Plan de cuidados de Enfermería dirigido a un paciente con gastroenteritis

Nursing care plan directed to a patient with gastroenteritis

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 68

Autor principal (primer firmante): Cristina Monge Gracia

Fecha recepción: 9 de junio, 2023

Fecha aceptación: 6 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 68

Autores:

  1. Cristina Monge Gracia, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Silvia Tomas Castro, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Tamara Ezquerro Parmo, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Coral Calatayud Higueras, Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza, España.
  5. Itziar Iturriaga Casado, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Elena Aldaz Aragués, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen

Paciente de 69 años que acude al servicio de urgencias por cuadro de 24 horas de duración de deposiciones diarreicas y un vómito asociado a dolor abdominal.

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Vamos a exponer un caso clínico de valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson sobre el diagnostico de gastroenteritis que se ha dado en este paciente.

La diarrea aguda se da cuando hay 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 24 horas. La gastroenteritis es una inflamación del revestimiento en intestino grueso, delgado y estómago, sus síntomas más característicos son molestias abdominales, malestar general, diarreas, náuseas y vómitos.

Palabras clave: gastroenteritis, Enfermería, deposición.

Abstract

A 69 year old patient who attended the emergency department for a 24-h episode of diarrheal stools and vomiting associated with abdominal pain.

We are going to present a clinical case of nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs on the diagnosis of gastroenteritis that has been given in this patient. Acute diarrhea occurs when there are 3 or more loose or semi-liquid stools in 24 hours.

Gastroenteritis is an inflammation of the lining of the large, small, and stomach intestines. Its most characteristic symptoms are abdominal discomfort, general malaise, diarrhea, nausea, and vomiting.

Keywords: gastroenteritis, nursing, deposition.

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Metodología

Para realizar este plan de cuidados se ha realizado una búsqueda sobre la gastroenteritis en diferentes bases de datos, así como diversas guías de Enfermería NANDA, NIC, NOC para la realización de los diagnósticos enfermeros. También nos hemos ayudado de los protocolos del propio Hospital.

Objetivo general

Realizar un plan de cuidados enfermero estandarizado a partir de un caso clínico sobre un paciente que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de 24 horas de duración de deposiciones diarreicas y vómitos.

Objetivos específicos

  • Identificar los diagnósticos enfermeros NANDA, con sus intervenciones correspondientes NIC y los objetivos NOC.
  • Conocer las posibles actividades que se pueden realizar para cada diagnóstico.
  • Destacar la importancia del personal de Enfermería en las distintas intervenciones realizadas al paciente.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) definen la diarrea aguda “tres o más evacuaciones intestinales líquidas o semilíquidas en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre o pus), durante un máximo de dos semanas”.

También se puede definir como un cuadro con más de 3 deposiciones al día, donde se ve una alteración de la consistencia siendo las heces semilíquidas o líquidas. Pueden estar o no asociadas a síntomas como escalofríos, fiebre, cólicos abdominales, náuseas o vómitos.

La duración no es mayor de 2 semanas y se produce un aumento en el volumen, fluidez y la frecuencia de las evacuaciones, debido a la agresión que se produce em la mucosa gastrointestinal por un agente infeccioso. Se da una excesiva pérdida de líquidos y electrolitos por un transporte intestinal de los solutos, fuera de lo normal 1.

La gastroenteritis es una inflamación del revestimiento en intestino grueso, delgado y estómago. Es de etiología infecciosa, aunque también puede darse por fármacos o tóxicos químicos. Se puede trasmitir por contacto con una persona o animal contaminado, por agua no tratada, alimentos contaminados o por un irritante digestivo.

Algunos de los síntomas son molestias abdominales, malestar general, diarreas, náuseas y vómitos.

El tratamiento principal en la gastroenteritis se basa en la rehidratación oral o intravenosa, para prevenir o tratar una posible deshidratación 2.

Caso clínico

Enfermedad o proceso actual

Paciente de 69 años acude a urgencias por cuadro de 24 horas de duración de deposiciones diarreicas y un vómito asociado a dolor abdominal. Afebril en todo momento.

Motivo del ingreso: “Me duele la tripa, he vomitado y estoy con diarreas”.

Valoración física

  • Signos vitales: tensión arterial: 146/73 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 90 latidos por minuto (lpm). Frecuencia respiratoria (FR): 26 respiraciones por minuto (rmp). Temperatura: 36ºC. Saturación de oxígeno: 92% Basal

  • Glucemia capilar: 209mg/dl
    • Exploración física: Peso: 80kg Talla: 1,80m. Índice de masa corporal (IMC): 24,69

  • Escalas: NORTON: 18. No riesgo
    • Consciente y orientado. Estado de la piel: Palidez, limpia, sin lesiones por presión. Alergias no conocidas.

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos:

  • Médicos: hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus Tipo 2
  • Quirúrgicos: Peritonitis 2016 Medicación habitual: Ninguna

Historia de Enfermería

XXX  tiene 69 años e ingresa de urgencias por fuerte dolor en la tripa, vómitos y diarreas. Tras ingresar en la 5ª planta se le asigna una habitación en la zona de digestivo.

Hablamos con él y nos dice que tiene mucho dolor en la tripa.

Su respiración es normal, no fuma y no tiene dificultad para expectorar.

Come de todo, es diabético, pero adecua su dieta. Desde que empezó con dolor de tripa apenas ha comido. La familia nos comenta que no tolera nada de alimento desde ayer “todo lo que come lo vomita”.

Micciona 3 o 4 veces al día y 1 vez por la noche. La orina es clara y de un olor suave. Defeca una o dos veces al día, sin esfuerzo ni dolor, heces de consistencia blanda. No tiene incontinencia urinaria ni fecal, peo desde las últimas 24 horas tiene perdida de heces liquidas (+3).

Vemos una disminución de la amplitud de movimientos debido al dolor de tripa. Dice estar más cómodo “tumbado de lado sobre la cama”

En su domicilio duerme unas 8 horas diarias y a veces siesta de media hora. No tiene dificultades para dormir, excepto en las últimas 24 horas debido a la diarrea y al dolor de tripa.

En su caso es autónomo para vestirse, “me gusta escoger la ropa que me voy a poner”, pero ahora necesita algo de ayuda para vestirse o quitarse la ropa, así como para ir hasta al baño.

Dice adaptarse bien a los cambios de temperatura ”soy un poco caluroso”.

Su aspecto es limpio y aseado, se ducha todos los días el solo, pero aquí en el hospital necesita ayuda. Lleva prótesis dental superior extraíble y se lava la boca después de cada comida.

Está consciente y orientado y se muestra participativo, aunque refiere dolor de tripa.

XXX  es de Huesca y vive con su mujer. Sus hijos y nietos van a verles los findes de semana. Junto con su esposa cuidan de sus nietos en algunas ocasiones. Le gusta ir a pasear al parque con su mujer, pues está jubilado y así se mantiene entretenido. También le gusta pasar tiempo con la familia.

Valoración Enfermera según el modelo de Virginia Henderson

1. RESPIRAR NORMALMENTE No se observan

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

  • Manifestaciones de independencia: Adecua su dieta a la diabetes Datos que deben considerarse: Diabético

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES Datos que deben considerarse:

  • Perdida de heces liquidas +3 en 24 horas.
  • Necesita ayuda para llegar hasta el inodoro.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

  • Manifestaciones de dependencia: Disminución de la amplitud de movimientos

5. DORMIR Y DESCANSAR

  • Datos que deben considerarse: Duerme mal por la noche por molestias abdominales.

6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

  • Datos que deben considerarse: Necesita ayuda para vestirse/quitarse la ropa

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

  • No se observan

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL Datos que deben considerarse: Necesita ayuda para lavar el cuerpo

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS Manifestaciones de independencia: Es diabético y adecua su dieta.

Datos que deben considerarse:

  • Informe verbal de dolor
  • Consciente y orientado

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

  • Manifestaciones de independencia: Se muestra participativo. Vive con su mujer. Datos que deben considerarse: Es muy hablador

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS No se observan

12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Manifestaciones de independencia: Cuida junto con su mujer de sus nietos Datos que deben considerarse: Jubilado

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Manifestaciones de independencia: Le gusta ir a pasear con su mujer

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES Manifestaciones de independencia: Cooperador y buena disposición para aprender

Resultados

XXX  de 69 años ingresa en la 5ª planta proveniente de urgencias por ecuador de deposiciones diarreicas desde ayer y vómitos.

Diagnóstico de dolor abdominal. Refiere dolor abdominal generalizado como “una sombra”, malestar general. Al presentar dolor, deberemos tenerlo en cuenta para intentar reducirlo.

Tiene diabetes por lo que deberemos controlar la medicación, dieta y otros factores que puedan afectarle.

Lleva un catéter periférico de calibre 22 en antebrazo derecho, revisaremos por los posibles problemas que puedan derivarse.

Aunque es autónomo para realizar las actividades de la vida diaria, debido al dolor y a los goteros carece de autonomía para su higiene, eliminación y ponerse o quitarse la ropa; por lo que le supliremos parcialmente.

Tiene perdidas de heces liquidas y deberemos controlar los problemas que puedan derivar de ello.

Muestra un patrón de sueño no reparador, debido al dolor; que deberemos tener en cuenta a la hora de planificar los cuidados.

Tiene dificultades de movilidad debido a su estado físico que trataremos de afrontar en los cuidados.

Diagnósticos de Enfermería NANDA-NIC-NOC:

Planificación de los cuidados:

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA

  • Higiene y cuidados de la piel, mucosas y faneras (Suplencia parcial).
    • Objetivos Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
    • Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
    • Actividades: Ayuda para el aseo de extremidades inferiores.

  • Eliminación fecal/urinaria (Suplencia parcial).
    • Objetivo Facilitar la eliminación fecal.
    • Intervención: Ayuda para la eliminación
    • Actividades: Ayuda para ir al baño.

  • Vestido y arreglo personal(Suplencia parcial)
    • Objetivo Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
    • Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse
    • Actividades: Ayuda para vestirse y arreglarse. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor y molestia y m/p limitación de la amplitud de movimiento (F.F).

  • Definición: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
  • NOC:

(0206) Movimiento articular: Rango de movilidad activa de las articulaciones con movimiento iniciado por uno mismo.

  • Indicadores:

[20617] Cadera (derecha) (Escala 4)

[20618] Cadera (izquierda) (Escala 4)

[20620] Columna vertebral (Escala 4)

  • NIC:

(1800) Ayuda con el autocuidado: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria

Actividades:

  • Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño)
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado

(201) Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza: Facilitar el entrenamiento muscular frente a resistencia para mantener o aumentar la fuerza del músculo

Actividades:

  • Examinar el estado general antes del ejercicio para identificar los posibles riesgos del ejercicio utilizando escalas estandarizadas de la preparación para la actividad física y/o una anamnesis y una exploración física completas.
  • Obtener el permiso médico para iniciar un programa de ejercicios de fuerza, según sea conveniente
  • Determinar los niveles de forma física muscular utilizando el campo de ejercicios o pruebas de laboratorio (p. ej., levantamiento máximo, número de levantamientos por unidad de tiempo).

(0224) Terapia de ejercicios: movilidad articular: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Actividades:

  • Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
  • Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios
  • Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.

Problemas de colaboración (PC) / complicaciones potenciales (CP):

Hiper o hipoglucemia secundaria a diabetes mellitus secundaria a tratamiento.

  • [2130] Manejo de la hipoglucemia
  • Objetivo Prevenir y tratar los niveles sanguíneos de glucemia inferiores a lo normal.
  • Actividades:
    • Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia
    • Vigilar la glucemia.
    • Modificar los niveles deseables de glucemia para prevenir la hipoglucemia en ausencia de síntomas.

  • [2120] Manejo de la hiperglucemia
  • Objetivo Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal
  • Actividades:
    • Identificar los signos y síntomas de la hiperglucemia
    • Vigilar la glucemia
    • Modificar los niveles deseables de glucemia para prevenir la hiperglucemia en ausencia de síntomas.

Conclusión

El paciente ha ingresado por un cuadro grave de diarrea, se le ha diagnosticado una gastroenteritis, se le han administrado los sueros necesarios para prevenir la deshidratación

causada y ha evolucionado sin incidencias hasta su alta. Han de tenerse en cuenta los diagnósticos con sus objetivos e intervenciones para poder llevar a cabo un adecuado plan de cuidados enfermeros para el paciente; por lo tanto, es muy importante la labor de Enfermería junto con el equipo sanitario.

Bibliografía

  1. Díaz Mora JJ, Madera M, Pérez Y, García M, León K, Torres E M. Generalidades en diarrea aguda. Arch Venez Pueric Pediatr [Internet]. 2009 [citado el 2 de marzo de 2023];72(4):139–45. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=s ci_arttext&pid=S0004- 06492009000400007&lng=es.
  2. Gotfried J. Generalidades sobre la gastroenteritis [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 2 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/profess ional/trastornos- gastrointestinales/gastroenteritis/gener alidades-sobre-la-gastroenteritis
  3. María Teresa Luis Rodrigo en Los diagnósticos enfermeros. Elsevier, Barcelona (España). 2013