Perforaciones esofágicas: Perspectiva general y estrategias actuales de tratamiento

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 3–Marzo 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 3: 811

Autor principal (primer firmante): María del Mar Soriano Liébana

Fecha recepción: 28/02/2024

Fecha aceptación: 25/03/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(3): 811

Autores:

María del Mar Soriano Liébana 1. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa, Zaragoza.

María Isabel Valero Lázaro 1. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa, Zaragoza.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Daniel Delfau Lafuente 1, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Zaragoza.

Rubén Carramiñana Nuño1 . Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa, Zaragoza.

Laura Medina Mora 1. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa, Zaragoza.

Noelia Lete Aguirre 1. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa, Zaragoza.

Categoría profesional:

1 Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Resumen

Las perforaciones esofágicas son una de las perforaciones más graves del aparato digestivo por su elevada morbimortalidad. Su diagnóstico es complejo y debe acompañarse de una alta sospecha diagnóstica que permita la detección precoz, ya que el diagnóstico en las primeras horas condiciona su pronóstico futuro. La clínica es variable e inespecífica, siendo el síntoma principal el dolor y la prueba de elección es la TAC con contraste oral.

publica-articulo-revista-ocronos

Las estrategias de tratamiento tanto conservador como endoscópico están dirigidas a un grupo seleccionado de pacientes de bajo riesgo, siendo el tratamiento quirúrgico con reparación primaria del defecto, en combinación con el drenaje y lavado de las cavidades contaminadas la estrategia con mayor éxito en los casos de presentación tardía o la presencia de sepsis.

Abstract

Esophageal perforations are one of the most severe perforations of the gastrointestinal tract due to their high morbidity and mortality. Their diagnosis is complex and must be accompanied by a high diagnostic suspicion that allows early detection, as diagnosis within the first few hours conditions their prognosis. The clinical presentation is variable and nonspecific, with pain being the main symptom. The complementary test of choice is oral contrast-enhanced CT scan.

The treatment options, both conservative and endoscopic, are used at a selected group of low-risk patients. Surgical treatment involving primary repair of the defect, combined with drainage and lavage of contaminated cavities, being the most successful strategy in cases of late presentation or presence of sepsis.

Palabras clave:

Esófago. Perforación esofágica. Tratamiento. Cirugía. Tratamiento endoscópico.

Introducción

La perforación esofágica consiste en la disrupción de las capas que conforman el tubo digestivo a este nivel por diferentes causas (1), consistiendo, según la literatura y la experiencia clínica en la perforación más grave del tubo digestivo, con una morbimortalidad asociada muy elevada, con una mortalidad estimada en torno al 18-21%, según diferentes estudios (2).

Aunque la primera perforación descrita en la literatura data de hace más de 250 años por parte de Hermann Boerhaave, médico que da nombre a los barotraumas esofágicos, la primera reparación exitosa de esta patología fue descrita en el año 1947, por Barrett y Olson y Clagett (3).

A pesar del desarrollo de las técnicas diagnósticas y tratamientos quirúrgicos, endoscópicos y médicos, la perforación esofágica sigue suponiendo un gran reto diagnóstico y terapéutico hoy en día.

Objetivos

  • Los objetivos de este artículo son la revisión de los fundamentos del diagnóstico, anatomía, clínica y manejo de las perforaciones esofágicas en la actualidad.

Desarrollo del tema

Consideraciones anatómicas

Gran parte de la complejidad del diagnóstico y tratamiento de las perforaciones esofágicas radica en las características anatómicas de este órgano, carente de capa serosa y en relación con espacios como la cavidad pleural, el mediastino o el peritoneo, cuya potencial afectación provoca seria afectación sistémica.

El esófago es un órgano tubular, longitudinal, que se extiende desde la faringe hasta el estómago, contando con una porción cervical (desde el cartílago cricoides hasta la horquilla esternal), una porción torácica (desde la horquilla esternal hasta el diafragma) y una porción abdominal (desde el diafragma hasta el estómago) (4).

La presencia de ciertos puntos de estrechamiento a lo largo del esófago condiciona la localización de las perforaciones a estos niveles en ausencia de patología. De forma adicional la presencia de patología esofágica concomitante, como puede ser el caso de lesiones malignas estenosantes, divertículos o trastornos motores esofágicos supone un riesgo aumentado de presentar perforaciones en ciertos niveles críticos, localizados en cada uno de sus tramos.

A nivel cervical, la región coincidente con el músculo cricofaríngeo y las regiones anatómicas conocidas como el triángulo de Killian y triángulo de Laimer. A nivel torácico la zona de mayor riesgo es el estrechamiento bronco aórtico y a nivel intraabdominal, la unión gastroesofágica.

Etiología de las perforaciones esofágicas

La causa más frecuente de perforación esofágica hoy en día es la perforación yatrogénica por procedimientos endoscópicos, en relación con el incremento de endoscopias tanto diagnósticas como terapéuticas, suponiendo estas más del 50% (46-70%) de los casos (1).

En orden de aparición podríamos determinar que de entre los procedimientos endoscópicos, la dilatación con balón es la técnica que se asocia con una mayor incidencia (entre 0.09-2.2%), generalmente utilizada en el tratamiento de estenosis o acalasias. La siguiente en frecuencia es la septotomía endoscópica en el tratamiento del divertículo de Zenker y menos frecuentemente, las resecciones endoscópicas o la retirada de cuerpos extraños esofágicos.

Al contrario de la tendencia presente en décadas previas, el Síndrome de Boerhaave supone únicamente el 15% del total de las perforaciones esofágicas a fecha de hoy.

En estos casos el defecto suele localizarse clásicamente en el borde izquierdo del tercio distal esofágico, con importantes dimensiones, de entre 3-8 cm. Como otras causas menos frecuentes contaríamos con la ingesta de cuerpos extraños (12%), los traumatismos (9%) y en último lugar la lesión intraoperatoria (2%) o malignidad (1%) (5).

Diagnóstico

Sin importar el origen de la perforación, la extravasación de contenido endoluminal al mediastino o el peritoneo puede provocar un cuadro séptico grave, que puede llevar a un fallo multiorgánico y una mortalidad de entre el 14-27%, en los casos en los que el diagnóstico es tardío.

El pronóstico de las perforaciones esofágicas se encuentra marcado por varios condicionantes como el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico, la localización o la existencia de patología esofágica concomitante, pero sin duda el factor más relevante para el pronóstico y tratamiento es el tiempo transcurrido desde la perforación hasta el diagnóstico, considerándose tardío más allá de las 48 primeras horas.

El cuadro clínico es inespecífico y la sintomatología es variada según la localización del defecto, siendo el síntoma más constante el dolor. Éste está presente en hasta un 71% de los pacientes y es de presentación súbita e irradiado hacia la espalda u hombro izquierdo, seguido en frecuencia por la disfagia u odinofagia, disnea y crepitación subcutánea, así como vómitos.

Si dividimos el esófago en sus diferentes porciones anatómicas, la presentación clínica será variable. En las perforaciones a nivel cervical la contaminación hacia el mediastino suele ser mucho más lenta a través del espacio retroesofágico por las fijaciones de este a la fascia prevertebral. El síntoma clásico es el dolor acompañado de enfisema subcutáneo.

Se trata de la localización menos grave y más fácilmente tratable. En la localización torácica las perforaciones suponen una contaminación rápida del mediastino, con afectación directa de la cavidad pleural, más frecuentemente en el lado izquierdo.

A nivel funcional el hecho de que la presión intratorácica sea negativa favorece la salida del contenido endoluminal hacia el mediastino en las perforaciones a este nivel, provocando una mediastinitis química, pronto continuada por una invasión bacteriana y necrosis mediastínica, con progresión rápida al shock séptico. En las perforaciones intraabdominales la presentación clínica se basa fundamentalmente en un abdomen agudo y signos de irritación peritoneal.

Se debe tener una alta sospecha diagnóstica a la hora de la presentación del cuadro. Es por ello, que es fundamental una buena anamnesis y establecer situaciones de alta sospecha clínica, que nos permitan una detección precoz de la perforación. Esto es especialmente difícil en los casos de barotrauma o síndrome de Boerhaave, ya que no existen factores relacionados previamente con instrumentación o patología previa que orienten el diagnóstico.

Una vez establecida la sospecha clínica, se recomienda llevar a cabo análisis sanguíneos de rutina, en busca de parámetros inflamatorios y de sepsis, pero no está establecido ningún patrón analítico específico para las perforaciones esofágicas. En casos avanzados, podemos encontrar elevación de reactantes de fase aguda, sobre todo pasadas las primeras 24-48 h.

Como pruebas de imagen complementarias contamos con la radiografía simple de tórax, donde podemos encontrar signos indirectos de perforación como el enfisema subcutáneo, derrame pleural o neumomediastino, pero hoy en día no es la prueba de elección y se encuentra en desuso. La tomografía axilar computerizada (TAC) con contraste intravenoso o la TAC con esofagograma con contraste oral son las pruebas con mayor sensibilidad (92-100%) para detectar la presencia de la perforación y la extensión hasta estructuras adyacentes, así como colecciones asociadas.

Además, la TAC ayuda en el diagnóstico diferencial de otras entidades que podrían mimetizar los síntomas (disección aórtica, infarto agudo de miocardio, neumotórax, hernia paraesofágica, hematoma esofágico intramural, etc).

En la actualidad el papel de la endoscopia alta en el diagnóstico es controvertido, ya que presenta una alta sensibilidad, pero puede provocar un empeoramiento del vertido y la contaminación en manos inexpertas y podría incrementar el tamaño del defecto.

Su utilidad es destacable especialmente en los casos en los que se trate de una perforación objetivada durante la misma exploración o procedimiento endoscópicos, en cuyo caso el endoscopista tras identificar la lesión debe cambiar el gas de insuflación a CO2 y describir de forma detallada en su informe las características, tamaño y localización exactas de la perforación.

Su empleo post-procedimiento debería reservarse únicamente para aquellos casos en los que un endoscopista experimentado crea que puede ofrecer un tratamiento en el mismo tiempo de la endoscopia.

Tratamiento

Los objetivos generales de cualquiera de las estrategias de tratamiento tras una perforación esofágica consisten en la prevención de la contaminación de los compartimentos anatómicos afectos, el drenaje de la infección, el restablecimiento de la integridad del tracto digestivo, garantizar un buen soporte nutricional, desbridamiento de los tejidos necróticos si los hubiera y asegurarse de la ausencia de estenosis distales a la lesión previo al tratamiento.

Estos objetivos de tratamiento se deberán combinarse con la garantización de la nutrición enteral, si fuera posible o en su defecto parenteral, el inicio de antibioterapia empírica de amplio espectro cubriendo microorganismos aerobios y anaerobios (por ejemplo, mediante la combinación de Piperaciclina- Tazobactam o Ampicilina-Sulbactam o bien Clindamicina y Ciprofloxacino, en función de las resistencias a quinolonas en nuestro medio).

Se debe tener en cuenta además que para el correcto manejo de estos pacientes debemos contar con la presencia de una unidad de críticos y la disponibilidad de un equipo quirúrgico con experiencia en nuestro centro.

Para cumplir con los objetivos mencionados contamos con un amplio abanico de posibilidades terapéuticas, que van desde el manejo médico conservador hasta la resección esofágica.

La escala más utilizada para la valoración de la gravedad de las perforaciones esofágicas es la escala de gravedad de Pittsburg (Pittsburg perforation severity score – PSS), una escala propuesta a raíz de una cohorte de 119 pacientes (6), posteriormente validada a través de estudios multicéntricos, donde parece que permite la predicción de morbilidad, mortalidad y estancia (5).

Esta escala permite la clasificación de los pacientes en diferentes grupos de gravedad mediante variables clínicas y analíticas y permite además la predicción del fracaso del tratamiento conservador en aquellos pacientes con escores bajo, medio y alto (19-29-71%, respectivamente), permitiendo una planificación de la agresividad del tratamiento.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador se ha desarrollado especialmente en las últimas décadas, en relación con el desarrollo de las técnicas endoscópicas. La selección de pacientes es esencial y debe ser muy cuidadosa, con la implicación de un equipo multidisciplinar y la posibilidad de monitorización estrecha.

Las lesiones más comúnmente tratadas de forma conservadora son aquellas localizadas en el esófago cervical, por la menor probabilidad de vertido a cavidades anatómicas y menor repercusión clínica sistémica.

Se puede proponer esta estrategia de tratamiento en aquellos pacientes con un Pittsburg bajo, de entre 0 y 2 puntos, con presentación temprana (<24 horas), ausencia de patología esofágica previa, ausencia de signos de sepsis, disrupción contenida de la mucosa con localización cervical o torácica y mínima contaminación asociada, así como posibilidad de monitorización estrecha por un equipo quirúrgico experto (3).

Tratamiento endoscópico

Los principios del tratamiento endoscópico han sido recientemente recogidos en una guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (7), recogiendo algunos puntos clave en la reparación de las perforaciones esofágicas por esta vía.

Se debe contar, según este documento, con la presencia de protocolos en los centros de referencia para el manejo de las perforaciones yatrogénicas, donde sea posible un manejo multidisciplinar de las mismas.

Es útil la estratificación de los procedimientos en procedimientos de alto o bajo riesgo, la adecuada información a los pacientes de las potenciales complicaciones, la evaluación de los síntomas post-procedimiento, así como la disponibilidad de medios diagnósticos.

En este aspecto, se definen como procedimientos de riesgo las dilataciones endoscópicas, la septotomía del divertículo de Zenker y la retirada de cuerpos extraños. En el caso de presentación de perforación yatrogénica es mandatorio la descripción de su localización y tamaño, si es posible, mediante soporte en imagen, además de la descripción de las técnicas aplicadas para su manejo endoscópico in situ.

El cierre endoscópico debería considerarse dependiendo del tipo de perforación, tamaño y experiencia del endoscopista. Se debería cambiar a insuflación a CO2 tan pronto como sea identificada.

En cuanto al empleo de clips, se recomienda el uso de clips tipo TTS en pacientes con perforaciones pequeñas <10 mm, resercar los clips OTS en perforaciones de <20-25 mm y tener en cuenta que por encima de 20-30 mm la reparación endoscópica es poco factible.

Tampoco en aquellos casos con márgenes isquémicos o congestivos, presentación >72 h. En términos generales el ingreso es mandatorio después de un evento de perforación y reparación endoscópica. Se podría plantear alta con seguimiento muy estrecho en casos seleccionados con reparación de defectos pequeños tratados de forma satisfactoria.

En pacientes con deterioro clínico, reparación insatisfactoria, grandes defectos, signos de peritonitis, sepsis o fracaso de drenaje percutáneo se recomienda el abordaje quirúrgico precoz de forma clara.

El tratamiento temporal mediante el uso temporal de stents metálicos autoexpandibles se puede proponer en casos seleccionados, preferiblemente en aquellas lesiones ubicadas en localizaciones medias y bajas. Se consideran especialmente útiles en casos asociados a malignidad, donde además tienen un papel en el alivio de la disfagia, en pacientes con importantes comorbilidades asociadas, defectos grandes o una situación clínica que no permita al paciente ser sometido a grandes cirugías.

Las Guías Americanas (8) aconsejan su uso de forma muy seleccionada y consensuada por cirujanos torácicos, cirujanos generales y endoscopistas experimentados. Algunos de los factores identificativos de fracaso de tratamiento con stents son aquellas lesiones proximales de esófago cervical, las lesiones atravesando la unión gastroesofágica o aquellas de >6 cm de longitud.

No existe evidencia a la hora de recomendar stents completamente recubiertos, parcialmente recubiertos o stents plásticos autoexpandibles en términos de resultados técnicos o clínicos. Las recomendaciones generales hablan de que se requiere de un stent >4 cm mayor a la perforación, para que los extremos distal y proximal superen en al menos 2 cm el defecto. Las principales complicaciones de los stents son la migración, especialmente cerca de la unión gastroesofágica, el taponamiento y el crecimiento intraluminal, que requiere técnica de stent-in-stent para poder retirar el previo.

En la actualidad se desconoce el tiempo exacto que tratan las perforaciones esofágicas en curar tras la colocación de stents recubiertos y la valoración de la evolución de la cicatrización del defecto no se puede realizar, pero se ha propuesto de forma consensuada un tiempo para su retirada de entre 4-6 semanas para intentar conseguir un adecuado sellado de la perforación y la reducción de complicaciones asociadas a su colocación.

Tratamiento con presión negativa

La terapia de vacío utiliza presiones negativas para absorber secreciones y promover la cicatrización por segunda intención. En la actualidad, su uso ha sido especialmente estudiado en el caso de las fugas de anastomosis gastroyeyunales y en patología colo-rectal, con tasas de resolución significativamente mayores en comparación con el tratamiento mediante stents autoexpandibles. Adicionalmente ha demostrado la menor duración del tratamiento que en el uso de stents, menores tasas de complicaciones mayores, menor estancia hospitalaria y menor mortalidad.

Tratamiento quirúrgico

La reparación primaria es el procedimiento óptimo, sobre todo en aquellos casos con diagnóstico más allá de las 24 horas y en casos de pacientes que presenten una puntuación de Pittsburg media o alta. Los criterios de exclusión del tratamiento quirúrgico serían la presencia de una perforación cervical inaccesible, pero drenable a través de otras técnicas, como por ejemplo el abordaje por medio de radiología intervencionista, la presencia de necrosis mediastínica difusa, aquellas perforaciones de gran tamaño que no permiten la aproximación de los bordes, la presencia de malignidad o de patología benigna en sus estadios más avanzados, así como aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica a la hora de plantear la reparación primaria.

Los principios para llevar a cabo la reparación primaria son el desbridamiento de los tejidos desvitalizados, la ampliación del defecto de la capa muscular hacia caudal y cefálico para la correcta exposición del defecto mucoso, sobrepasando en unos 2 cm hacia caudal y cefálico el defecto. Para la reparación se debe llevar a cabo una sutura continua de la capa mucosa mediante filamento reabsorbible y continua irreabsorbible para la capa muscular.

En el caso de tratamiento de perforaciones con diagnóstico tardío (>24 horas) y presencia de contaminación por extravasación de contenido intraluminal se puede intentar reforzar la reaparición primaria mediante el uso de colgajos o pedículos de diferentes localizaciones: flap intercostal, flap de esternocleidomastoideo, de serrato, diafragma, pleura parietal o fundus gástrico. En el caso de emplear el fundus para cubrir la reparación, debemos asegurarnos de que la unión gastroesofágica quede en una posición intraabdominal correcta para evitar el reflujo gastroesofágico mediante la asociación de una técnica antirreflujo.

Las perforaciones confinadas al esófago cervical pueden beneficiarse de una reparación primaria en aquellos casos en los que se pueda visualizar la perforación y no exista una estenosis distal a la misma. La contaminación del espacio cervical es limitada, con facilidad para un control y drenaje adecuados de la fuga de contenido.

El abordaje recomendado es a través de una incisión cervical izquierda a la altura del tercio inferior del esternocleidomastoideo. Tras la reparación y el desbridamiento del tejido desvitalizado se puede plantear el empleo de plastias o colgajos del músculo pectoral mayor o bien del músculo esternocleidomastoideo.

En las perforaciones del esófago torácico la altura de la perforación condiciona el acceso torácico a través de toracotomía, llevándose a cabo a la altura del esófago medio una toracotomía derecha al nivel del 6-7º espacio intercostal y a nivel del esófago distal una toracotomía izquierda a nivel del 7-8º espacios. Tras la sutura se pueden asociar plastias de musculo intercostal, pleura parietal o diafragma. Se recomienda el empleo de drenajes torácicos de 28 o 32 Fr.

En los casos de una perforación a nivel abdominal, se recomienda el acceso a través de laparotomía media o subcostal bilateral y la reparación del defecto, asociando un cierre del hiato para ajustar el esófago y una técnica de funduplicatura de Dor o Nissen a modo de cobertura de la sutura.

Cuando la reparación primaria no es factible, se puede plantear la derivación esofágica mediante la creación es un esofagostoma si el paciente se encuentra en una situación de inestabilidad hemodinámica, con mediastinitis grave asociada o bien una esofaguectomía con anastomosis cervical en aquellos casos en los que el paciente se encuentra en un estado de estabilidad hemodinámica y presente patología previa esofágica curable por medio de la resección esofágica.

En estos casos es recomendable el empleo de una gastrostomía descompresiva, así como asegurar la correcta nutrición en el postoperatorio a través de una yeyunostomía quirúrgica de alimentación.

Conclusiones

Las perforaciones esofágicas son una de las perforaciones gastrointestinales más graves, con una morbimortalidad elevadas, condicionadas por la localización, tamaño de la lesión, presencia de patología previa y tiempo de diagnóstico.

Suponen un reto diagnóstico, especialmente en los casos de rotura espontánea, aunque hoy en día la causa fundamental son los procedimientos endoscópicos.

La TAC con contraste oral supone el método diagnóstico de elección y el tratamiento abarca desde el manejo conservador con vigilancia estrecha hasta la resección esofágica, pasando por las terapias endoscópicas y de presión negativa, en función de las características de la lesión y la presencia o no de datos de sepsis.

Bibliografía

  1. Sdralis E (Ilias) K, Petousis S, Rashid F, Lorenzi B, Charalabopoulos A. Epidemiology, diagnosis, and management of esophageal perforations: systematic review. Diseases of the Esophagus. 2017 Aug 1;30(8):1–6.
  2. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Vol. 77, Annals of Thoracic Surgery. 2004. p. 1475–83.
  3. Sepesi B, Raymond DP, Peters JH. Esophageal perforation: Surgical, endoscopic and medical management strategies. Vol. 26, Current Opinion in Gastroenterology. 2010. p. 379–83.
  4. De Moor V, Lemaire J, Rosière A, Michel L. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC – Técnicas Quirúrgicas – Aparato Digestivo. 2019 Feb;35(1):1–13.
  5. Antonoff MB. Validation of the Pittsburgh esophageal perforation severity score: Further impetus for a prospective study. Vol. 151, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Mosby Inc.; 2016. p. 1012–3.
  6. Sánchez-Giralt, C., & Tapias-Vargas, L. (2024, febrero 27). Perforación esofágica. En: UpToDate. Acceso 2024, febrero 27. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/esopha geal-perforation
  7. Schweigert M, Santos Sousa H, Solymosi N, Yankulov A, Fernández MJ, Beattie R, et al. Spotlight on esophageal perforation: A multinational study using the Pittsburgh esophageal perforation severity scoring system. In: Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Mosby Inc.; 2016. p. 1002–11.
  8. Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M, Meisner S, Repici A, Saunders BP, et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Vol. 46, Endoscopy. Georg Thieme Verlag; 2014. p. 693–711.
  9. Chirica M, Kelly MD, Siboni S, Aiolfi A, Riva CG, Asti E, et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines. Vol. 14, World Journal of Emergency Surgery. BioMed Central Ltd.; 2019.
  10. S. Leturio Fernández, C. Loureiro González, I. Díez del Val. Capítulo 4: Urgencias quirúrgicas del esófago. En: M.ª Dolores Pérez Díaz José Ceballos Esparragón (Editores). Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. Cirugía de Urgencias. Madrid: Ediciones Arán; 2019. P 60-69