Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 45
Autor principal (primer firmante): María Corral Lisbona
Fecha recepción: 7 de julio, 2022
Fecha aceptación: 4 de agosto, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 45
Autores
- María Corral Lisbona
- María Lulia Catalina
- Jorge Martin Remón
- Clara Martin Remón
- Marta Martinez Sanz
- Oana Florentina Peltea
Categoría profesional: Enfermería
Nursing care plan in a patient operated on for a pretrochanteric hip fracture of the left femur
Resumen
Mujer de 83 años que va a ser intervenida de una fractura de cadera pertrocantérea de fémur izquierdo, tras una caída casual en su domicilio. Consciente y orientada. Porta vía periférica en extremidad superior izquierda (mano), de número 18, con un suero fisiológico de 500 ml y Ceftriaxona 1 g. En la mano derecha porta una vía periférica de número 20, con una bolsa de 200 ml de plaquetas, que la pasaremos 30 minutos antes de la intervención y en la extremidad inferior izquierda una férula de Braun con 2,5 kg de tracción. También es portadora de una sonda vesical, tipo Foley de dos luces del número 16.
La paciente tiene pruebas cruzadas echas, ya que necesitará que le realicen una transfusión de sangre intraoperatoria. Es valorada anteriormente por el servicio de Hematología por ser una paciente que toma Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO), el hematólogo decide suspender el TAO tres días antes de la intervención y administrar heparina. El preoperatorio es bueno, una vez entra en quirófano la monitorizamos y preparamos una bolsa de sangre para realizar la transfusión.
Se inyecta anestesia raquídea. Durante la operación a nuestra paciente le baja la tensión arterial, con una cifra de 68/32, lo cual el traumatólogo decide empezar con la transfusión sanguínea, al ver la cantidad de hemorragia que existe. Empieza a remontar las constantes y tras una hora y media de operación Aurelia sale de quirófano con 2 redones de fuelle en la cadera izquierda. El numero 1 drena 70 cc y el 2 unos 30 cc al día, ambos con contenido hemático. La tenemos en nuestra sala de despertar durante 2 horas, controlándole los drenajes puestos y las constantes vitales.
Palabras clave: NANDA, NOC, NIC, fractura, cadera, intervención quirúrgica.
Abstract
An 83-year-old woman who is going to undergo surgery for a pretrochanteric hip fracture of the left femur, after an accidental fall at home. aware and oriented. Peripheral IV port in left upper extremity (hand), number 18, with a 500ml saline solution and 1g Ceftriaxone. In his right hand he carries a number 20 peripheral line, with a 200ml bag of platelets, which we will spend 30 minutes before the intervention and in the left lower extremity a Braun splint with 2.5 kg of traction. She also has a number 16 two-lumen Foley bladder catheter. The patient has been cross- matched, as she will need an intraoperative blood transfusion. She was previously assessed by the Hematology service for being a patient taking Oral Anticoagulant Treatment (OAT), the hematologist decided to suspend the OAT three days before the intervention and administer heparin. The preoperative period is good, once she enters the operating room we monitor her and prepare a blood bag for the transfusion. Spinal anesthesia is injected. During the operation, our patient’s blood pressure drops, with a figure of 68/32, which the traumatologist decides to start with a blood transfusion, seeing the amount of bleeding that exists. The constants begin to go up and after an hour and a half of operation, Aurelia leaves the operating room with 2 bellows rings in her left hip. Number 1 drains 70 cc and 2 about 30 cc per day, both with blood content. We have her in our wake-up room for 2 hours, checking the drains placed and the constants
Keywords: NANDA, NOC, NIC, fracture, hip, surgical intervention.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Antecedentes personales
- Enfermedades infantiles: No consta
- Vacunas: Tétanos difteria adulto y la de la Gripe anual.
- Alergias: fluoresceína
- Medicación actual:
- Sintrom: según pauta de hematología (ahora suspendido 3 días antes de la intervención)
- Movicol, en caso de estreñimiento
- Digoxina 0.25: 1⁄2 comp. en desayuno
- Furosemida 40: 1 comp. en desayuno y merienda
- Aldactone 100: 1⁄2 comp. en comida
- Revatio 20: 1 comp. cada 8 horas
- Alopurinol 100: 1 comp. en comida
- Paracetamol si tiene dolor
- Lorazepam si hay insomnio
- Escitalopram 10: 1⁄2 comp. en desayuno
- Symbicort 320/9: 1 comp. Cada 12 horas
- Ferogradumet: 1 comp. media hora antes del desayuno
- Boi K y Magnogene
ANTECEDENTES MÉDICOS: Dislipemia, artrosis/artritis degenerativas, insuficiencia cardiaca izquierda, diabetes tipo II, fibromialgia, insuficiencia venosa crónica, hombro doloroso crónico, defecto de coagulación, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial, hiperactividad bronquial, edema de pulmón, menopausia desde los 50 años.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Histerectomía con doble anexectomía, mioma uterino y recambio valvular mitral.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: 2 partos, nacidos vivos PROBLEMAS SOCIALES: No Consta
HABITO TÓXICOS: No fuma, no bebe
OTROS DATOS: uso de bastón para deambular, pañal nocturno, prótesis dental, lentes oculares, dieta hiposódica.
TENSIÓN ARTERIAL 150/70 mm/Hg FRECUENCIA CARDIACA 76 PPM TEMPERATURA 36.4o C
FRECUENCIA RESPIRATORIA 14 RPM
SATURACIÓN 02 96% sin 02
GLUCEMIA CAPILAR 101
Exploración general
- Hábitos y aspecto: Adecuados
- Talla: 153 cm
- Peso: 63,500 kg
- IMC: 27,126
- Hidratación y piel: adecuados
Pruebas complementarias
- Bioquímica: Glucosa 95 [70-105] mg/dl. Urea 82 [21- 43] mg/dl. Creatinina 1.57 [0.57-1.11] mg/dl. Sodio 134 [136-145] mEq/l. Potasio 5 [3.5-5.1] mEq/l. Cloruro 103.
- Perfil lipídico: CT 127, HDL 27, LDL 88, Tg 61
- Hemograma: Hb 10 gr/dl (previos 9 gr/dl) 3.400 leucos. 125.000 plaquetas.
- Patrón férrico: Ferritina 138 mg/ml (20-300). IST 9%
- HbA1C: 5,4%
Valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson
- Respirar normalmente:
- La paciente presenta frecuencias respiratorias y una situación de oxígeno normales (14 rpm y 96%, respectivamente) y no presenta ninguna anomalía a tener en cuenta.
- Alimentación e hidratación adecuadas:
- La paciente es capaz de comer y de beber por si sola Talla: 153 cm Peso: 63,500 kg Índice de masa corporal (IMC): 27.126
- Debe considerarse que la paciente lleva una dieta adecuada para su estado de salud, es decir, una dieta hiposódica (baja en sal) al ser hipertensa. No tiene ninguna alergia o intolerancia que conozcamos.
- Eliminación por todas las vías corporales
- La paciente no precisa de problemas de eliminación, es continente, pero al estar encamada al tener una fractura de cadera, es portadora de una sonda vesical, tipo Foley de dos luces del número 16. También precisa del uso de cuña para hacer de vientre. En su vida normal la paciente puede hacer uso ella sola del WC.
- Tiene 2 redones en la cadera izquierda. El numero 1 drena 70 cc y el 2 unos 30 cc al día, ambos con contenido hemático.
- Moverse y mantener posturas adecuadas
- Su actividad está limitada y la movilidad disminuida debido a la intervención y al dolor de la misma. La paciente esta encamada hasta orden médica.
- Reposo/sueño
- Alterada, debido a la ansiedad y la alteración del ritmo de sueño habitual de la paciente.
- Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse
- La paciente no es capaz de vestirse y desvestirse sola, al estar encamada. Porta el camisón del hospital.
- Mantener la To corporal dentro de los límites normales
- La paciente mantiene la temperatura dentro de los límites normales (36,1ºC).
- Mantener el cuerpo limpio
- El aseo se le realiza en la cama con ayuda del auxiliar de Enfermería y el celador para movilizarla. Cada día se valora el estado de la piel de la paciente, se le pone protecciones en los talones y se le hacen cambios posturales para evitar la aparición de úlceras por presión.
- Índice de Braden: Aurelia obtiene una puntación de 14 puntos, lo cual tiene un riesgo moderado de aparición de úlceras por presión.
- Índice de Barthel: 35 dependencia moderada.
- Prevenir los peligros ambientales
- Hábitos tóxicos: no alcohol, no tabaco, no drogas. La paciente no presenta alergias a alimentos, pero si a un medicamento la fluoresceína. Siempre ha sido capaz de controlar su medicación.
- Riesgo de caídas, utilizamos la Escala de riesgo de caídas Morse la que nos da una puntuación de 85 puntos, lo cual nos da un riesgo alto y tenemos que implementar medidas especiales.
- Comunicarse
- La paciente tiene una ligera sordera típica de su edad y utiliza gafas. No tiene problema en comunicarse con nosotros y con el resto de gente. Es madre de familia y van a visitarle sus hijos. Siempre está acompañada de su esposo.
- Vivir según las creencias
- Nuestra paciente es católica, pero no practicante. Sus creencias y valores no interfieren en la alimentación y en los cuidados.
- Trabajo satisfactorio
- Aurelia es jubilada hace 23 años, tras regentar una tienda de alimentación familiar.
- Ocio y acciones recreativas
- La paciente realiza actividades como hobbies las cuales son costura en casa, lee revistas y ve la televisión en el hospital.
- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
- Es capaz de aprender cosas nuevas sobre la enfermedad, pero está más pendiente de que sus hijos aprendan los cuidados que le van a tener que realizar.
Plan de cuidados enfermeros NANDA, NOC, NIC
NANDA [00146] Ansiedad relacionado con preocupación ante intervención quirúrgica.
NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
Indicadores de resultado:
- Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad. Valoración en la escala 13: 4 (frecuentemente demostrado)
- Identifica factores desencadenantes de la ansiedad. Valoración en la escala 13: 5 (siempre demostrado)
NIC [5820] Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud
relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto. Actividades:
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
NOC [2002] Bienestar personal: Grado de percepción positiva del propio estado de salud actual.
Indicadores de resultado:
- Capacidad de afrontamiento. Valoración de la escala 18: 3 (moderadamente satisfecho)
NIC [6040] Terapia de relajación: Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.
Actividades:
- Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
- Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
- Evaluar regularmente las indicaciones que refiera el paciente sobre la relajación conseguida, y comprobar periódicamente la tensión muscular, frecuencia cardíaca, presión arterial y temperatura de la piel, según corresponda.
NANDA [0085] Deterioro de la movilidad física relacionado con alteración de la marcha, inestabilidad postural, disminución de la fuerza y masa muscular, dolor, alteración de la integridad de la estructura ósea
NOC [0208] Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Indicadores de resultado:
- Movimiento articular. Valoración en la escala 01: 2 (sustancialmente comprometido)
- Integridad ósea de la extremidad inferior. Valoración en la escala 01: 2 (sustancialmente comprometido)
NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
Actividades:
- Vestir a la paciente con prendas cómodas
- Animar a la paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia
- Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas) para la deambulación si la paciente tiene inestabilidad
- Ayudar a la paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un numero correcto de personal.
NANDA [00004] Riesgo de infección relacionado con alteración de la integridad de la piel, disminución de la hemoglobina, procedimiento invasivo y supresión de la respuesta inflamatoria.
NOC [2303] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.
Indicadores de resultado:
- Drenado de los drenajes/tubos de la herida. Valoración en la escala 02: 4 (desviación leve del rango normal)
- Sangrado. Valoración en la escala 14: 4 (leve)
- Dolor. Valoración en la escala 14: 4 (leve)
- Drenado en el apósito. Valoración en la escala 14: 5 (ninguno)
NOC [1913] Severidad de la lesión física: Gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales.
Indicadores de resultado:
- Hematomas. Valoración en la escala 14: 2 (sustancial)
- Fracturas de cadera. Valoración en la escala 14: 2 (sustancial)
- Deterioro de la movilidad. Valoración en la escala 14: 2 (sustancial)
- Hemorragia. Valoración en la escala 14: 1 (grave)
NIC [6680] Monitorización de los riesgos vitales: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
- Monitorizar la pulsioximetría.
- Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
NIC [ 6490] Prevención de caídas: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
Actividades:
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
- Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa
NANDA [00206] Riesgo de sangrado relacionado con antecedentes de caídas, coagulopatía esencial y traumatismo.
NOC [0413] Severidad de la pérdida de sangre: Gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa.
Indicadores de resultado:
- Pérdida sanguínea visible. Valoración en la escala 14: 3 (moderado)
- Hemorragia postoperatoria. Valoración en la escala 14: 3 (moderado)
- Disminución de la cognición. Valoración en la escala 14: 4 (leve)
NIC [4030] Administración de hemoderivados: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
Actividades:
- Verificar las órdenes medicas
- Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente
- Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
- Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
- Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
- Registrar la duración de la transfusión.
- Registrar el volumen transfundido.
NIC [4010] Prevención de hemorragias: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.
Actividades:
- Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación)
- Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
- Supervisar los resultados de los análisis de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el fibrinógeno, la degradación de la fibrina y los productos fraccionados, y el recuento de plaquetas, según corresponda.
- Evitar administrar medicamentos que comprometan aún más los tiempos de coagulación (p. ej., clopidogrel, heparina, warfarina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], como la aspirina).
NOC [0409] Coagulación sanguínea: Extensión de los coágulos sanguíneos dentro de un período normal de tiempo.
Indicadores de resultado:
- Hematomas. Valoración en la escala n: 1 (grave)
NIC [4010] Prevención de hemorragias: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.
Actividades:
- Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (p. ej., avisar al personal de Enfermería), si se producen hemorragias.
- Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.
Conclusión
La paciente de este PAE es una señora de 83 años, paciente crónico complejo, es decir, presenta multitud de enfermedades crónicas. También presenta una insuficiencia venosa crónica, que es la que le acarrea más problemas en la actualidad.
En Aurelia lo que queremos conseguir es que reduzca o erradique el número de caídas que le causaban un daño importante en cuanto a la circulación venosa de nuestra paciente. Para ello insistimos en que utilice la muleta como punto de apoyo, durante todo el día, no solo en la calle sino mientras camine por su domicilio también, ya que nos dimos cuenta que la mayor parte de las caídas eran en él.
En cuanto a la recuperación de la intervención de la fractura de cadera, lo que tenemos que controlar es el riesgo de infección y de sangrado de la misma, ya que es una paciente que toma Anticoagulantes Orales. Y en cuanto a la infección una infección en esta paciente de la herida quirúrgica o de la cirugía en si podría suponer graves problemas en su salud.
Finalmente, puedo concluid afirmando que el PAE se ha realizado tal y como se estableció inicialmente y que los resultados obtenidos han sido positivos, aunque ahora hace falta que la paciente siga en la misma línea, pues lleva la predisposición y el camino correcto.
Bibliografía
- Elsevier. NNN Consult. Manual de uso Taxonomías NANDA, NOC, NIC, Planes de Cuidados. Elsevier. https://www.nnnconsult.com (Fecha de último acceso: 07/07/2022)