidado y a la seguridad del paciente en el periodo intraoperatorio.

Los diagnósticos serán enunciados en el orden de los dominios alterados según la guía NANDA (2015-2017):

Dominio 2: Nutrición.

1. Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos (00025); Clase 5: Hidratación.
2. Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195);  Clase 5: Hidratación.

Dominio 3: Eliminación

Deterioro de la eliminación urinaria (00016); Clase 1: Función urinaria.

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

1. Temor (00148); Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
2. Ansiedad (00146); Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
3. Síndrome de estrés de traslado (00114); Clase 1: Respuestas postraumáticas.

Dominio 11: Seguridad-Protección

1. Riesgo de infección (00004); Clase 1: Infección.
2. Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087); Clase 2: Lesión física.
3. Riesgo de caídas (00155); Clase 2: Lesión física.
4. Riesgo de sequedad ocular  (00219); Clase 2: Lesión física.
5. Riesgo de lesión térmica (00220); Clase 2: Lesión física.
6. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005); Clase 6: Termorregulación.
7. Riesgo de aspiración (00039);  Clase 2: Lesión física.
8. Riesgo de respuesta alérgica al látex (00042);  Clase 5: Procesos defensivos.
9. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047);  Clase 2: Lesión física.
10. Riesgo de sangrado (00206);  Clase 2: Lesión física.
11. Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086); Clase2: Lesión física.

Dominio 12: Confort.

1. Dolor agudo (00132);  Clase 1: Confort físico.

La Planificación y desarrollo de diagnósticos de Enfermería es la fase en la cual se deciden las actividades que realizaremos para solucionar los problemas detectados anteriormente. Se tendrán en cuenta los datos recogidos en la primera fase y los diagnósticos, para así establecer unos objetivos y decidir que intervenciones llevaremos a cabo ⁽⁵⁾.

Hay actuaciones de Enfermería que no están sujetas a ningún diagnóstico ⁽⁶⁾ pero que se realizan:

Campo 2: Fisiológico completo. Clase J: Cuidados perioperatorios:

• Preparación quirúrgica (NIC 2930): Provisión de cuidados a un paciente inmediatamente antes de la cirugía y verificación de los procedimientos/pruebas y documentación requeridos en la historia clínica (alergias, prótesis y objetos metálicos retirados, ayunas, consentimientos, pruebas preoperatorias, pulsera de identificación…)
• Administración de anestesia (NIC 2840): Preparación y administración de agentes anestésicos y vigilancia de la respuesta del paciente durante la administración (comprobar equipo de anestesia, monitorizar, administrar medicación, colaborar con el resto de los profesionales, asegurar correcta colocación, protección ocular…).
• Asistencia quirúrgica (NIC 2900): Asistencia al cirujano en los procedimientos operatorios y en los cuidados del paciente quirúrgico (lavado quirúrgico adecuado, asegurarse de la esterilidad del material y del campo quirúrgico…)
• Cambio de posición (NIC 0842): Movimiento del paciente  o de una parte corporal para favorecer la exposición quirúrgica a la vez que se reduce el riesgo de molestias y complicaciones (vigilar cabeza y cuello, proteger los ojos, mantener alineación corporal, colocar material acolchado, correas y sujeciones si hace falta…).

Campo 4: Seguridad, Clase J: Cuidados perioperatorios.

• Precauciones quirúrgicas (NIC 2920): Minimizar las posibilidades de lesiones iatrogénicas en el paciente involucrado en un procedimiento quirúrgico (correcto funcionamiento equipo, comprobar toma a tierra, recuento de gasas, punzantes e instrumental antes y después de la cirugía, precauciones contra radiación ionizante, cubrir al paciente para evitar pérdida de calor, comprobar si hay lesiones por la electrocoagulación…).

Para desarrollar los diagnósticos enfermeros nos serviremos de la guía NANDA (2015-2017), NOC Y NIC ^(6,7,8,9).

Riesgo de infección (00004): Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

• Factores de riesgo: Procedimientos invasivos, técnica quirúrgica, destrucción tisular.
• Criterios de resultado (NOC): El objetivo será proteger al paciente frente  a una infección nosocomial.
  • Control del riesgo (1902) y  Detección del riesgo (1908). Dominio 4: Conocimiento y conducta de la salud, Clase T: control de riesgo y seguridad.
• Intervenciones (NIC): Control de infecciones: intraoperatorio (6545), Campo 2: Fisiológico: complejo, Clase J: Cuidados perioperatorios. Prevención de la infección nosocomial en el quirófano.
  • Quirófano limpio, con una ventilación, temperatura y humedad adecuada.
  • Asegurar correcta indumentaria, así como la circulación del personal.
  • Verificar la administración de antibioterapia profiláctica.
  • Comprobar en todo momento la esterilidad de todos los elementos que van a estar en contacto con el paciente (empaquetado, indicadores de esterilidad)
  • Mantener en todo momento las normas de asepsia y esterilidad.

Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087): Riesgo de cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo.

• Factores de riesgo: Alteraciones sensitivo-perceptuales relacionadas con la anestesia, inmovilización durante la cirugía.
• Criterios de resultado (NOC): El objetivo será prevenir lesiones debidas a la postura durante la cirugía.
  • Consecuencias de la inmovilidad fisiológicas (0204): Dominio 1: Salud funcional, Clase C: Movilidad.
  • Integridad tisular piel y membranas mucosas (1101): Dominio 2: Salud fisiológica, Clase L: Integridad tisular.
  • Control del riesgo (1902): Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud, Clase T: Control del riesgo y seguridad.
  • Preparación antes del procedimiento (1921): Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud, Clase T: Control de riesgo y seguridad.
• Intervenciones (NIC): Precauciones quirúrgicas (2920): Minimizar las posibilidades de lesiones iatrogénicas en el paciente involucrado en un procedimiento quirúrgico. Campo 2: Fisiológico complejo, Clase J: cuidados perioperatorios.
  • Hidratar y almohadillar las zonas con prominencias óseas.
  • Observar coloración, pulso, textura de la piel.
  • Colocar los miembros en la forma más anatómicamente posible.

Riesgo de caídas (00155): Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico.

• Factores de riesgo: Sujeciones en mal estado o mal colocadas, cambios en la posición del paciente durante la cirugía llegando a ser extremas, fallos en el traslado desde la cama a la mesa quirúrgica y viceversa, agitación del paciente.
• Criterios de resultado (NOC): El objetivo será evitar las caídas.
  • Realización de transferencia (0210): Dominio 1: Salud funcional, Clase C: Movilidad.
  • Entorno seguro de asistencia (1934): Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud, Clase T: Control del riesgo  y seguridad.
• Intervenciones (NIC): Todas irán encaminadas a fomentar la seguridad evitando caídas. Nos aseguraremos de que los soportes están correctamente colocados, así como del buen funcionamiento de los equipos. Se usarán dispositivos adecuados en el traslado (tabla de deslizamiento), todos los miembros del equipo cooperarán en la colocación del paciente para asegurar una correcta posición y alineación corporal cada vez que se le cambie de posición. 
  • Prevención de caídas (6490): Establecer precauciones especiales en pacientes con riesgo de caídas. Campo 4: Seguridad, Clase V: Control del riesgo
  • Manejo ambiental: seguridad (6486): Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
  • Cambio de posición (0840): Campo 1: Fisiológico Básico, Clase C: Control de inmovilidad.

Riesgo de sequedad ocular (00219): Riesgo de molestias en los ojos o daños en la córnea y la conjuntiva debido a la reducida cantidad o calidad de las lágrimas para humedecer el ojo.

• Factores de riesgo: Ventilación mecánica, efectos secundarios a la medicación (analgésicos, sedantes, bloqueantes neuromusculares…), operación quirúrgica.
• Criterios de resultado (NOC): El objetivo será evitar las lesiones oculares.
  • Control del riesgo: ojo seco (1927).
• Intervenciones (NIC): Administración de medicación (2310): Campo 2: Fisiológico complejo, Clase H: control de fármacos.
  • Aplicar pomadas o colirios protectores.
  • Asegurarse de que el párpado queda completamente cerrado.

Riesgo de lesión térmica (00220): Riesgo de daño en la piel y las membranas mucosas debido a temperaturas extremas.

• Criterios de resultado (NOC): Integridad tisular: Piel y membranas mucosas (1101). Dominio 2: Salud fisiológica, Clase L: Integridad tisular.
• Intervenciones (NIC): Manejo ambiental (6486): Seguridad. Campo 4: Seguridad, Clase V; Control de riesgos.
  • Nos aseguraremos de que la manta térmica esté bien colocada para que el aire caliente no esté en contacto directo con la piel del paciente, vigilaremos también la temperatura.
  • Se controlará la correcta colocación de la placa del bisturí de electrocoagulación y la zona del cuerpo donde está. El uso del bisturí eléctrico será el adecuado para evitar quemaduras en la piel cercana a la incisión.

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005): Riesgo de sufrir un fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales.

• Factores de riesgo: Baja temperatura del quirófano, uso de medicamentos, anestesia, pérdida de temperatura debido a la cirugía, ya que hay exposición de una zona muy amplia.
• Criterios de resultado (NOC): Mantener una temperatura corporal adecuada.
  • Detección del riesgo (1908): Dominio 4: Conocimiento y conducta de la salud, Clase T: Control del riesgo y seguridad.
  • Termorregulación (0800): Dominio 2: Salud fisiológica, Clase I: Regulación metabólica. (Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor).
• Intervenciones (NIC): Regulación de la temperatura: perioperatoria (3902); Campo 2: Fisiológico complejo, Clase J: Cuidados perioperatorios, Clase M: Termorregulación.
  • Monitorizar la temperatura corporal.
  • Uso de mantas térmicas.
  • Evitar sueros fríos en el campo quirúrgico.
  • Uso de calentadores de suero intravenoso.

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025): Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular que puede comprometer la salud. Se refiere a pérdida o aumento de volumen de líquidos corporales, o ambos.

• Criterios de resultado (NOC):
  • Detección del riesgo (1908), Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud, Clase T: Control de riesgo y seguridad.
  • Control del riesgo (1902), Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud, Clase T: Control de riesgo y seguridad.
• Intervenciones (NIC): Manejo de líquidos (4120), Monitorización de líquidos (4130), Administración de hemoderivados (4030) ( Campo 2: Fisiológico complejo, Clase N: Control perfusión tisular)
  • Control de las constantes vitales.
  • Correcta identificación y administración de hemoderivados.
  • Correcto procesamiento de analíticas.
  • Avisar de un sangrado excesivo antes de que tenga repercusión hemodinámica.
  • Llevar control de la cantidad de lavado de la zona quirúrgica para evitar datos engañosos.

Riesgo de aspiración (00039): Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos.

• Factores de riesgo: Disminución del nivel de conciencia por al anestesia lo que lleva a una depresión del reflejo tusígeno.
• Criterios de resultado (NOC): Prevención de la aspiración (1918), Detección del riesgo (1908), Control del riesgo (1902) ( Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud, Clase T: Control del riesgo y seguridad); Control de náuseas y vómitos (1618): Dominio 4, Clase Q: Conducta de salud.
• Intervenciones (NIC): Manejo de la vía aérea (3140), Precauciones para evitar la aspiración (3200); (Campo 2: Fisiológico complejo, Clase K: Control respiratorio).
  • Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador y tenerlo en la cabecera. Ladear la cabeza del paciente en el caso de que vomite.
  • Colaborar con la  maniobra de Sellick (a criterio del anestesista).
  • Comprobar el globo del tubo endotraqueal para asegurarnos un correcto sellado de la vía aérea.

Riesgo de respuesta alérgica al látex (00042): Riesgo de hipersensibilidad a los productos de goma de látex natural que puedan comprometer la salud.

• Factores de riesgo: Alergia a cierto tipo de alimentos (plátano, kiwi, castaña, frutas tropicales, aguacates), profesiones con una alta exposición diaria al látex, antecedentes de reacciones al látex.
• Criterios de resultado (NOC):
  • Detección del riesgo (1908): Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud, Clase T: Control del riesgo y seguridad.
  • Preparación antes del procedimiento (1921): Dominio 4: Conocimiento y conducta de salud, Clase T: Control del riesgo y seguridad.
• Intervenciones (NIC): Precauciones en la alergia al látex (6570): Campo 4: Seguridad Clase V: Control de riesgos.
  • Preguntar sobre antecedentes de alergia conocida al látex o sobre alguna reacción extraña al comer alguno de los alimentos que lo contienen.
  • En el caso de saber con anterioridad de la existencia de esta alergia el quirófano debe estar preparado para este tipo de paciente:
  • Se recomienda que el paciente sea el primero del parte en la programación de quirófano. Si no es así, el quirófano ha debido estar sin utilizar, con un correcto flujo de aire y evitando la circulación de personas unas dos horas.
  • Se sacará fuera de quirófano todo aquel material que contenga látex y se extremará la higiene de manos si se ha estado en contacto con látex antes.
  • Se tendrá preparada medicación por si surge una reacción anafiláctica.
  • Se advertirá en las puertas del quirófano de la existencia de un alérgico al látex.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047): Riesgo de alteración en la epidermis y/o en la dermis.

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195): Riesgo por cambio en los niveles de electrolitos séricos que pueden comprometer la salud.

Deterioro de la eliminación urinaria (00016): Disfunción de la eliminación urinaria.

Riesgo de sangrado (00206): Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086): Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad.

Dolor agudo (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

Temor (00148): Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

Ansiedad (00146): Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

Síndrome de estrés del traslado (00114): Trastorno fisiológico y/o psicológico tras el traslado de un entorno a otro.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Gordon M. Diagnóstico enfermero: proceso y aplicación. 3ª ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1996.
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