Perfil clínico-epidemiológico en embarazadas en una unidad de Medicina Familiar

perfil-clinico-epidemiologico-embarazadas-medicina-familiar

Objetivo: Determinar el perfil clínico – epidemiológico en embarazadas de 19 a 35 años de edad adscritas a la Unidad de Medicina Familiar No. 56 en León, Guanajuato de Agosto a Octubre del 2017.

Material y métodos: Se realizó un estudio transversal analítico. Se estudiaron 91 pacientes embarazadas de 19 a 35 años de edad. Se midieron aspectos generales, antecedentes personales patológicos, antecedentes gineco obstétricos, somatométricos, bioquímicos y clínicos. Se realizó estadística descriptiva, presentando los resultados en gráficos y tablas de frecuencias.

Dr. Efrén René Nieves Ruiz, Coordinador de Educación e Investigación en salud, Unidad de Medicina Familiar No. 56, Instituto Mexicano del Seguro Social, León Guanajuato, México.

Dra. Blanca Hortencia Rangel Rodríguez, Médico Familiar, Unidad de Medicina Familiar No. 53, Instituto Mexicano del Seguro Social, León Guanajuato, México.

Dra. Aida Covarrubias Alegría, Unidad de Medicina Familiar No. 53, Instituto Mexicano del Seguro Social, León Guanajuato, México.

Se declara que no existe ningún conflicto de interés.

RESUMEN

Resultados: Se estudiaron 91 embarazadas con una edad media de 26.2 años (DE±4.37), para la escolaridad nivel secundaria ocupo 38(41.8%) casos. Índice de Masa Corporal media de 27.33Kg/m2 (rango 26-41.95) diferencia de medias de los pesos previo y actual (ganancia ponderal) de 6.44 (IC95% 5.33- 7.54, p .000).Inicio de vida sexual promedio 19 años (rango 13-27).El 39.7% refirió cesárea previa y 26.5% aborto.

publica-TFG-libro-ISBN

Conclusión: Inicio de vida sexual activa a temprana edad, cuatro de cada diez con cesárea, una de cada diez con piuria sin correlación diagnostica y glucosa alterada en ayunas.

Palabras clave: embarazada, perfil clínico, perfil epidemiológico.

Introducción

Una fase fundamental de la mujer es el embarazo, el cual se define como el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término. 1

México busca contribuir al cumplimiento de dos de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio que el Gobierno de México hizo suyos, junto con 189 países más, al adoptar la Declaración del Milenio en el año 2000, hasta el 2015 la atención materna y perinatal basada en el objetivo 4, que corresponde a disminuir la mortalidad de los niños menores de cinco años, en dos terceras partes entre 1990 y 2015, y el 5 que es «Mejorar la Salud Materna», con el 5.A, que se refiere a reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015, y lograr la cobertura universal de asistencia al parto, actualmente orientamos las acciones a la nueva estrategia mundial para la salud de la mujer, la niñez y la adolescencia 2016-2030, que tiene como objetivo lograr el más alto nivel de salud para todas la mujeres, los niños y adolescentes transformar el futuro y garantizar que cada recién nacido, la madre y el niño no sólo sobreviva, sino que prospere. 2-4

Pese al importante descenso que México ha tenido de la razón de mortalidad materna, el Informe semanal de vigilancia epidemiológica de la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la Secretaría de Salud (publicado en la última semana de diciembre de 2014) identifica la incidencia de dos padecimientos que afectan a la mujer embarazada: edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto o puerperio (CIE-10: O10-O16 excepto O12) y diabetes mellitus que se origina con el embarazo (O24.4)5, que a nivel nacional representan 5.3% del total de egresos hospitalarios de mujeres embarazadas en el país. Dentro del grupo de edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto o puerperio sobresalen dos afecciones: la hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) y la preeclampsia. La primera afecta principalmente a mujeres primigestas menores de 20 o mayores de 40 años. El aumento de la presión arterial implica posibles afectaciones a los riñones y que la placenta no reciba suficiente oxígeno 6. La preeclampsia es una forma grave de hipertensión gestacional que sin tratamiento puede provocar la muerte materna e incluso fetal; en el bebé restringe el flujo de sangre hacia sus extremidades y órganos vitales y disminuye la oxigenación al cerebro y corazón. En caso de que el embarazo llegue a término, generalmente es de forma prematura y expone al bebé a un mayor riesgo de sufrir parálisis cerebral, epilepsia, ceguera o sordera. 7 La diabetes mellitus que se origina con el embarazo produce un aumento en los niveles de azúcar en la sangre de la gestante. Se desconocen sus causas, pero en algunos casos las hormonas de la placenta impiden la acción de la insulina, lo que provoca que la glucosa se acumule en la sangre y alcance niveles muy elevados que ponen en riesgo a la mujer y provoca que el bebé reciba un exceso de energía que se convierte en grasa y sea un factor predisponente para obesidad y diabetes tipo 2 en la adultez. Asimismo, algunas mujeres que padecen diabetes gestacional posteriormente desarrollan diabetes tipo dos. 8

Uno de los temas demográficos, sociales y de salud pública que han sido de impacto, no solo en México sino también en otros países alrededor del mundo, es el embarazo en la adolescencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS), establece como embarazo adolescente a la condición de maternidad que se produce en edades tempranas; es decir, es aquella gestación prematura que presentan las jóvenes que no han culminado su maduración tanto psicológica como biológica, acentuando así una condición de riesgo no solo por las posibles dificultades durante la gestación y el parto sino porque ello también vulnera su posición en la sociedad. 9 Eventos demográficos como el inicio de la vida sexual, reproductiva y la unión conyugal son trascendentales para determinar la influencia en el embarazo y la maternidad adolescente. Por ello, los estudios sobre comportamientos sexuales y prácticas anticonceptivas en la población adolescente reflejan los cambios socioeconómicos y culturales que se han producido en las sociedades occidentales. 10

Factores de Riesgo que deben ser evaluados en todas las embarazadas: 11

Condiciones socio-demográficas:

Edad < de 17 años o > de 35 años, desocupación personal y/o familiar, analfabetismo., desnutrición, obesidad, dependencia de alcohol, drogas ilícitas y abuso de fármacos en general, tabaquismo y violencia doméstica.

Antecedentes obstétricos:

Muerte perinatal en gestación anterior, antecedente de recién nacido con malformaciones del tubo neural, amenaza de parto prematuro en gestas anteriores, recién nacido con peso al nacer < de 2500 g, igual > a 4000 g, aborto habitual o provocado, cirugía uterina anterior, hipertensión, diabetes gestacional en embarazos anteriores, nuliparidad o multiparidad, intervalo intergenésico< de 2 años.

Patologías del embarazo actual:

Desviaciones en el crecimiento fetal, Embarazo múltiple, Oligoamnios/ polihidramnios, ganancia de peso inadecuada, amenaza de parto pre término o gestación prolongada, Preeclampsia, hemorragias durante la gestación, ruptura prematura de membranas ovulares, placenta previa, Diabetes gestacional, hepatopatías del embarazo, malformaciones fetales, madre con factor RH negativo con o sin sensibilización, óbito fetal, enfermedades Infecciosas: Tuberculosis, Sífilis, VIH, Rubéola, Citomegalovirus, Parvovirus B19, Varicela, Herpes Genital, VPH, Hepatitis A, B y C, Chagas, Toxoplasmosis Aguda.

Patologías maternas previas al embarazo:

Cardiopatías, neuropatías, endocrinopatías, hemopatías, Hipertensión arterial, epilepsia y enfermedades Infecciosas.

En cada consulta debe confluir la mayor cantidad de actividades con la finalidad de reducir el número de controles al mínimo útil, siempre que las características del embarazo continúen siendo de bajo riesgo. 12

Los protocolos de atención prenatal en el IMSS tienen como objetivos generales proporcionar al médico familiar y a la enfermera materno-infantil herramientas prácticas para la atención de la mujer embarazada, facilitar al médico familiar y a la enfermera materno-infantil el trabajo en equipo para el diagnóstico y referencia oportunos de las complicaciones del embarazo de alto riesgo, y los cuidados y el seguimiento prenatal del embarazo de riesgo intermedio y bajo. 13

Todas las mujeres embarazadas independientemente de la edad de la gestación se deben tener en cuenta que el cuidado prenatal ideal se inicia lo más temprano posible durante el primer trimestre de la gestación.

Vigilancia del embarazo: conjunto de acciones en secuencia. Las dos primeras consultas obligadamente serán llevadas a cabo por el médico familiar y las subsecuentes por el médico familiar (riesgo intermedio) o la enfermera materno-infantil (riesgo bajo); la asignación la hará el médico familiar en función de la determinación de la magnitud del riesgo obstétrico. La vigilancia tomará en cuenta los aspectos diagnóstico, terapéutico preventivo y educativo. La primera revisión idealmente debe darse lo más pronto posible durante el primer trimestre de la gestación; la segunda evaluación clínica un mes después; las subsecuentes con frecuencia mensual los primeros seis meses del embarazo, cada 15 días durante el séptimo y octavo mes y cada semana hasta el término.

ANTECEDENTES DE ESTUDIOS SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE MUJERES EMBARAZADAS.

En el Área VIII de Asturias, España (Salvadores Rubio y cols.) estudiaron 139 mujeres embarazadas, observando mayor porcentaje de mujeres casadas (82%), con actividad en labores del hogar (64%), Se concluyó que se puede establecer un perfil de la embarazada que acude a centros de salud como: mujer de 25 a 29 años, casada, sin hijos o con uno solo, con estudios primarios o secundarios, dedicada a tareas del hogar, viviendo en un piso propio 0 con familiares, con buenas relaciones de familia y que desea el embarazo. 13

En La Habana y Santiago de Cuba realizado por Vergel-Rivera y cols. describieron características sociodemográficas y sanitarias que pueden estar relacionadas con el uso de medicamentos durante el embarazo; lo cual les posibilitó conocer condiciones de la población (edad, hábito de fumar, antecedentes obstétricos, estado nutricional y características del parto y del recién nacido) De 347 mujeres incluidas, 326 (94,2 %) se incluyeron antes de la semana 14 de embarazo (captación precoz).Predominaron las embarazadas en los grupos etáreos 20-24 y 25-30 años considerados los grupos con mejores condiciones biológicas, sociales y psicológicas para afrontar la condición de gestante. La incidencia de embarazadas menores de 20 años, gestantes fue de 14,9 %, un 10,9 % bajo peso y 5 sobrepeso. 14

En 336 embarazadas atendidas en la Red Hospitalaria Pública de Medellín; se obtuvieron datos socio-demográficos, gestacionales y hemoglobina (Escudero-V y cols.).El promedio de edad fue 24±6 años, 67,6% había cursado secundaria, 62,2% tenía un compañero estable, la asistencia a los controles prenatales fue 6±1, peso pre-gestacional: 54,4±8,2kg, hemoglobina: 13,0±1,0g/dl en el primer trimestre, 11,9±1,1 g/dl en segundo y 12,2±1,1 g/dl en tercero. 15

La finalidad de nuestro estudio fue el obtener información sobre el perfil clínico y epidemiológico de nuestras embarazadas en control prenatal que nos permitirá emitir recomendaciones enfocadas a priorización de factores de riesgos e identificar el perfil de las mismas.

Material y Métodos

Se realizó un estudio transversal simple; la muestra se calculó con la fórmula para una proporción quedando de 91 embarazadas de 19 a 35 años de edad, atendidas en el periodo de agosto a octubre 2017, adscritas a la Unidad de Medicina Familiar No. 56 en León, Guanajuato, México. El muestreo fue no probabilístico por cuota. No se incluyeron a las embarazadas con datos incompletos en aspectos generales, somatométricos, bioquímicos y clínicos.

La metodología en la recolección de datos se realizó de la siguiente manera:

  1. Mediante censo nominal de embarazadas en control prenatal que hayan sido atendidas de Agosto a octubre de 2017, en los consultorios del turno vespertino: se tomó nombre completo y número de seguridad social para recabar la información del expediente electrónico SIMF en el instrumento de recolección de datos.
  2. Se aplicó instrumento de recolección de datos con enfoque en factores de riesgo en donde se identifican los aspectos: generales, somatométricos, bioquímicos y clínicos.
  3. Se introdujo la información a una hoja Excel de todos los aspectos.
  4. Se procedió a realizar el análisis de los resultados por medio del programa estadístico SPSS versión 21.

Se realizó estadística descriptiva, programa SPSS Versión 21 presentando los resultados en gráficos y tablas de frecuencias.

Resultados

Se estudiaron 91 embarazadas, con relación a la edad, se presentó una media de 26.20 años con una desviación estándar de ±4.37, el grupo de edad con mayor frecuencia fue de 20 a 25 años (37.4%) y el de menos frecuencia fue el de menores de 19 años (2.2%). El nivel escolar de secundaria se presentó con mayor frecuencia en un 42% (38), seguido por bachillerato 36% (32). Referente al estado civil el estar casada se presentó con mayor frecuencia 64.8% (59), seguida de unión libre 19% (17).

Tabla 1. Aspectos generales

Ver: Anexos – Perfil clínico-epidemiológico en embarazadas en una unidad de Medicina Familiar, al final del artículo.

[nextpage]

Se presentó una media de 67.85 kg de peso previo a el embarazo y una desviación estándar de ±15.25 kg, se subdividió el peso en cada 10 kg, el de mayor frecuencia fue entre 61-70kg con el 26.4% (24). A pesar de la dispersión de frecuencias siguieron una distribución normal. En relación al peso actual la media fue de 74.30 kg con una desviación estándar de ±16.10kg, se subdividió el peso en cada 10 kg, la mayor frecuencia se presentó en el grupo de 81-90kg con el 23.1%. La diferencia de medias de los pesos previo y actual (ganancia ponderal) fue de 6.44kg (IC95% 5.33- 7.54, p .000) (Gráfico 1).

Gráfico 1. Diferencias de medias del peso previo y peso actual

Ver: Anexos – Perfil clínico-epidemiológico en embarazadas en una unidad de Medicina Familiar, al final del artículo.

La diferencia de medias de los pesos previo y actual (ganancia ponderal) fue de 6.44 (IC95% 5.33- 7.54, p .000).

El índice de masa corporal (IMC) se presentó con un rango de 26 a 41.95, con una media de 27.33; el 62% (56) tuvo sobrepeso y obesidad.

Tabla 2. Clasificación en base al Índice de Masa Corporal (IMC)

Ver: Anexos – Perfil clínico-epidemiológico en embarazadas en una unidad de Medicina Familiar, al final del artículo.

En lo referente a los antecedentes ginecológicos, la media de edad en la menarca fue a los 12 años; para el inicio de vida sexual fue a los 19 años con casos que inician a los 13 años y en el extremo máximo a los 27 años. La mayor frecuencia en lo referente al número de embarazos fue de 2 con el 46.2% (42) y solo el 1% con 5 y 6 embarazos. En el embarazo anterior hubo desenlace de cesárea en 27 casos (39.7%) y 18 abortos (26.5%), el resto corresponde a proporciones de partos vaginales y vaginales con episiotomía 8.8 y 25.0% respectivamente (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución del número de embarazos

Ver: Anexos – Perfil clínico-epidemiológico en embarazadas en una unidad de Medicina Familiar, al final del artículo.

Se presentó un 8.82%(6) de antecedente de preeclampsia y 1.47% (1) de parto pre termino. Se considera embarazo de bajo riesgo obstétrico igual o menor a 4 puntos; se presentó una media del riesgo obstétrico de 4.20 y una desviación estándar de ±3.83; el riesgo obstétrico de alto riesgo fue del 45.05% (41) (Tabla 4).

Tabla 4. Antecedentes obstétricos patológicos

Ver: Anexos – Perfil clínico-epidemiológico en embarazadas en una unidad de Medicina Familiar, al final del artículo.

En lo referente a los aspectos bioquímicos la hemoglobina presentó una media de 13.12 mg/dl, el 3% (3) presentaron anemia leve (Tabla 5); se presentó una media de 80.13 mg/dl de glucosa en ayuno y una desviación estándar de ±11.29; la cifra más alta fue de 116 mg/dl y solo el 9.89% (9) presentó una glucosa alterada en ayuno (Tabla 6). Además el 8% presento síntomas urinarios y el 14.3% de la mujeres embarazadas presentaron piuria en el examen general de orina.

Tabla 5. Distribución ordinal de las cifras de hemoglobina (mg/dl)

Tabla 6. Distribución de la cifras de glucosa central en ayunas (mg/dl)

Ver: Anexos – Perfil clínico-epidemiológico en embarazadas en una unidad de Medicina Familiar, al final del artículo.

Discusión

Los objetivos del presente estudio se cumplieron ya que se describieron todas las variables propuestas en los objetivos generales presentando un perfil de la mujer embarazada derechohabiente adscrita a la UMF 56. En relación a la edad se obtuvo un 2.2% de mujeres en control prenatal menores de 19 años y de acuerdo a datos de la OMS la procreación prematura aumenta el riesgo tanto para las madres como para los recién nacidos. En los países de ingresos bajos y medianos como México los hijos de madres menores de 20 años se enfrentan a un riesgo de 50% de mortalidad prenatal o de morir en las primeras semanas de vida en comparación con los hijos de mujeres de 20 a 29 años.

La edad de inicio de vida sexual fue en promedio de 19 años sin embargo hubo registros de inicio a los 13 años lo cual es consistente con el problema que se ha detectado en otros lugares como la Ciudad de México donde Guevara Guzmán y cols.17, aplicaron un cuestionario a mil 388 alumnos de la Facultad de Medicina, de entre 16 y 19 años; 62.3 por ciento del total fueron mujeres. Ello arrojó datos como que la primera relación sexual, en promedio, ocurre a los 16.5 años y que los jóvenes han tenido dos parejas, esto hace referencia a mujeres que están cursando nivel bachillerato tema que en nuestro contexto aparece en un segundo nivel, presentándose el nivel secundaria como predominante. Por lo tanto podemos decir que la descripción de estas primeras dos variables nos coloca en un contexto similar que se vive en el país y se debe poner énfasis en los programas de prevención de embarazos en mujeres menores de 19 años de las cuales gran porcentaje pudieron haber quedado embarazadas por practicar relaciones sexuales sin protección y bien haber sido forzadas.

Por otro lado el peso al inicio del embarazo así como la ganancia neta de peso durante la gestación están significativamente asociados con el peso del recién nacido. Los límites para el aumento de peso ideal de una mujer que desea embarazarse y el patrón de ganancia de peso trimestral durante el embarazo han sido relativamente poco estudiados y en este estudio se presentó la diferencia de medias del peso previo y peso actual con 6.4 kg la cual es consistente con un estudio que realizo Carlos Grandi y cols.18, en 2010 con el objetivo de medir la relación entre preso preconcepcional y ganancia ponderal por trimestre así como el peso del recién nacido obteniendo una media de ganancia al 3er trimestre de 6.47 kg. El cálculo obtenido ha de ser útil como referencia de ganancia esperada en el embarazo y a su vez realizar estudios longitudinales que correlacionen esta ganancia con el peso del recién nacido.

Se calculó un 9.89% de glucosa alterada en ayuno 92-126mg/dl lo que significó que en nuestro contexto casi 10 de cada 100 mujeres en control prenatal son candidatas a protocolo intencionado para detectar Diabetes gestacional como lo marca la guía de práctica clínica además de correlacionar esta cifra con el Índice de Masa Corporal (IMC) para calcular un consumo máximo de calorías diarias lo cual no se realiza en la práctica diaria.

Por otra parte, en relación a las infecciones urinarias que se presenta frecuentemente en el embarazo, las cuales si no es diagnosticada y tratada de manera oportuna, conlleva a un incremento significativo en la morbilidad tanto en la madre como en el feto, en el presente estudio se determinó una proporción de piuria del 14.3% sin correlación con síntomas urinarios ya sea porque en efecto se consideró como dato aislado o bien por qué no se autodefinió la anamnesis a este importante padecimiento. Si bien también la guía de práctica clínica no le da peso a este dato aislado si es importante agotar las posibilidades de detectar bacteriuria asintomática durante la consulta de control prenatal. Diversos factores predisponen a la mujer embarazada a una mayor frecuencia de infecciones urinarias y pueden propiciar la bacteriuria asintomática y su progresión a pielonefritis Orueta, et. al.19, 2011, ocurre entre el 2% de los embarazos con una tasa de recurrencia de hasta el 23% en el mismo embarazo o poco después del nacimiento Schneeberger C, 2015 20; entre los principales cambios que condicionan las infecciones urinarias están la hidronefrosis fisiológica durante la gestación, uretra corta, cambios vesicales que predisponen el reflujo vesicouretral, estasis urinaria y cambios fisicoquímicos en la orina, así como relajación del músculo liso inducido por la progesterona. Cabe mencionar que aunque en la nota medica si se consignó la piuria, el diagnóstico de ese momento fue en un 100% como de embarazo normal y podemos estar teniendo sub registros de diagnósticos muy importantes.

Finalmente mencionar que si bien es una muestra pequeña en comparación con otros trabajos publicados en otros países y en el mismo México, con esto se alcanzó a definir un perfil clínico epidemiológico de la mujer embarazada donde se estuvo atendiendo en un 45% a mujeres con detección por arriba de 4 puntos para alto riesgo de complicaciones obstétricas, a expensas de la edad, la glucosa alterada en ayuno y el antecedente en un 9% de preeclampsia y en menor grado periodos intergenésicos muy cortos como 4 meses o muy prolongados (33% periodos menores a 2 años) de hasta 10 años. El 40% presentó antecedente de resolución de embarazo anterior por cesárea previa que es sumamente elevado, invitando a los futuros investigadores a realizar un cálculo de prevalencia de cesáreas y los motivos para determinar si este porcentaje elevado fue o no justificado. Muchos programas de cuidados prenatales se basan en sistemas formales de calificación de riesgo obstétrico intentando detectar condiciones que aumentan la probabilidad de resultados adversos de la gestación. Desafortunadamente ninguno de estos sistemas ha probado ser efectivo; solo del 10 al 30% de las pacientes identificadas como “de alto riesgo” realmente presentan resultados adversos. Tampoco se está apoyando la idea de sobre estimaciones pero si habrá que revisar la aplicabilidad de estos puntajes y hacer énfasis en la verdadera utilidad que tiene o inclusive calibrar escalas acorde a nuestro contexto con la finalidad de no alarmar a la derechohabiente acusándola de un embarazo de alto riesgo cuando realmente no lo sea o viceversa.

La prueba rápida de VIH se realizó en el 100% de la muestra seleccionada y afortunadamente no hubo ningún resultado reactivo, para el VDRL pasó lo mismo, sin embargo habría que estar pendientes de detectar factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual tanto de la mujer como de su pareja y estar actualizando los riesgos en la nota médica para en caso necesario repetir ambas pruebas de tamizaje.

Conclusión

Inicio de vida sexual activa a temprana edad, cuatro de cada diez con cesárea, una de cada diez con piuria sin correlación diagnostica y glucosa alterada en ayunas.

El presente estudio contribuye en la búsqueda de estrategias multidisciplinarias encaminadas a evitar el inicio de vida sexual temprana, promoción del parto vaginal, reforzar lactancia materna y el apego a las GPC y tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

Anexos – Perfil clínico-epidemiológico en embarazadas en una unidad de Medicina Familiar.PDF

Anexos – Perfil clínico-epidemiológico en embarazadas en una unidad de Medicina Familiar

Referencias Bibliográficas

  1. Salud Materna y Perinatal 2013-2018, Programa Sectorial de Salud, Secretaria de Salud.
  2. MORTALIDAD MATERNA EN MÉXICO Marco Conceptual, Derecho Comparado, Políticas Públicas, Tratados Internacionales, Estadísticas y Opiniones Especializadas, Dirección General de Servicios de Documentación, Información y Análisis Dirección de Servicios de Investigación y Análisis Subdirección de Análisis de Política Interior, Cámara de Diputados, Septiembre 2015.
  3. Nuevo modelo de control prenatal de la OMS, 2003.
  4. Guía de Práctica Clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. México: Secretaría de Salud; 2009.
  5. Dirección General de Epidemiologia (DGE) (s.f.). Anuario de Morbilidad 1984 -2015. Incidencia por grupo de edad. Recuperado en marzo de 2017 de: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/html/incidencia_casos.html.
  6. American Pregnancy Association (2015). La hipertensión gestacional: hipertensión inducida por el embarazo (HIE). Recuperado en marzo de 2017 de: http://americanpregnancy.org/es/pregnancy-complications/pregnancy-induced-hypertension/.
  7. Preeclampsia Foundation (2016). Preguntas frecuentes. Recuperado en marzo de 2017 de: https://www.preeclampsia.org/es/informacion-de-salud/preguntas-frecuentes .
  8. GeoSalud (s. f). Diabetes Mellitus. Diabetes Gestacional. Recuperado en marzo de 2017 de: http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/dgestacional.htm.
  9. Escudero V., Parra B., Lucía Restrepo S. Factores Sociodemográficos y Gestacionales Asociados a la Concentración de Hemoglobina en Embarazadas de la Red Hospitalaria Pública de MedellínRevChilNutr Vol. 38, N°4, Diciembre 2011, págs: 429-437.
  10. Organización Mundial de la Salud (OMS) (s.f.). Desarrollo en la adolescencia. 2015. Recuperado en marzo de 2017, de: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/dev/es/.
  11. Yago Simón, T; Tomás Aznar C; Variables Sociodemográficas relacionadas con embarazos no planificados en jóvenes de 13 a 24 años. Rev Esp Salud Pública 2014; 88:395-406. N.º3 Mayo-Junio 2014. Recuperado en marzo de 2017, de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272014000300009.
  12. Alfaro N, Villaseñor M, Valadez I, et al, “Algunos aspectos históricos de la atención al embarazo”, Vol. lll, Número 1, Abril 2006.
  13. Control prenatal del embarazo, Políticas asistenciales en Obstetricia, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2010.
  14. Alfaro N, Villaseñor M, Valadez I, et al, “Algunos aspectos históricos de la atención al embarazo”, Vol. lll, Número 1, Abril 2006.
  15. Mauricio García Fabián. ”Los determinantes de la calidad de la atención en salud: el caso del control prenatal”. Coyuntura Económica, Vol. XXXIX, No. 2, segundo semestre de 2009, pp. 61-97. Fedesarrollo, Bogotá – Colombia.
  16. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
  17. Lomuto Celia, Schwarcz Ricardo, Uranga Alfredo, et al. “El cuidado prenatal guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal”. Ministerio de Salud de la Nación 2001.
  18. Romero L. Impulsa Medicina programa para prevenir el embarazo adolescente. Gaceta. 2016:4-5.
  19. Grandi C, Trungadi M, Meritano J. Enfermedad periodontal materna y parto pretérmino: un estudio de caso-control. Rev Pan-Amaz Saude. 2010; 1(2):41-48.
  20. Orueta R, Santos C, González E, Fagundo E, Alejandre G, Carmona J. et al. Medicalización de la vida. Rev Clin Med Fam. 2011; 4(2):150-161.
  21. Schneeberger C, Geerlings S, Middleton P, Crowther C. Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 (7). doi: 10.1002/14651858.CD009279.