Plan de cuidados en paciente con parálisis cerebral, epilepsia y escoliosis

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 148.5

Autor principal (primer firmante): Marta Gutiérrez Moreno

Fecha recepción: 03/11/2023

Fecha aceptación: 15/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 148.5

Autora:

Marta Gutiérrez Moreno

Resumen

El presente trabajo presenta el caso de un varón de 19 años, con diagnóstico de tetraparesia espástica, epilepsia y escoliosis. Debido a su discapacidad permanece encamado en el domicilio, que comparte con su madre (cuidadora principal) y cuatro hermanos. Es dependiente para todas las actividades de la vida diaria.

Se realiza visita domiciliaria para valorar una úlcera por presión, con hipergranulación, que presenta en el glúteo derecho. Se realizó un cultivo de la herida que dio positivo para Enterococcus Faecalis.

Se elaboró un plan de cuidados valorando, en primer lugar, las necesidades del paciente según el modelo de Virginia Henderson. Siguiendo esta valoración, se establecieron los siguientes diagnósticos de Enfermería (NANDA): Limpieza ineficaz de las vías aéreas, desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades, deterioro de la movilidad en la cama, deterioro de la integridad cutánea y déficit de actividades recreativas.

Se marcaron los objetivos a alcanzar (NOC) y las intervenciones a realizar (NIC). También, se realizó una evaluación inicial y otra final, tras realizar las actividades propuestas, para valorar la eficacia de este programa.

Los resultados obtenidos tras siete semanas de aplicación han sido favorables en su mayoría. Aunque los objetivos se establecieron a largo plazo, se consiguió una mejora importante de los ruidos respiratorios patológicos, gracias a la fisioterapia respiratoria. Sin embargo, la úlcera no mejoró de forma notable, por lo que se deberá cambiar la pauta de cura. Se encontró una falta de evidencia científica acerca del tratamiento más adecuado para este tipo de úlceras con hipergranulación.

Palabras clave

Tetraparesia espástica, parálisis cerebral, úlcera por presión, hipergranulación, fisioterapia respiratoria y plan de cuidados.

Introducción

La parálisis cerebral (PC) se define como un “grupo de trastornos permanentes y no progresivos que afectan al movimiento y la postura, provocando una limitación de la actividad. Este desorden tiene origen en el cerebro en estado fetal o infantil en desarrollo y puede afectar a la sensación, la percepción y la cognición. También puede estar acompañado de epilepsia u otros problemas musculoesqueléticos”. (Pérez, 2013)

Esta condición afecta a 2 – 2,5 niños de cada 1000 nacidos vivos en España, lo que significa que una de cada 500 personas padece PC. Por tanto, se calcula que la cifra total de personas con PC en España ronda los 120.000 (ASPACE, 2015).

Esta patología es considerada como la principal causa de discapacidad física grave en la infancia (Schiariti, Mahdi & Bölte, 2018) y, según un estudio publicado, limita de forma potencial la expectativa de vida del niño (Laptook, 2005).

Según la Confederación ASPACE (2015), existen tres tipos de PC y un cuarto tipo que corresponde a una mezcla de dos o más de los siguientes:

• Parálisis Cerebral Espástica: Lesión en las células nerviosas del córtex cerebral. Los músculos de los brazos, piernas y/o cabeza se vuelven rígidos y débiles.
• Parálisis Cerebral Disquinética o Atetoide: Presentan movimientos lentos, descoordinados e involuntarios que afecta a las extremidades, lengua, cuerdas vocales y respiración.
• Parálisis Cerebral Atáxica: Lesión en cerebelo. Dificultad para mantener el equilibrio.

La tetraparesia espástica, se refiere a la limitación del movimiento cuando se produce en los miembros superiores e inferiores. Si ocurre antes de los tres años, se puede considerar un tipo de parálisis cerebral, lo cual ocurre en el 30% de los casos. Esto se debe a una extensa lesión de la corteza cerebral causada en muchas ocasiones por el nacimiento prematuro o alteraciones traumáticas, infecciosas o vasculares. (Mas, 2016)

La espasticidad es una comorbilidad significativa en niños con parálisis cerebral. Es esencial tratarla para reducir el dolor, mejorar la postura y el movimiento, así como disminuir las secuelas de las contracturas y la deformidad. Los medicamentos más utilizados actualmente son los relajantes musculares por vía oral, el baclofeno intratecal y la toxina botulínica. (Kaushik, Gowda, Shivappa, Mannapur & Jaysheel, 2018)

Dentro de las complicaciones de la parálisis cerebral espástica podemos destacar: escoliosis, infecciones urinarias de repetición, limitación del rango articular o anquilosis (López, Tárraga y Rozas, 2015). También trastornos de la alimentación y deglución, que suelen relacionarse con sialorrea, déficit cognitivo, desnutrición, estreñimiento, anorexia o hiporexia (Bacco, Araya, Peña y García, 2016).

Otra de las complicaciones graves que pueden padecer estos pacientes son las infecciones respiratorias agudas, lo cual presenta un enorme riesgo, ya que puede terminar con la vida del niño. Por ello, es esencial el papel de la enfermera, así como de otros profesionales sanitarios, en la prevención de dichas infecciones, principalmente en las personas con PC que por su condición permanezcan encamados en su domicilio. (Pérez, 2013)

Entre los objetivos de prestar asistencia domiciliaria, además de la prevención, están ofrecer una mejor asistencia sanitaria, reducir el número de ingresos en el hospital, lo que conlleva un importante ahorro económico, y realizar intervenciones rehabilitadoras como educación, orientación o kinesioterapia, que se traduce en una mejor calidad de vida del paciente y su familia, así como la integración social y familiar del niño. (Pérez, 2013)

Presentación del caso

Paciente varón de 19 años de edad, presenta tetraparesia espástica, epilepsia y escoliosis dorsal derecha que dificulta la ventilación pulmonar, para lo que dispone de un concentrador de oxígeno en su domicilio. También ha sufrido, en repetidas ocasiones, infecciones respiratorias de vías altas y bajas.

Debido a la discapacidad que presenta, permanece encamado en su domicilio. Necesita ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria, para lo que cuenta con su madre como cuidadora principal, además de sus cuatro hermanos.

Su madre acude a su centro de salud, solicitando visita domiciliaria de la enfermera, ya que ha visto una herida en el glúteo derecho de su hijo. Durante la exploración se observa una úlcera por presión, estadío II, de 2 x 3 cm, bordes regulares, poco exudado, con tejido de granulación excesivo. Cultivo positivo para Enterococcus Faecalis.

Tensión Arterial: 100/60 mmHg

Frecuencia cardíaca: 75 lpm (latidos por minuto)

Saturación de oxígeno: 94%

Peso: 35 kg

Talla: 1,42 m

Índice de masa corporal (IMC): 17,4 (bajo peso)

Valoración de las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson

Necesidad de respirar

Disnea debido a escoliosis dorsal derecha y tetraparesia espástica. Presenta gran cantidad de secreciones en la vía aérea. La madre manifiesta que utiliza un aspirador nasal para retirar la mucosidad, pero le resulta insuficiente. Disminución del reflejo tusígeno. Patrón respiratorio corto y superficial, con predominio de respiración abdominal. Habitualmente respira por la boca.

Necesidad de nutrición e hidratación

Presenta dificultad masticatoria por mala oclusión dental. Es capaz de tragar alimentos semisólidos, por lo que su alimentación se basa en puré casero y yogurt. Tiene poco apetito, por lo que realiza 2 comidas pequeñas al día (comida y cena). Imposibilidad para manejar los utensilios y acercarse la comida a la boca, por lo que es dependiente para comer y beber.

Escala “Mini Nutritional Assessment” (MNA) = 16 puntos – Malnutrición.

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

Realiza una deposición fecal cada 2 o 3 días, sin esfuerzo. Heces blandas, de color amarillento. Frecuencia y aspecto de la orina normal. Presenta incontinencia urinaria y fecal, por lo que utiliza pañal absorbente de día y de noche. Sudoración normal.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

Paciente inmovilizado en cama, ya que presenta rigidez e impotencia funcional en las cuatro extremidades, además de escoliosis dorsal. Necesita ayuda para cambiar de postura. Durante la visita domiciliaria se observa que el paciente está acostado en decúbito lateral de forma incorrecta y sin utilizar cojines ni almohadas.

Escala de Barthel = 0 puntos – Dependencia total.

Necesidad de dormir y descansar

Duerme entre 12 y 13 horas diarias. La madre nos comenta que a veces se despierta durante la noche y le cuesta volver a conciliar el sueño. No toma medicación para dormir.

Necesidad de vestirse y desvestirse

Suele utilizar ropa cómoda de algodón, tipo camisón. Es totalmente dependiente para vestirse y desvestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal

La temperatura de su domicilio suele ser adecuada. Su madre nos comenta que, en días más fríos, añade mantas a la cama de su hijo. En caso de que presente fiebre, prefiere recurrir a medios físicos para bajarla.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

La madre baña diariamente a su hijo en la cama, con la ayuda de su hijo mayor. El lavado del cabello y el rasurado de la barba se realizan una vez a la semana.

Úlcera por presión, estadío II, de 2 x 3 cm, bordes regulares, poco exudado, con tejido de granulación excesivo. Cultivo positivo para Enterococcus Faecalis (sensible a ciprofloxacino, según antibiograma).

Necesidad de seguridad

Calendario vacunal completo. Revisión periódica con su médico de familia y neurólogo.

Necesidad de comunicarse con los demás

Incapaz de comunicarse verbalmente. Sus hermanos y su madre suelen pasar tiempo con él. No se relaciona con nadie más.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

El paciente es de religión musulmana. No consume ningún alimento que provenga del cerdo. No realiza ayuno diurno durante Ramadán.

Necesidad de autorrealización

Hasta hace 5 años, el paciente acudía a un centro de educación especial. En el año 2014, su familia y él mismo, tuvieron que trasladarse a otro domicilio, cuyas condiciones impiden que pueda salir a la calle, por lo que tuvo que dejar de acudir a dicho centro.

Necesidad de entretenimiento

No participa en ninguna actividad recreativa, pasatiempo, ni distracción. Actualmente no sale de su domicilio.

Necesidad de aprendizaje

Presenta discapacidad intelectual.

Plan de cuidados

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Ver tablas en Anexos – Plan de cuidados en paciente con parálisis cerebral, epilepsia y escoliosis, al final del artículo

Fuente: NNNConsult

Justificación

Se escoge el diagnóstico “Limpieza ineficaz de las vías aéreas” por la dificultad que tiene el paciente para expulsar las secreciones pulmonares. Nuestro principal objetivo es mantener la permeabilidad de la vía aérea, por ello, ayudaremos al paciente a eliminar las secreciones acumuladas mediante fisioterapia respiratoria, ya que la aspiración debe ser la última opción. Para evaluar la eficacia de nuestras intervenciones, valoraremos antes y después de realizarlas, la presencia de ruidos respiratorios patológicos.

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades

Ver tablas en Anexos – Plan de cuidados en paciente con parálisis cerebral, epilepsia y escoliosis, al final del artículo

Fuente: NNNConsult

Justificación:

Se escoge el diagnóstico “Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades” ya que según la valoración con la escala MNA, el paciente presenta malnutrición, por falta de apetito y dificultad para masticar. El principal objetivo es alcanzar un estado nutricional adecuado, para lo que se elabora una dieta correcta, en colaboración con el nutricionista+-, teniendo en cuenta los gustos y necesidades del paciente.

[00091] Deterioro de la movilidad en la cama

Ver tablas en Anexos – Plan de cuidados en paciente con parálisis cerebral, epilepsia y escoliosis, al final del artículo

Fuente: NNNConsult

Justificación:

Se escoge el diagnóstico “Deterioro de la movilidad en la cama” porque el paciente es incapaz de cambiar de posición por sí mismo y, por tanto, necesita que la familia realice cambios posturales. Sin embargo, se observa que el paciente permanece en posturas inadecuadas y no se utilizan cojines ni almohadas. Por ello se utiliza el indicador “Utiliza una postura acostada correcta” y se instruye a la familia para que puedan realizarlo adecuadamente.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea

Ver tablas en Anexos – Plan de cuidados en paciente con parálisis cerebral, epilepsia y escoliosis, al final del artículo

Fuente: NNNConsult

Justificación:

Se escoge el diagnóstico “Deterioro de la integridad cutánea” ya que presenta una úlcera en el glúteo derecho. Se realizó previamente un cultivo de la herida que dio positivo a Enterococcus Faecalis y un antibiograma que informó de sensibilidad a Ciprofloxacino. Se estableció la pauta de cura diaria, la cual se refleja en las intervenciones (NIC) y valoraremos la evolución mediante el indicador “Disminución del tamaño de la herida”.

[00097] Déficit de actividades recreativas

Ver tablas en Anexos – Plan de cuidados en paciente con parálisis cerebral, epilepsia y escoliosis, al final del artículo

Fuente: NNNConsult

Justificación:

Se escoge el diagnóstico “Déficit de actividades recreativas” porque según nos cuenta la cuidadora principal, el paciente no tiene ninguna actividad de ocio ni entretenimiento. Nuestro objetivo principal es mejorar esta situación, demostrando que disfruta de actividades de ocio. Para ello, diseñaremos un plan de actividades acorde a las necesidades del paciente y proporcionaremos la ayuda necesaria para que pueda llevarse a cabo. Por ejemplo, la terapia con animales, cuyo beneficio está ampliamente demostrado en los pacientes afectados por parálisis cerebral.

Fase de ejecución

Debido a las dificultades que presenta el paciente, este plan de cuidados se ha diseñado con un objetivo a largo plazo, por lo que se debe seguir aplicando en el futuro y así, conseguir los mejores resultados posibles.

Este plan de cuidados comenzó a realizarse el día 19 de marzo de 2022. En la actualidad, tras siete semanas, se sigue aplicando y se realizarán las modificaciones oportunas del mismo, si los resultados no son los esperados.

Los diagnósticos de Enfermería se han trabajado según prioridad, en el siguiente orden:

1. [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
2. [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades
3. [00046] Deterioro de la integridad cutánea
4. [00091] Deterioro de la movilidad en la cama
5. [00097] Déficit de actividades recreativas

La principal dificultad encontrada fue la falta de colaboración por parte del paciente, debido a sus limitaciones físicas, así como las condiciones del domicilio del mismo, que dificulta aún más la satisfacción de sus necesidades básicas.

Se establece un tiempo de 4 meses para conseguir los objetivos propuestos en el plan de cuidados.

Discusión

Durante la aplicación de este plan de cuidados, la familia del paciente (tanto la madre como los cuatro hermanos), se han mostrado colaboradores y participativos, mostrando siempre una actitud positiva a los cambios que se han ido estableciendo y dispuestos a aprender y mejorar los cuidados que proporcionan a su familiar.

La principal dificultad encontrada fue la ausencia de comunicación verbal por parte del paciente, por lo que el feedback recibido se basó únicamente en miradas, muecas y gestos. Además, el rango de mejora de algunas de sus limitaciones es mínimo o incluso nulo.

Otro problema encontrado fue en relación a su necesidad de actividades de ocio, entretenimiento e interacción social, ya que su domicilio no cumple las características necesarias para poder ser movilizado en una silla adaptada.

Sin embargo, se han demostrado mejoras importantes en los diagnósticos abordados y, por tanto, en la salud del paciente, como se ha evidenciado en la fase de evaluación.

Se ha conseguido una mejora de los ruidos respiratorios (de sustancial a leve) gracias a la fisioterapia torácica que, como se evidencia en un estudio, favorece la eliminación de secreciones bronquiales en pacientes con afectación neurológica crónica, como la PC (Moreno, 2017).

En cuanto a la úlcera por presión, no se han obtenido los resultados esperados a pesar de que hubo una leve mejoría, por lo que, si no se ve una evolución favorable, se deberá cambiar la pauta de cura establecida. En este campo, no existen evidencias sólidas sobre el tratamiento a emplear en las úlceras que presenten hipergranulación (Chaverri, 2007), por lo que es un área abierta a la investigación científica.

Anexos – Plan de cuidados en paciente con parálisis cerebral, epilepsia y escoliosis.pdf

Bibliografía

1. Pérez Guerrero, M.C. (2013). Propuesta de intervención domiciliaria a la familia del niño con parálisis cerebral portador de infecciones respiratorias. Revista Cubana de Enfermería, 29(2), 89-101.
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3. Schiariti, V., Mahdi, S. & Bölte, S. (2018). International Classification of Functioning, Disability and Health Core Sets for cerebral palsy, autism spectrum disorder, and attention‐deficit–hyperactivity disorder. Devolopmental Medicine & Child Neurology, 60(9), 933-942.
4. Laptook, A.R., O’Shea, T.M., Shankaran, S. & Bhaskar, B. (2005). Adverse neurodevelopmental outcomes among extremely low birth weight infants with a normal head ultrasound: prevalence and antecedents. Pediatrics, 115(3), 673-680.
5. Mas, M.J. (2016). Tetraparesia espástica en la parálisis cerebral infantil. Recuperado el 27 de abril de 2019, de https://neuropediatra.org/2016/03/28/tet raparesia-espastica-paralisis-cerebral -infantil/
6. Kaushik, P.S., Gowda, V.K., Shivappa, S.K., Mannapur, R. & Jaysheel, A. (2018). A Randomized Control Trial of Botulinum Toxin A Administration under Ultrasound Guidance against Manual Palpation in Spastic Cerebral Palsy. Journal of Pediatric Neurosciences, 13(4), 443-447.
7. López Huamanrayme, E., Tárraga Granilla, L.V. y Rozas Latorre, M. (2015). Complicaciones a largo plazo de la parálisis cerebral espástica. Revista del Cuerpo Médico del HNAAA, 8(3), 187-188.
8. Bacco, J.L., Araya, F., Peña, N. y García, J. (2016). Trastornos de la alimentación y deglución en niños con parálisis cerebral: condiciones clínicas acompañantes. Rehabilitación integral, 11(1), 25-32.
9. Moreno Bermejo, I. (2017). Fisioterapia respiratoria combinada con higiene postural en niños con afectación neurológica crónica (Tesis doctoral). Universidad Complutense de Madrid, España.
10. Chaverri Fierro, D. (2007). Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos, 18(3), 150-154.