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Care Plan based on Cognitive-Behavioral Techniques oriented in a patient with anxiety.
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 242
Autor principal (primer firmante): Inés Yuste Lostalé
Fecha recepción: 21 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 18 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 242
Autores:
- Inés Yuste Lostalé, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
- Laura Almela Barragán, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
- Celia Angulo Villanueva, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
- Laura Ariño Aventín, enfermera Centro Especialidades Ramón y Cajal
- Arancha Montaner Gállego, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
- Laura San Vicente Bona, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
Resumen
La ansiedad es el problema de salud más frecuentemente registrado en las historias clínicas. Afecta mayormente a personas de entre 35 y 84 años con predominio femenino en los adultos, como es el caso de la paciente de nuestro caso clínico.
En 2017, se dispensó al menos un envase de psicofármacos al 34,3% de las mujeres y al 17,7% de los hombres.
En este artículo se muestra una medida no farmacológica efectiva para el tratamiento de la ansiedad, basada en técnicas cognitivo-conductuales.
La paciente expuesta a continuación obtuvo una notable mejoría después de 4 semanas.
Palabras clave
Ansiedad, Salud Mental, Trastornos Mentales.
Abstract
Anxiety is the health problem most frequently recorded in medical records.
It mainly affects people between the ages of 35 and 84 with a female predominance in adults, as is the case of the patient in our clinical case. In 2017, at least one container of psychotropic drugs was dispensed to 34.3% of women and 17.7% of men.
This article shows an effective non-pharmacological measure for the treatment of anxiety, based on cognitive-behavioral techniques. The patient exposed below obtained marked improvement after 4 weeks.
Key words
Anxiety, Mental Health, Mental Disorders.
Introducción
La ansiedad es un mecanismo adaptativo natural. Permite ponernos alerta ante sucesos comprometidos, por lo que, un cierto grado de ansiedad nos proporciona la capacidad de tener precaución ante situaciones amenazantes. Además, puede ayudarnos a mantener la concentración y afrontar nuestros retos.
Sin embargo, en ocasiones, la ansiedad es desproporcionada siendo desbordado el sistema de respuesta.
Los síntomas son a nivel físico y emocional. Algunos de ellos son, por ejemplo, preocupación constante, cansancio, irritabilidad, problemas para concentrarse, tensión muscular, mareos, sudoración… (1) Los síntomas son tan graves como para provocar angustia y discapacidad funcional (2)
Este plan de cuidados está centrado específicamente en el trastorno de ansiedad generalizada. Algunos de sus síntomas específicos son:
Preocupación persistente y excesiva por asuntos desproporcionados en relación con el impacto de acontecimiento (tales como el trabajo), incapacidad para olvidar una preocupación, incapacidad para relajarse, fatiga, trastornos del sueño… (3)
Algunos datos según la OMS: “En 2019, una de cada ocho personas en el mundo padecía un trastorno mental, siendo los más comunes la ansiedad y la depresión”, “En 2019, 280 millones de personas padecían depresión, entre ellos 23 millones de niños y adolescentes”. (2)
Presentación del caso clínico
XXX, mujer, de 56 años que vive con su marido, hija y suegro en Zaragoza. Tiene un hijo mayor, ya independizado. Se siente a menudo muy agotada física y psíquicamente por la convivencia con su suegro de 92 años.
Es fumadora y no padece ni hipertensión arterial, ni dislipemia. No consume alcohol y realiza ejercicio físico a menudo, sale a caminar todas las mañanas con sus amigas.
Trabaja desde los 23 años en unos grandes almacenes, en el departamento de Atención al Cliente. Debido al cierre del centro donde trabajaba hace un año, le reubican en otro centro y en otro puesto de trabajo completamente diferente al que tenía, en las cajas del supermercado.
Ante tal cambio drástico de sus funciones en el trabajo y al haber otras compañeras reubicadas en el mismo departamento al que pertenecían, no se siente reconocida tras tantos años en la misma empresa.
Se percibe a sí misma con sentimientos negativos como baja autoestima e infravaloración por parte de la empresa. Empieza a tener síntomas de depresión y ansiedad: no disfruta de su familia, llora, se siente angustiada la mayor parte del día y sufre ataques de ansiedad, incluso en el trabajo.
Decide ir a su médico de cabecera y éste le da de baja por enfermedad con un diagnóstico de trastorno depresivo. Es derivada a la unidad de salud mental, pero debido a la demora del sistema público decide pedir cita a un psiquiatra privado, que le diagnostica un trastorno mixto ansioso-depresivo de naturaleza fundamentalmente adaptativa.
Su tratamiento farmacológico actual es Daparox 20 mg (paroxetina) en el desayuno, Xeristar 60 mg (duloxetina) en la comida, Diacepam 2,5 mg en el desayuno y merienda y Ansium en la cena. Posteriormente inicia un tratamiento psicológico con una psicoterapeuta, a razón de una vez por semana.
Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales Cronograma (anexo 1)
Este plan de cuidados se llevará a cabo en 4 sesiones a lo largo de 4 semanas. La primera sesión tendrá lugar la primera semana, donde realizaremos una entrevista a la paciente, para poder realizar una valoración de Enfermería y detectar su problema de salud.
En las siguientes tres semanas se realizarán 9 entrevistas, 3 entrevistas cada semana (lunes, miércoles y viernes).
La 2ª sesión (2ª semana) consistirá en explicarle a la paciente las 3 técnicas cognitivo-conductuales que utilizaremos en su plan de cuidados.
En la 3ª sesión (3ª semana) comenzaremos un seguimiento de los avances en su problema de salud con la utilización de estas técnicas.
En la 4ª sesión (4ª semana), realizaremos la evaluación final para valorar si ha habido mejora con el plan de cuidados.
SESIÓN 1 / Entrevista global
Valoración enfermera
La primera sesión se llevará a cabo en la 1ª semana del plan de cuidados, donde valoraremos a la paciente según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson (4) realizándole una entrevista “global”.
También pondremos en práctica algunas escalas recomendadas para valorar pacientes con ansiedad.
- Respiración (y circulación)
Respira con normalidad sin observar alteraciones ni disnea. Tiene tos seca de vez en cuando por su condición de fumadora. Saturación de oxígeno: 98%.
TA: 120/60 mmHg.
- Alimentación/ hidratación
Pesa 62 kilogramos y mide 1,58 m (índice de masa corporal – IMC= 24,8; Normopeso). Sigue una dieta equilibrada, mediterránea. Los fines de semana suele salir a tomar algo, pero cuida su peso igualmente. Bebe 2 litros de agua al día. No son conocidas alergias o intolerancias alimentarias, ni tiene alteraciones en la masticación y deglución.
- Eliminación
Adecuada, completamente autónoma en la eliminación. No presenta retenciones ni incontinencias.
- Movilización
Sin alteración. En cuanto al ejercicio físico realizado, es muy activa. Sale a pasear todos los días una hora como mínimo. También realiza spinning una hora por semana. Expresa que le hace sentirse bien consigo misma y le ayuda a evadirse de sus preocupaciones.
- Reposo / sueño
Duerme 7 horas al día aproximadamente. Sin embargo, debido a su patología, presenta dificultad para conciliar el sueño, y sufre tanto desvelos como pesadillas.
Mediante medicación se han conseguido estabilizar estas alteraciones del sueño. Con la escala PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) (Anexo 2) vamos a evaluar la calidad subjetiva del sueño. El resultado en la encuesta es 9, sugiriéndonos que necesita atención médica y tratamiento médico (del que ya dispone).
- Vestirse/ desvestirse
No tiene limitaciones para vestirse o desvestirse, es completamente dependiente.
- Termorregulación Temperatura: 36,2ºC. Normotermo
- Higiene / piel
Mantiene una correcta higiene corporal. Las mucosas y la piel se encuentran en buen estado.
- Seguridad
No presenta ningún tipo de alergia. Está vacunada correctamente.
A veces sufre dolores de cabeza tensionales, pudiendo aliviarlos con medicación; al igual que los dolores en las articulaciones por artritis.
Consume unos 10 cigarrillos al día. No consume alcohol, sólo una copa de vino durante las comidas.
Al estar su suegro de 92 años viviendo en su casa, se siente a veces agotada por los cuidados y la atención que precisa. Por ello vemos oportuno utilizar la escala Zaritt, escala de la sobrecarga del cuidador (Anexo 3).
El resultado ha sido 40 puntos, siendo diagnóstico de sobrecarga, una puntuación mayor de 44 puntos. Podemos observar que la paciente está al borde de sobrecarga en el cuidado de su suegro.
Respecto a su enfermedad, sigue el plan terapéutico con cautela y la adherencia al tratamiento es buena. Conoce el estado de su salud mental y se adapta bien a los cambios de medicación y a la terapia con su psicoterapeuta, queriendo progresar día a día.
- Comunicación
Expresa muy abiertamente sus sentimientos y preocupaciones derivadas del trabajo y de su vida personal con su familia y amigos.
- Creencias y valores
Acepta y le da la importancia necesaria a su estado de salud. A menudo se encuentra con falta de ilusión y con desgana respecto a su situación laboral, afectando a su vida personal y a sus relaciones sociales.
Es católica, practica su religión acudiendo una vez a la semana a misa.
- Trabajar/ realizarse
En su puesto de trabajo no se encuentra realizada y muestra insatisfacción, habiéndole provocado un trastorno ansioso-depresivo, y la consiguiente baja laboral.
Hemos aplicado una escala para evaluar la satisfacción laboral general elaborada por Warr, Cook y Wall en 1979 (Anexo 4); siendo la puntuación en el resultado final de 43. El valor de esta escala va desde 15 a 105.
Por consiguiente, revela que nuestra paciente siente gran insatisfacción con su trabajo.
Tras llevar un tiempo sin trabajar, la paciente teme que, al volver, sus ataques de ansiedad, su temor al día a día, y su angustia vuelvan a agravarse.
Además, tiene la incertidumbre de si podrá optar por volver a Atención al Cliente al cabo de un tiempo trabajando en cajas.
Decidimos valorar la ansiedad y depresión que sufre con la Escala de Goldberg (GADS) (Anexo 5) siendo la puntuación en la subescala de ansiedad 8 y en la de depresión, 7.
Este resultado nos muestra una gran probabilidad de que la paciente sufra ansiedad y depresión. En la sesión final, volveremos a evaluarle con esta escala en busca de mejoría.
- Ocio
Presenta dificultad para realizar sus actividades de la vida cotidiana y sus hobbies; salir a andar, hacer las tareas en casa, quedar con sus amigos el fin de semana, disfrutar de su familia…
Sin embargo, con la adecuada medicación y terapia está consiguiendo volver a sentirse motivada y alegre en su día a día.
- Aprender
No presenta dificultad para el aprendizaje. Conoce y comprende la enfermedad y tratamiento.
Problema de salud detectado. Taxonomía NANDA
Tras haber hecho la entrevista y la valoración enfermera a la paciente, podemos diagnosticarle mediante la taxonomía NANDA (5) su principal problema de salud.
- [00146] Ansiedad r/c amenaza al estatus habitual m/p preocupación a causa de cambios en acontecimientos vitales, angustia, aprensión, taquicardia y preocupación.
- [00062] Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c intimidad insuficiente, estresores y trastorno psicológico del cuidador.
Sesión 2 / 2ª semana
Una semana después de haber valorado y diagnosticado a nuestra paciente, le citamos a consulta para poder explicarle las técnicas cognitivo- conductuales que vamos a utilizar en su plan de cuidados para conseguir una mejoría de su estado ansioso.
Serán: autoobservación- autorregistro, desensibilización sistemática y control de la respiración.
- En la 1ª entrevista, el lunes, nos centramos en explicarle la técnica de autoobservación- autorregistro directamente, puesto que XXXX. ya conoce su enfermedad perfectamente.
Le pedimos que anote a lo largo de una semana la situación en la que se encuentra cuando sufre un ataque de ansiedad (la fecha y la hora también nos puede ser útil): qué estaba haciendo en ese momento, dónde estaba, con quién y qué sucedía.
Le decimos que es importante que anote los pensamientos que le vienen a la cabeza en ese momento y el grado de realidad de ellos (del 1 al 10). Que lo haga igual con las emociones que siente (ira, miedo, tristeza, temor) y la intensidad de ellas (del 1 al 10).
Por último, tiene que anotar cuál es su conducta ante el ataque: cómo reacciona y cuál es su respuesta. Incidimos que es muy importante que anote toda esta información en todas las crisis que tenga a lo largo de esta semana. (Anexo 6)
- En la 2ª entrevista (miércoles), la paciente acude a consulta y esta vez nos centramos en explicarle la 2ª técnica de nuestro plan de cuidados: la desensibilización sistémica.
Comenzamos explicándole que es una técnica de modificación de la conducta tratándose de un procedimiento de extinción de la respuesta de ansiedad. XXXX tendrá que exponerse al estímulo fóbico, en su caso, su trabajo, para obtener la desaparición de esta respuesta (6).
Para ello, debe entrenar una relajación progresiva de la musculatura ya que esta sería la respuesta incompatible con la ansiedad que debe llevar a cabo tras la exposición a un estímulo fóbico (7).
XXXX, pues, deberá intentar a lo largo de una semana, durante todos los días, pensar en su puesto de trabajo y en lo que siente al respecto y antes de comenzar a sentir palpitaciones en el pecho, angustia y ansiedad, empezar una relajación muscular progresiva.
Esta consiste en concentrarte en tensar lentamente cada grupo muscular (comenzando por los dedos de los pies y continuar gradualmente hacia arriba, llegando al cuello y la cabeza) y luego, relajarlo.
Esta técnica ayuda a centrarte en la diferencia entre la tensión y la relajación muscular (8). Le propondremos que visite los grandes almacenes para seguir practicando esta técnica, ya que verbaliza que no es capaz ni de entrar a comprar. Intentaremos que la paciente vuelva a poder entrar allí como si de otra tienda cualquiera se tratase.
- En la 3ª entrevista (viernes), explicaremos a XXXX la 3ª técnica, llamada control de la respiración. Le explicaremos que consiste en practicar un adecuado control voluntario de la respiración, para después, automatizar este control, y que esté presente también en las situaciones problemáticas (7).
Para ello utilizaremos la respiración profunda o diafragmática; una técnica para controlar la ansiedad que, con un mínimo esfuerzo muscular, permite maximizar la capacidad pulmonar y favorecer una óptima oxigenación sanguínea. Le explicaremos a XXXX el modo de llevarla a cabo, ensayándolo con ella:
Primero, deberá adoptar la postura adecuada, recomendándole estar sentada hasta que domine la técnica. Debe mantener la espalda recta y poyada en la silla, con las piernas sin cruzar, apoyando los pies en el suelo. Por último, debe colocar una mano en el vientre y la otra sobre el pecho.
A continuación, comenzará a respirar tomando aire por la nariz, lenta y profundamente, mientras percibe cómo se llenan sus pulmones.
Para comprobar que lo está haciendo bien, la paciente debe notar que la mano apoyada en el vientre se eleva y la del pecho permanece inmóvil. Deberá retener el aire 3 segundos y soltarlo por la boca lentamente, contando de nuevo 3 segundos (volviendo el abdomen a su posición natural).
El proceso lo deberá repetir 2 o 3 veces. Le diremos a XXXX que practique esta técnica varias veces al día durante toda la semana, para llegar a controlarla y poder recurrir a ella en estados de ansiedad, cuando empiece a hiperventilar o note un elevado nivel de intranquilidad.
El objetivo de esta técnica es que la paciente logre por su respiración que las sensaciones desagradables disminuyan y le sea fácil volver a pensar claramente y a actuar con eficacia ante una situación complicada (9).
La próxima semana, veremos los logros de A.C. y la evolución de su ansiedad.
Sesión 3 / 3ª semana
La paciente acude a la consulta lunes, miércoles y viernes, tal y como habíamos acordado. Evaluamos la evolución de A.C. con las técnicas comenzando su seguimiento.
Lunes (4ª entrevista): Comenzamos evaluando el autorregistro. En él vemos que la paciente ha tenido varios momentos en los que ha sentido síntomas vegetativos (mareos, sudoración), cardiovasculares (palpitaciones, taquicardias, dolor precordial) y disnea. Nos cuenta que suele suceder cuando se encuentra por la calle con compañeras del trabajo o cuando le cuenta su situación a familiares y amigos.
En estas situaciones comienza a pensar que debería estar trabajando, afrontándolo como las demás compañeras, y no estar en casa “sin hacer nada”. Se siente avergonzada y triste.
Además, se encuentra más sensible respecto a su familia, preocupándose mucho y teniendo los síntomas nombrados anteriormente cuando simplemente no logra contactar con su hijo o cuando su suegro tarda en volver del paseo. Verbaliza que en estos momentos siente temor y piensa que les ha podido pasar algo.
Miércoles (5ª entrevista): Respecto a la desensibilización sistémica, admite que le está costando llevarla a cabo, habiéndose negado a acompañar a su marido a los grandes almacenes.
Sin embargo, verbaliza que ha practicado la técnica de relajación muscular algunas de las veces que ha comentado con sus familiares su situación laboral y expresa que le ha ayudado a disminuir un poco su ansiedad.
Viernes (6ª entrevista): Sobre la respiración profunda expresa que le está siendo de gran ayuda y que la controla cada vez mejor. Nos cuenta que, por la mañana, que es cuando más ansiedad siente, al agobiarse por las tareas de la casa, hace el ejercicio varias veces durante la mañana y se siente más relajada.
También practica la técnica por la noche en la cama para conciliar el sueño, y cuando se preocupa por el estado de salud de su familia, entendiendo que es simplemente un pensamiento no real.
Sesión 4 / 4º semana
En la 4ª y última sesión del plan de cuidados, la paciente acude lunes, miércoles y viernes, como las anteriores semanas.
El lunes (7ª entrevista), XXXX nos enseña el autorregistro expresando que ha tenido muchas menos crisis de ansiedad esta última semana.
Comenta que solo tuvo una fuerte; cuando una compañera le informó de que le habían reubicado en su anterior departamento. La paciente nos cuenta que en ese momento comenzó a llorar no pudiendo controlar su conducta de ninguna forma.
Sin embargo, verbaliza que cada vez le cuesta menos hablar del tema con sus seres queridos, sin sentir angustia ni ningún otro síntoma; además de conciliar el sueño más rápidamente.
El miércoles (8ª entrevista), XXXX acude a consulta acompañada de su marido. Se les ve muy tranquilos y aliviados. La paciente sonríe mientras entra de la mano con él.
Lo primero que cuentan es que ha conseguido entrar al centro y comprar algo de comida sin sentirse angustiada ni aprensiva, gracias a la desensibilización sistémica (enfrentándose a la “fobia” utilizando la relajación muscular progresiva como respuesta, en vez de un ataque de ansiedad) Ambos están muy orgullosos y felices, es un gran paso.
El viernes (9ª y última entrevista del plan de cuidados) XXXX vuelve con su marido, ambos con una sonrisa de oreja a oreja. La paciente expresa que se siente preparada para volver a trabajar. A ella le gustaría volver al puesto donde siempre ha trabajado, pero dice estar preparada para enfrentarse de nuevo a las cajas del supermercado.
Su marido también expresa lo feliz que está por su mujer y lo orgulloso que se siente al ver su mejoría en el día a día.
Nos comenta que gracias al control de la respiración con la respiración profunda evita muchas crisis de ansiedad cuando comienza a sentir palpitaciones y dolor precordial, al igual que con la relajación muscular progresiva.
Para comprobar su estado al final del plan de cuidados, volvemos a aplicarle la Escala de Goldberg (GADS) obteniendo una puntuación 3 en la subescala de ansiedad y un 2 en la subescala de depresión. De esta manera podemos observar claramente su mejoría.
XXXX se encuentra muy satisfecha consigo misma y con los resultados obtenidos de este plan de cuidados.
Se compromete a seguir utilizando estas técnicas cuando llegue el momento de volver al trabajo, para seguir enfrentándose a su ansiedad en caso de recidiva o simplemente, para mejorar su paz mental.
Conclusiones
Con este plan de cuidados, XXXX ha conseguido su objetivo: lograr controlar la ansiedad y estrés que le provocaba su situación laboral. Así ha podido volver a disfrutar de su familia y de su día a día, realizando todas sus tareas y hobbies sin limitaciones.
La paciente ha logrado volver a trabajar después de un año de baja laboral sin ninguna dificultad, gracias a las técnicas trabajadas durante el plan de cuidados.
Se siente aliviada y tranquila cuando va a trabajar. Saca de su jornada laboral momentos graciosos, viendo el lado bueno de su puesto de trabajo.
Además, su jefe le ha anunciado que próximamente le reubicará en su departamento de siempre, Atención al Cliente. Ante tal noticia, XXXX está muy animada y motivada, puesto que llevaba esperando este momento mucho tiempo y al fin, ha llegado.
En conclusión, el plan de cuidados basado en técnicas cognitivo- conductuales ha provocado cambios significativos en la conducta de la paciente, contribuyendo a mejorar su estado de salud.
Bibliografía
- Sociedad Española de Medicina Interna. Ansiedad [internet]. Madrid: SEMI [citado 15 julio 2023] Disponible en: https://www.fesemi.org/informacion-pacie ntes/conozca-mejor- su-enfermedad/ansiedad
- Organización Mundial de la Salud. Trastornos mentales [internet] 8 junio 2022 [citado 15 julio 2023] Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact- sheets/detail/mental-disorders
- Mayo Clinic. Trastorno de ansiedad generalizada [internet]. 29 julio 2021. [citado 15 julio 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases- conditions/generalized-anxiety-disorder/ symptoms-causes/syc-20360803
- Servicio Andaluz de Salud: Consejería de igualdad, salud y políticas sociales. Colección de documentos para la valoración, planificación y registro clínico en Enfermería. Cádiz. 2014.
- Elsevier B.V. NNNConsult. [Internet]. 2020 [citado 15 julio 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar .es:9443/nanda
- Vallejo-Slocker, L. y Vallejo, M. A. (2016). Sobre la desensibilización sistemática. Una técnica superada o renombrada. Acción Psicológica, 13(2), 157- 168. http://dx.doi.org/10.5944/ap.13.2.16539
- Marzo Moles, M. “Tema 1. Teorías cognitivo-conductuales”. Ciencias Psicosociales aplicadas y Enfermería de salud mental. Unizar, 2020
- Sandhya Pruthi, M.D. Técnicas de relajación: Intenta estos pasos para disminuir el estrés. Mayo Clinic [Internet]. 2020 abril. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es- es/healthy-lifestyle/stress-management/i n-depth/relaxation-technique/art-20045 368
- Fundación Pasqual Maragall. El papel de la respiración en el control de la ansiedad. [Internet]. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona; 2019 agosto. Disponible en: https://blog.fpmaragall.org/respiracion- ansiedad