Plan de cuidados en paciente con insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus en tratamiento de hemodiálisis

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 148.6

Autor principal (primer firmante): Marta Gutiérrez Moreno

Fecha recepción: 03/11/2023

Fecha aceptación: 15/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 148.6

Autora:

Marta Gutiérrez Moreno

Resumen

Este plan de cuidados muestra el caso de un varón de 41 años, diagnosticado de Insuficiencia Renal Crónica como consecuencia de una Diabetes Mellitus tipo I mal controlada. Además, el paciente presenta hipertensión arterial, anemia, amputación infracondílea de la pierna derecha y osteomielitis en falanges distales del primer, segundo y tercer dedo de la mano izquierda.

El individuo acude a hemodiálisis cuatro veces por semana durante cuatro horas y cuarto cada sesión, donde es conectado al monitor a través de un catéter venoso central en la vena yugular interna derecha.

El paciente es poco colaborador y se muestra desmotivado con respecto a su autocuidado, por lo que suele presentar descompensación tanto en las cifras de glucosa en sangre, como en la cantidad de líquido acumulado interdiálisis, lo que le ha llevado a presentar varios cuadros de edema pulmonar.

Para reducir o eliminar estos problemas se estableció este plan de cuidados, valorando las necesidades del usuario según el modelo de Virginia Henderson. Según el orden de prioridad, se establecieron los siguientes diagnósticos de Enfermería (NANDA): Patrón respiratorio ineficaz, exceso de volumen de líquidos, fatiga, gestión ineficaz de la salud, ansiedad, insomnio, riesgo de infección, riesgo de estreñimiento y trastorno de la imagen corporal.

Se fijaron los objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC). Además, para poder evaluar la validez de este programa se realizó una evaluación al inicio y otra al final.

Los resultados obtenidos, tras cuatro semanas de aplicación, fueron positivos. Aunque se encontró una falta de responsabilidad y motivación por parte del usuario durante la primera semana, su actitud fue mejorando progresivamente. Al final, cumplió las metas que establecimos a corto plazo, aunque se deberá seguir ejecutando el plan durante los dos meses más.

Palabras clave

Insuficiencia Renal Crónica, hemodiálisis, educación sanitaria y plan de cuidados.

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) aparece cuando el filtrado glomerular (FG) es inferior a 60 ml/min/1,73m² durante un tiempo superior a tres meses. También se considera ERC cuando se presenta una lesión renal, independientemente de la causa que la haya determinado (Quiroga, Rodríguez y Arriba, 2015).

Según las guías K/DOQI publicadas en 2002 por la “National Kidney Foundation”, la enfermedad renal crónica se clasifica en 5 fases o estadios:

• Estadio 1: Daño renal con filtrado glomerular normal (> 90 ml/min/1,73m²)
• Estadio 2: Daño renal con filtrado glomerular ligeramente disminuido (60-89 ml/min/1,73m²)
• Estadio 3: filtrado glomerular moderadamente disminuido (30-59 ml/min/1,73m²)
• Estadio 4: filtrado glomerular gravemente disminuido (15-29 ml/min/1,73m²)
• Estadio 5: Fallo renal (< 15 o diálisis)

Las principales causas de la enfermedad renal crónica son la diabetes y la hipertensión, ya que afectan a dos de cada tres enfermos renales. La diabetes mal controlada se presenta cuando la glucosa en sangre es demasiado alta. Esto produce daño en diferentes órganos, como en los riñones o el corazón, también en los vasos sanguíneos y nervios, entre otros. La hipertensión arterial también puede producir enfermedad renal crónica y a su vez, la enfermedad renal crónica puede causar hipertensión.

Otras causas son la glomerulonefritis; la enfermedad poliquística renal; malformaciones congénitas; lupus y otras enfermedades autoinmunes; obstrucciones causadas por tumores, cálculos, hiperplasia prostática benigna o infecciones urinarias de repetición (National Kidney Foundation, 2019).

La sintomatología que presentan los enfermos renales de forma más frecuente se produce a nivel musculoesquelético, inmunológico, gastrointestinal, cardiovascular y cutáneo. Estos síntomas se asocian a la presencia de anemia, desnutrición, complicaciones durante la diálisis o dosis insuficiente de la misma, así como a complicaciones cardiovasculares propias de los enfermos renales (Perales, Duschek y Reyes, 2016).

Una de las complicaciones frecuentes en personas que padecen una enfermedad renal crónica es la anemia. La causa principal de la misma, en estos casos, es la producción insuficiente de eritropoyetina por parte del riñón, esto suele afectar a personas en estadio 4 o superior (Cases et al, 2018). El tratamiento de la anemia en enfermos renales se basa en agentes estimulantes

de la eritropoyesis, como la epoetina, además del uso de hierro oral o parenteral (López, Abad y Vega, 2016).

Según el último informe realizado por el Registro Español de Enfermos Renales en el año 2017, la incidencia de esta patología es de 141 pacientes por millón de población (pmp). Además, Ceuta registra la mayor incidencia de casos con respecto al resto de comunidades autónomas españolas, con un total de 188,3 pmp. En cuanto a la prevalencia en el año 2017 fue de 1284,5 pmp en España, de los cuales el 53% recibieron un trasplante renal, el 41% se sometía a hemodiálisis (HD) y el 5,2% restante, a diálisis peritoneal (DP).

La técnica de depuración de la sangre en hemodiálisis consiste en hacer circular la misma a través de una membrana semipermeable que recibe el nombre de dializador. Cuando la sangre pasa por el dializador entra en contacto con un líquido que permite el intercambio de solutos mediante un proceso físico-químico llamado ósmosis. Este líquido recibe el nombre de líquido de diálisis (LD) y es preparado por el monitor de diálisis utilizando agua ultrapura y solutos procedentes de un concentrado electrolítico. El líquido de diálisis resultante tiene una composición muy parecida al plasma y es isotónica. Este proceso se realiza dos o tres veces por semana, en sesiones de entre 3 y 4 horas, según las características del paciente (Pérez et al, 2015).

Sin embargo, la terapia de hemodiálisis se complica, a veces, por el aumento de la esperanza de vida y por la alta prevalencia de diabetes como comorbilidad asociada, la cual produce un daño vascular importante. Estas lesiones vasculares pueden dificultar el desarrollo de una fístula arteriovenosa (FAVI) autóloga, siendo la mejor opción a largo plazo. Otras opciones son la fístula arteriovenosa protésica o la colocación de un catéter venoso central (CVC) (Hill et al, 2019). Este acceso vascular es necesario para acceder al torrente circulatorio del paciente y así poder movilizar la sangre desde su organismo hasta un circuito extracorpóreo, que la depura y extrae el exceso de líquidos (López y Pereiro, 2016).

La fístula arteriovenosa es la arterialización de una vena, que tiene lugar al unir quirúrgicamente una arteria y una vena, con el fin de proporcionar un flujo suficiente de sangre para la hemodiálisis (López y Pereiro 2016). Una vez realizada la cirugía, se realizarán diferentes ejercicios para favorecer el desarrollo de la FAVI y tras ocho semanas, se podrá utilizar para las sesiones de hemodiálisis (Hill et al, 2019).

Aunque el mejor acceso vascular para hemodiálisis es la fístula arteriovenosa, hay algunos casos en los que se opta por el catéter venoso central. Uno de estos casos sería en insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal crónica agudizada que precisa de terapia sustitutiva renal de forma urgente.

También se recomienda el catéter venoso central cuando se produce una trombosis de la fístula arteriovenosa que contraindique su utilización, mientras se realiza una nueva fístula. Otras opciones especiales en las que se opta por el catéter venoso central son: menos de 6 meses de esperanza de vida, imposibilidad de realizar una fístula arteriovenosa por el estado cardiovascular del paciente, trasplante renal de un donante vivo o por elección propia del afectado (Ibeas et al, 2017).

Las principales complicaciones que puede presentar una fístula arteriovenosa pueden ser: estenosis, trombosis, infección, aneurismas, hemorragia y síndrome de robo, lo que puede llegar a contraindicar el uso de dicha fístula (López y Pereiro, 2016).

Otra de las complicaciones más frecuentes en hemodiálisis es la hipotensión arterial, relacionada con una ultrafiltración (UF) programada excesiva, en la mayoría de los casos, y que se soluciona administrando un bolo de suero fisiológico. Además, se debe suspender dicha ultrafiltración, previa orden médica. Otra complicación común en las sesiones de diálisis es la coagulación del circuito extracorpóreo que se debe frecuentemente a una dosis de heparina insuficiente al comienzo de la hemodiálisis (Muñoz et al, 2017).

Junto con las complicaciones antes mencionadas, también aparecen otros problemas asociados, como insomnio o trastorno del sueño, pérdida de movilidad, fatiga, desnutrición, palidez, desmotivación, tristeza o pérdida de empleo, entre otros (Cevallos et al, 2019).

Por todo ello, es necesario realizar una valoración y recogida de datos continua de los usuarios en hemodiálisis, para identificar los problemas que puedan presentar, estableciendo unos objetivos e intervenciones. Con este fin, las enfermeras disponen de dos instrumentos esenciales, como son: el proceso de atención de Enfermería y la taxonomía de la “North American Nursing Diagnostics Association” (NANDA).

Presentación del caso

U.M.J. es un varón de 41 años de edad que presenta Insuficiencia Renal Crónica, secundaria a una Diabetes Mellitus tipo I mal controlada. También presenta hipertensión arterial secundaria, anemia, amputación infracondílea de la pierna derecha en el año 2014 y osteomielitis en falanges distales del primer, segundo y tercer dedo de la mano izquierda. También ha sufrido varios cuadros de edema pulmonar por excesiva acumulación de líquidos.

U. acude cuatro días a la semana al centro de hemodiálisis (lunes, miércoles, viernes y sábado), durante cuatro horas y quince minutos cada sesión. El acceso vascular que presenta es un catéter venoso central insertado en la vena yugular interna derecha. Los parámetros de hemodiálisis, establecidos por el facultativo del centro, son los siguientes:

•    Método de diálisis: Convencional
•    Peso seco: 51 kilogramos
•    Flujo máximo: 450 ml/min
•    Volumen de ultrafiltración máxima: 2,900 kilogramos
•    Concentrado de diálisis: SoftPac C295
•    Cartucho de bicarbonato: Bicart 720 gramos
•    Dializador: Revaclear 400
•    Anticoagulante: Hibor 3500 UI
•    KT objetivo: 49,6

A la llegada de U. a su sesión de hemodiálisis del lunes, vemos que presenta dificultad respiratoria y nos comunica que se encuentra fatigado, con mareos y le cuesta respirar. Nos comenta también que durante el fin de semana estuvo de celebración, por lo que no cumplió los objetivos dietéticos marcados.

Durante la exploración prediálisis observamos:

•    Tensión arterial: 180/95 mmHg
•    Frecuencia cardíaca: 85 lpm (latidos por minuto)
•    Saturación de oxígeno: 93%
•    Temperatura: 37,5 grados centígrados
•    Glucemia: 248 mg/dl
•    Peso: 54,1 kilogramos

El facultativo prescribe oxigenoterapia con gafas nasales a 3 L/min. Al aumentar la saturación a 96%, es conectado para empezar el tratamiento de hemodiálisis. Aunque su UF acumulada es de 3,3 kilogramos, se le programa una UF de 2,9 kilogramos, ya que este es el límite máximo para U.

Una vez terminada la sesión, se realiza la exploración postdiálisis, encontrando:

•    Tensión arterial: 140/80 mmHg
•    Frecuencia cardíaca: 75 lpm (latidos por minuto)
•    Saturación de oxígeno: 97%
•    Temperatura: 37 grados centígrados
•    Glucemia: 158 mg/dl
•    Peso: 51,4 kilogramos
•    KT: 42,1

Valoración de las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson

Necesidad de respirar

Presenta disnea debido a la cantidad excesiva de líquidos acumulados durante el fin de semana, como consecuencia de una insuficiencia renal crónica y de un mal control de la enfermedad por parte del paciente. Taquipnea (25 respiraciones/minuto) y saturación de oxígeno 93%. Además, es fumador de 15-20 cigarrillos/día. Normalmente respira por la boca.

Necesidad de nutrición e hidratación

No muestra dificultad para masticar, tragar ni beber. Tampoco requiere ayuda para comer o beber.

Habitualmente come en casa, acompañado por su madre, que es quien le prepara la comida. Suele tener buen apetito, aunque comenta que a veces siente náuseas y la dieta prescrita “no le gusta”, por lo que, en ocasiones, no la sigue.

Realiza 4 comidas diarias: desayuno, almuerzo, merienda y cena. Bebe 600 ml de agua al día, aproximadamente. 150 ml de café en el desayuno y 330 ml de cerveza a la hora del almuerzo.

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

Realiza una deposición fecal cada 2 días, con algo de esfuerzo. Heces con forma de morcilla, con grietas en la superficie, de color marrón. No presenta incontinencia ni diarrea. Tendencia al estreñimiento, aunque no toma laxantes.

Trastorno de la eliminación urinaria debido a la enfermedad renal crónica (anuria), por lo que se somete a hemodiálisis. Sudoración normal.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

Movilidad disminuida debido a la amputación de la pierna derecha, suele utilizar silla de ruedas ya que la prótesis le hace daño y, por tanto, no la utiliza. No realiza ninguna actividad física ni deporte. Su grado de actividad diaria es bajo.

Dependiente en el baño (entrar y salir de la bañera), trasladarse, ambulación y subir/bajar escaleras.

Escala de Barthel: 60 puntos – Dependencia severa.

Necesidad de dormir y descansar

Duerme entre 7 y 8 horas al día, de las cuales, unas 3 horas son durante la sesión de HD de 16:00 a 19:00 aproximadamente. Cuando llega la noche presenta dificultad para conciliar el sueño, debido a pensamientos recurrentes sobre su enfermedad y lo que le espera en el futuro. Por lo que no se duerme hasta las 3:00-4:00. Se suele despertar a las 8:00, cansado y somnoliento. No toma ningún medicamento para dormir.

Necesidad de vestirse y desvestirse

Suele utilizar camiseta de algodón y pantalón de chándal. Utiliza una tira elástica para recoger el pantalón sobrante en la pierna amputada. Acude al centro siempre con la misma ropa. Requiere ayuda para ponerse los zapatos, por la lesión que presenta en los dedos de la mano.

Necesidad de mantener la temperatura corporal

No es sensible al frío ni al calor. La temperatura del interior de su domicilio es adecuada. En caso de que presente fiebre, nos comenta que recurre a medios físicos para bajarla.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

El usuario realiza una ducha cada dos días, normalmente por la mañana. Se afeita también cada dos días, después de la ducha. Se cepilla los dientes una vez al día, después del desayuno. No tiene prótesis dental.

Necesidad de seguridad

Su calendario vacunal está completo. Acude a revisión periódica con su nefrólogo. Físicamente se suele sentir mal, fatigado. Siente desmotivación ante la enfermedad, por lo que no quiere seguir los consejos sanitarios que le dan médicos y enfermeras. Cuando se siente mal, nos comenta que se toma “un par de cervezas”, que pueden ser tres o cuatro (1 – 1,2 litros).

Necesidad de comunicarse con los demás

Suele compartir el tiempo en casa con su madre. Le cuesta expresar sus sentimientos, por lo que prefiere no hablar de ello con nadie. Es una persona introvertida. No mantiene relaciones sexuales desde que perdió la pierna, hace 5 años.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

El paciente es de religión cristiana no practicante. Sus creencias no influyen en su alimentación, forma de vestir ni cuidados de salud.

Necesidad de autorrealización

Vive con su madre y no comparte la casa con nadie más. Trabajaba como fontanero hasta hace 5 años, cuando le amputaron la pierna. Actualmente no tiene ninguna ocupación.

Necesidad de entretenimiento

Su pasatiempo favorito es ver series de televisión o películas, a lo que dedica casi todo el día.

Necesidad de aprendizaje

Nivel de escolarización: Estudios secundarios. No refiere dificultad para el aprendizaje. Cuando tiene alguna duda sobre su estado de salud recurre a la enfermera.

Plan de cuidados

1. [00032] Patrón respiratorio ineficaz.
2. [00026] Exceso de volumen de líquidos.
3. [00015] Riesgo de estreñimiento.
4. [00093] Fatiga.
5. [00095] Insomnio.
6. [00004] Riesgo de infección.
7. [00146] Ansiedad
8. [00078] Gestión ineficaz de la salud.
9. [00118] Trastorno de la imagen corporal.

Ver tablas en Anexos – Plan de cuidados en paciente con insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus en tratamiento de hemodiálisis, al final del artículo

Fuente: NNNConsult

Fase de Ejecución

Este plan de cuidados tiene un objetivo a largo plazo debido a que el paciente presenta ciertas dificultades para que sea llevado a cabo. Es por eso, que el trabajo realizado no acabará en este momento, sino que continuará aplicándose en un futuro, para poder con- seguir mejores resultados.

Dicho plan empezó a ejecutarse el día 23 de septiembre de 2021. Actualmente, tras cuatro semanas, se sigue llevando a cabo y se irán realizando todas las modificaciones que sean necesarias a medida que se vaya avanzando en el tiempo.

Los diagnósticos de Enfermería, por orden de prioridad para este cliente, se establecieron en el siguiente orden:

• [00032] Patrón respiratorio ineficaz.
• [00026] Exceso de volumen de líquidos.
• [00093] Fatiga.
• [00078] Gestión ineficaz de la salud.
• [00146] Ansiedad.
• [00095] Insomnio.
• [00004] Riesgo de infección.
• [00015] Riesgo de estreñimiento.
• [00118] Trastorno de la imagen corporal.

La dificultad principal que se encontró fue una falta de colaboración y responsabilidad por parte del usuario con respecto a su enfermedad. A lo largo de la primera semana de la puesta en práctica del plan de cuidados, se mostró poco receptivo, lo que fue mejorando progresivamente.

Se fija un plazo de tres meses para lograr los objetivos establecidos en el presente plan de cuidados.

Discusión

Durante la primera semana de aplicación de este plan de cuidados el paciente fue poco colaborador, presentando falta de motivación y poca confianza en conseguir los objetivos propuestos. Sin embargo, con el paso de los días fue cumpliendo las pequeñas metas que se le planteaban y esto le supuso un cambio de actitud bastante positivo.

Los diagnósticos “Patrón respiratorio ineficaz” y “Exceso de volumen de líquidos” fueron corregidos de forma rápida a través del tratamiento de hemodiálisis y la oxigenoterapia. Está demostrado que un gran número de pacientes en los servicios de hemodiálisis llegan sobrehidratados, debido a la dificultad que encuentran al restringir el consumo de líquidos, lo que lleva a diversos problemas como edemas o disnea (Gonzales y Panay, 2018). Es por eso, que uno de nuestros objetivos, será que el usuario mantenga lo mejor posible el peso interdiálisis.

En cuanto a la fatiga, que se produce por falta de secreción de eritropoyetina por parte del riñón, es importante establecer un tratamiento farmacológico, con la administración de dicha hormona de forma artificial, además de ácido fólico o Vitamina B₁₂ si fuese necesario (Pérez, Salas, León y López, 2019). Se optó por tratar la anemia, además de transmitirle al paciente la importancia de seguir una dieta adecuada, alternar periodos de descanso/actividad y compartir sus propias emociones, ya que, según un estudio, son las intervenciones más adecuadas en este tipo de problemas (Ferré, 2018). Tras lo que se consiguió una mejora significativa de la fatiga.

El diagnóstico “Gestión ineficaz de la salud” fue uno de los más difíciles de abordar, debido a la desmotivación del paciente. Sin embargo, es de gran importancia que las enfermeras ayuden al usuario a establecer y mantener un autocuidado eficaz para obtenerla mejor calidad de vida posible, a pesar de la enfermedad (Naranjo, Concepción y Rodríguez, 2017). Para la consecución del objetivo de que el paciente siga las indicaciones médicas, se estableció una serie de pequeñas metas a corto plazo, ordenadas por prioridad. Tras el cumplimiento de cada pequeña meta, se premió mediante refuerzo positivo, realizando actividades de su agrado. Los resultados obtenidos fueron adecuados, aunque se deberá seguir trabajando y evaluando para comprobar si es necesario modificar o añadir alguna intervención.

Anexos – Plan de cuidados en paciente con insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus en tratamiento de hemodiálisis.pdf

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