Plan de cuidados en insuficiencia respiratoria aguda. Caso clínico

Care plan for acute respiratory insufficiency. Clinical case

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 5–Mayo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº5: 28

Autor principal (primer firmante): Melani Pozo Celma

Fecha recepción: 9 de Abril, 2021

Fecha aceptación: 1 de Mayo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(5): 28

Autores:

  1. Melani Pozo Celma (autora principal): Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Máster en Cuidados especializados de Enfermería en urgencias y críticos. Universidad de Alcalá. Experto Universitario en Urgencias en Salud Mental. Universidad Europea Miguel de Cervantes
  2. Lara Escartin Del Rio: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Gema Bermúdez Moreno. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Máster Oficial en Gerontología social. Longevidad, salud, calidad por la Universidad de Jaén. Máster en farmacoterapia para Enfermería Universidad de Valencia.
  4. Hernando Antonio Guarin Duque: Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
  5. Eliana Barrientos Jaramillo: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
  6. Carolina Ortego Destre: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Resumen

La función básica del sistema respiratorio es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, la incapacidad de esta es la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). El diagnóstico se confirma con la gasometría arterial, cuando la presión arterial de oxígeno es menor de 60 mm Hg.

Palabras clave: Insuficiencia respiratoria aguda, NANDA, NIC, NOC

Abstract

The basic function of the respiratory system is the gaseous exchange of oxygen and carbon dioxide between the ambient air and the circulating blood, the incapacity of this is acute respiratory failure (ARF). The diagnosis is confirmed with arterial blood gas, when arterial oxygen pressure is less than 60mm Hg.

Key words: Acute respiratory failure, NANDA, NIC, NOC

Introducción

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, ésta debe realizarse en forma eficaz y adecuada a las necesidades metabólicas del organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la altitud en que se encuentra el paciente .2

La Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica se caracteriza por: Hipoxemia con PaCO2 elevado y el gradiente alveolo- arterial de oxígeno normal.

Podemos decir que el pulmón es intrínsecamente sano, y que la causa de IR se localiza fuera del pulmón, en estos casos debemos considerar la necesidad de utilizar ventilación asistida.

Las causas más frecuentes de esta insuficiencia respiratoria aguda son EPOC, fiebre y sepsis, asma muy grave, Guillain Barré, botulismo, esclerosis lateral, entre otras. 1

Los signos y síntomas son inespecíficos, pueden variar ampliamente de un paciente a otro. Los más comunes son:

  • Disnea y sibilancias
  • Cianosis
  • Alteraciones en la saturación de oxígeno, por debajo de 90%
  • Cefalea
  • Estupor, somnolencia, coma.

Tratamiento hospitalario de IRA. 2

Siempre que la urgencia del caso lo permita, el paciente debe contar para la evaluación inicial, con una gasometría y una radiografía actuales.

Manejo inicial

  • Colocar al paciente en posición semisentada
  • Verificar la permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente
  • Administrar oxigeno por una máscara Venturi con un FiO2 de 0,5
  • Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter periférico 20 G ó 18 G
  • Colocar una sonda nasogástrica si hay distensión gástrica
  • Nebulizaciones con beta-agonistas (salbutamol ó fenoterol) si hay broncoespasmo.
  • Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina y/o heparina
  • Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria
  • Determinar el ingreso del paciente a la UCI

Si aun así persiste la insuficiencia respiratoria el siguiente paso será́ darle soporte con un ventilador mecánico que podrá́ ser No Invasivo o Invasivo, este último implica instrumentación de la vía aérea.

Presentación del caso clínico

Hombre de 61 años que acude a urgencias por fiebre sin causa aparente y sensación de disnea, desde este servicio se decide su trasladado a UCI por una insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipercápnica más fiebre sin foco, ya que necesita de monitorización e intubación, después de varios días ingresado en UCI con tratamiento antibiótico se detecta que la fiebre no es de causa vírica, se suspende el tratamiento y se intenta iniciar el weanning, después de días con fracaso en el intento del destete se le realiza una traqueotomía.

En este ingreso sufre un infarto agudo de miocardio (IAM) y se coloca un Stent convencional.

Se consigue desconectar al paciente del respirador y continua con un VMK-traqueo se encuentra hemodinámicamente estable pero continua con un weanning prolongado.

Antecedentes personales

  • EPOC
  • Miocardiopatía dilatada por estenosis aortica severa con FEVI del 52%
  • Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipertensión arterial (HTA), portador de marcapasos
  • Dislipemia
  • Diabetes Mellitus tipo II

Valoración de las necesidades por Virginia Henderson

Según el modelo de Virginia Henderson y sus 14 necesidades en el modelo de cuidados, analizaremos las siguientes necesidades, de las diferentes categorías:

Necesidad 1: respiración

Paciente portador de una traqueotomía, se administra oxígeno con el VMK-traqueo con una FiO2 al 31% (6 litros) 24 horas al día.

Presenta una saturación del 99% y la frecuencia respiratoria (FR) es de 28 rpm.

Se le realiza, mínimo, una aspiración por turno ya que presenta abundantes secreciones y así prevenimos de formar un tapón mucoso.

Se toman constantes por hora para mantener controlados los parámetros respiratorios.

Necesidad 2: comer y beber de forma adecuada

Portador de sonda nasogástrica con nutrición enteral continua, comenzado por dosis bajas hasta día de hoy que la lleva a dosis máximas.

Necesidad 3: eliminar los desechos corporales

Portador de sonda vesical Foley 16, diuresis mantenida. Deposiciones escasas pero productivas.

Necesidad 4: moverse y mantener una postura adecuada

Realiza sedestación en el sillón 2 horas al día con ayuda del equipo y una grúa. Los días que no tolera la sedestación se realizan cambios posturales en la cama para evitar puntos de presión.

Necesidad 5: dormir y descansar

En unidad de cuidados intensivos hay numerosos ruidos, por parte del trabajo del personal que dificultan muchas veces el descanso de los pacientes.

Necesidad 6: vestirse con la ropa adecuada

En esta unidad permanecen solo con ropa de cama.

Necesidad 7: mantener la temperatura corporal

Paciente realiza picos febriles altos. El principal manifiesto ha sido el sudor y los escalofríos que sufre cuando los tiene, durante estos picos debemos de encargarnos de no tapar en exceso al paciente. Debemos tomar constantes cada hora para poder mantenerlo controlado.

Necesidad 8: mantener la higiene corporal y protección de la piel

Higiene es realizada por el personal del hospital cada 24 horas.

En cuanto a la integridad de la piel rojez en sacro debida a la inmovilización, hidratar la piel una vez por turno y en cada cambio postural aplicar Mepentol para evitar futuras escaras.

Cambiar el apósito de la sonda nasogástrica (SNG) diariamente y revisar los apósitos de la CVC y la vía periférica.

Necesidad 9: evitar los peligros del entorno

Posición con cabezal a 40ª en decúbito supino.

Debemos supervisar siempre que las barras de la cama estén bien puestas, dejar el timbre siempre a mano para que pueda avisar si hay un peligro.

Necesidad 10: comunicarse con los otros, la estima

Debido a la traqueotomía no puede hablar claramente y tiene que comunicarse con el personal mediante una pizarra. También se manifiesta por la apatía que sufre el paciente desde que ingreso en UCI, viéndose afectada su necesidad de comunicación sobre todo con sus familiares.

Necesidad 11: procesar la religión

No valorable.

Necesidad 12: trabajar para sentirse realizado

No valorable.

Necesidad 13: participar en las diversas formas de entretenimiento

No valorable.

Necesidad 14: aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

No valorable.

Plan de Cuidados 3,4,5

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz M/P dificultad para respirar con normalidad.

NOC

[0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

[040214] Equilibrio entre ventilación y perfusión: Extremadamente comprometido.

[01402] Control de la ansiedad.

NIC

[3320] Oxigenoterapia.

[03140] Manejo de las vías aéreas.

[03350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
  • Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
  • Anotar aparición, características y duración de la tos.
  • Vigilar las secreciones respiratorias de paciente
  • Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
  • Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
  • Administrar broncodilatadores, si procede.
  • Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
  • Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

NANDA [00004] Riesgo de infección R/C procedimiento terapéutico invasivo.

NOC

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[110113] Piel intacta: Extremadamente comprometido.

[00204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[020401] Úlceras por presión: Sustancialmente comprometido.

[020412] Disminución del tono muscular: Extremadamente comprometido.

NIC

[6540] Control de infecciones.

Actividades:

  • Cambiar los equipos de gotero según protocolo de la unidad.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
  • Usar guantes estériles, si procede.
  • Limpiar la piel del paciente con agente antibacteriano.
  • Limitar el número de visitas.
  • Afeitar y preparar la zona para procedimientos invasivos y/o cirugía.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las inserciones.
  • Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
  • Administrar antibióticos por orden médica.

[1876] Cuidados del catéter urinario

Actividades:

  • mantener un sistema de drenaje urinario cerrado
  • anotar las características del líquido drenado
  • limpiar el catéter urinario por fuera del meato
  • mantener la permeabilidad del sistema del catéter

NANDA [00005] Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C sedación.

NOC

[800] Termorregulación.

[080002] Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad: Sustancialmente comprometido.

NIC

[3900] Regulación de temperatura.

Actividades:

  • Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
  • Aplicar bolsas de hielo en ingle y axilas tomando las medidas preventivas de protección de la bolsa.
  • Realizar un baño tibio con esponja, si procede.
  • Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua.
  • Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
  • Observar color y temperatura de la piel.
  • Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
  • Favorecer la ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
  • Utilizar colchón térmico y mantas térmicas para ajustar la temperatura corporal alterada.
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física M/P alteración de la superficie de la piel.

NOC

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[1004] Estado nutricional.

[100401] Ingestión de nutrientes

NIC

[740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Colocar al paciente sobre un colchón adecuado.
  • Subir las barandillas
  • Colocar el timbre de llamada al alcance de él.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
  • Aplicar dispositivos antiequinos.
  • Vigilar estado de la piel
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas.

[3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Inspeccionar el estado del sitio de incisión.
  • Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en extremidades.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Observar si hay fuentes de fricción y presión.
  • Observar si hay infecciones en zonas edematosas.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

Conclusiones

La IRA no es una enfermedad en sí misma, sino la consecuencia final de gran variedad de procesos específicos, no sólo de origen respiratorio sino también cardiológico, neurológicos, tóxicos y traumáticos. 2

Los objetivos del tratamiento son asegurar la oxigenación del paciente, garantizar la ventilación alveolar, tratar tanto la causa como las circunstancias desencadenantes de la IRA y prevenir las complicaciones. 2

Dichas complicaciones, en el proceso sobre todo más agudo, en el que el paciente precise de VMNI o VMI, como son todas las relacionadas con las arritmias frecuentemente asociadas con cardiopatía isquémica e IC. El embolismo pulmonar, infecciones intrahospitalarias, especialmente la neumonía.

Por otro lado, en nuestro paciente se produjo un weaning prolongado debido a la debilidad pulmonar y la hipersecreción bronquial, esta es la complicación más compleja de tratar por la reducción de la efectividad de la tos y el compromiso mucociliar que se ve afectada por la edad y la debilidad. 4

De cara al alta del hospital es importante la realización de fisioterapia respiratoria y en nuestro caso, educación sanitaria en cuanto a la utilización de oxígeno domiciliario continuo.

Bibliografía

  1. Insuficiencia respiratoria. En: Rozman C, editor. Medicina interna. Barcelona: Harcourt, 2000; 827-840.
  2. Miravitlles M, Ejecutivo C, Rubio MC, Emilia M, Díaz C, Casanova C, et al. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Asociación Latino. 2017;53(1):1–64. Available from: www.archbronconeumol.org
  3. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Consulta [en línea]. http://www.nnnconsult.com/nanda
  4. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Consulta [en línea]. http://www.nnnconsult.com/noc
  5. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Consulta [en línea]. http://www.nnnconsult.com/nic
  6. Rey L, Hernández G, Díaz T. Insuficiencia respiratoria aguda. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 5.a ed. Madrid: Merk Sharp & Dohme; 2003. p. 291.
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