Podemos definir al Penfigoide como un conjunto de patologías de curso clínico tendente a la cronificación que afectan de forma preferente a las mucosas del organismo, teniendo una especial predisposición por la mucosa oral, conjuntiva ocular y en menor medida por la piel del resto del cuerpo. Se trata por tanto de una enfermedad crónica, con escasa o nula tendencia a desaparecer, la cual se presenta con fases de agudización y remisión de los signos y síntomas en el tiempo con diversos grados de gravedad.
Autores: José Luis Méndez García, Rocío Lombardía Rico, Noelia Villasonte Pereiras, Carlos Garagatti Oliveira.
ÍNDICE:
- Resumen
- Introducción
- Actualidad del problema
- Objetivos del trabajo
- Metodología
3. Capítulo I. Penfigoide de la mucosa oral
3.1 ¿Qué causa el Penfigoide?
- Epidemiología
- Signos, síntomas y Diagnóstico
- Tratamiento y últimos avances
- Conclusiones
- Bibliografía
1. RESUMEN
La causa de este proceso se atribuye al espectro de las patologías de origen autoinmune y el tratamiento disponible se dirige preferentemente a la reducción de sus manifestaciones clínicas y la frecuencia de agudizaciones. Aunque no se trata de una enfermedad de extrema gravedad, en la mayoría de los casos la importancia radica a que sus formas más agresivas conllevan en muchas ocasiones la aparición de lesiones cicatrizales de difícil corrección y con potenciales secuelas invalidantes para el paciente así como molestias importantes. Afecta a ambos sexos y edades diversas pero el grupo poblacional más afectado son mujeres cuyas edades oscilan entre los 50 y 60 años de edad.
Como indicamos con anterioridad las regiones anatómicas más afectada serían por orden de afectación la mucosa oral (85%), conjuntiva ocular (65%), piel tronco y extremidades (25-30%), región perianal (20%), faringe (20%), laringe (5-10%) y esófago (5- 15%). El grado de presentación clínica es muy variable y así podemos encontrar pacientes con un número muy reducido y localizado de lesiones hasta pacientes con afectación extensa de muchas regiones de la piel incluyendo mucosas internas como la oral, esófago y laringe. En estos últimos casos puede llegar a existir un compromiso vital derivado del riesgo de aparición de infecciones y de la perdida de fluidos y proteínas presentes en las ampollas, ocasionadas por la alteración de la función de barrera y homeostasis interna de la piel, dando al paciente la apariencia, gravedad y problemática de un gran quemado.
La lesión primaria característica de esta patología es la aparición de una ampolla subepitelial. Estas ampollas suelen ser de consistencia dura y presentan en su interior un contenido seroso de color claro o con un tono amarillento o sanguinolento en función de su contenido en proteínas o sangre procedente de la rotura de un pequeño vaso sanguíneo. En la mucosa oral suelen romperse precozmente y nos encontraremos preferentemente con áreas eritematosas denudadas con restos epiteliales sobre ellas procedentes de la ampolla. Estas lesiones curan por cicatrización. Este dato tiene especial relevancia a nivel de la conjuntiva ocular pudiendo dar lugar a la aparición de complicaciones como simblefaron, neovascularizaciones y finalmente ocasionar ceguera.
En cuanto al tratamiento a aplicar a nuestro paciente será más o menos agresivo en función de las peculiaridades de la clínica que esté presente. El objetivo del tratamiento va a consistir en prevenir la aparición de sinequias y lesiones cicatrizales invalidantes en los ojos y otras regiones anatómicas comprometidas. En muchos casos, si bien no curan la enfermedad, consiguen que las agudizaciones de la misma sean menos graves y que la frecuencia de las mismas se espacie en el tiempo mejorando la calidad de vida del paciente. Dentro del arsenal terapéutico encontramos principalmente fármacos corticoides, inmunosupresores como la ciclofosfamida y nuevos inmunomoduladores de diseño más reciente como Ac Monoclonales o similares.
Palabras clave: Penfigoide. Ampolla cutánea. Ampolla oral. Enfermedad Autoinmune.
2. INTRODUCCIÓN
2.1 ACTUALIDAD DEL PROBLEMA
Las patologías capaces de desencadenar la aparición de lesiones en forma de ampollas en la mucosa oral y en otras partes del cuerpo pueden ser debidas a causas tan variadas como las siguientes:
- Agresiones mecánicas.
- Agentes físicos como calor, frío o radiaciones ionizantes.
- Productos químicos ácidos o álcalis.
- Microorganismos infecciosos (Stafilococo, Streptococo etc)
- Enfermedades y desórdenes autoinmunes.
- Causas alérgicas.
- Medicamentos
Vista la gran variedad de posibilidades que pueden dar origen a la lesión ampollosa denudada o no por la cual nos consulta nuestro paciente, es de vital importancia tener presente todas las causas para llegar a un diagnóstico correcto y aplicar por lo tanto un tratamiento adecuado a cada caso. En la mayoría de las ocasiones nos vamos a encontrar con grados de afectación leve que con diagnóstico correcto y tratamiento adecuado van a permitir un control y reducción de los síntomas. Sin embargo, incluso en los casos menos graves al tratarse de patologías crónicas suponen siempre un deterioro importante de la calidad de vida para el paciente y por lo tanto nos debemos esforzar para intentar mitigar este sufrimiento al máximo. Recordemos que en casos graves o no tratados correctamente las secuelas pueden ser tan severas como ceguera o dificultad de deglución.
La incidencia de nuevos casos de esta patología aumenta con la edad (la mayoría de los casos se dan entre los 40-80 años), siendo poco frecuente los casos en niños. Existen varias enfermedades que pueden dar lugar a cuadros clínicos similares al Penfigoide y con las cuales deberemos realizar un diagnóstico diferencial adecuado. Vivimos en una sociedad cada vez más envejecida por lo que es de esperar aumente la probabilidad de que un paciente acuda a nuestra consulta preocupado por un problema de esta naturaleza y debemos estar capacitados y con conocimientos actualizados para ser capaces de responder de forma eficaz al problema de salud que se nos plantea.
Destacaremos la importancia de que nos vamos a encontrar con Penfigoides donde va a ser necesario un tratamiento multidisciplinar. En aquellos casos donde sospechemos que un paciente padece esta patología, ya sea el Médico de Familia, Odontólogo u otro profesional el primero en valorar al paciente, se procederá a remitir al mismo a la consulta de otros especialistas como el Oftalmólogo, Digestivo, Dermatólogo etc, para que sea examinado también por ellos en virtud de los problemas de salud potenciales que se puedan presentar.
En el presente artículo trataremos de describir esta enfermedad, planteando sus manifestaciones clínicas más frecuentes, criterios diagnósticos más significativos y pautas terapéuticas actualizadas que hayan demostrado su eficacia en este problema de salud.
Imagen 1: Lesiones cutáneas sugestivas de Penfigoide. Se pueden apreciar ampollas de aspecto tenso y la presencia de un contenido líquido seroso y coloración amarillenta-rojiza. También se observa un área con una lesión denudada tras el drenaje del contenido y la pérdida de la cubierta cutánea.
Imagen 2: Lesión de mucosa oral yugal. Se observa la pérdida del epitelio con exposición de tejido conectivo subyacente. En la cavidad oral las ampollas del Penfigoide se rompen precozmente dejando expuesta un área de aspecto eritematoso correspondiente al lecho de la lesión. En pocas ocasiones se puede observar la ampolla completa.
2.2 OBJETIVOS DEL TRABAJO
- Dar a conocer qué es el Penfigoide entre los profesionales de la salud implicados en la posible observación y detección de esta enfermedad como Médicos de Familia, Especialistas, Odontólogos, Higienistas Bucodentales y personal de Enfermería.
- Determinar las causas o teorías de origen de la enfermedad.
- Detallar las características del examen histológico de la lesión ampollosa y los mecanismos anatomopatológicos implicados en su génesis.
- Enumerar los signos y síntomas clínicos más frecuentes que nos deben de llevar a una sospecha diagnóstica
- Indicar la importancia de la toma de una biopsia para un diagnóstico preciso.
- Protocolos de tratamiento actualizados que debe de conocer el profesional a la hora de tratar a estos pacientes.
2.3 METODOLOGÍA
La realización de este trabajo pretende presentar una revisión descriptiva para que el profesional Médico, Odontólogo u otros conozcan y sean capaces de diagnosticar y tratar correctamente a un paciente afectado por un Penfigoide de la mucosa oral. Para lograr este objetivo se ha procedido a la consulta y valoración de los artículos publicados y estudios sobre el tema a tratar durante los últimos 20 años, seleccionando aquellos más significativos y de mayor interés para este trabajo.
El método empleado en la elaboración de esta revisión es la consulta de la literatura y publicaciones científicas de Medicina, Odontología, Dermatología y Oftalmología para obtener información fiable y contrastada sobre la patología del Penfigoide, sus causas, manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos y opciones de tratamiento disponibles en la actualidad.
Como fuentes se han utilizado base de datos de PubMed, Medline, Google Académico, Cochrane Plus, Scielo, Free Medical Journal.
Palabras clave: Penfigoide. Ampolla cutánea. Ampolla oral. Enfermedad Autoinmune.
3. CAPITULO 1: Penfigoide de la mucosa oral
3.1 ¿Qué causa el Penfigoide?
Lo primero que debemos destacar a la hora de referirnos a la causa que desencadena esta enfermedad es que no se conoce con certeza cuál es el origen primario de esta patología. Se sabe que el mecanismo que produce la aparición de las lesiones es de naturaleza autoinmune. El sistema inmunitario de un paciente afectado por Penfigoide produce de forma descontrolada y lesiva para el organismo autoanticuerpos dirigidos contra elementos estructurales de la Lámina Lúcida que forman parte de la membrana basal del epitelio.
A este nivel se produce una acumulación y depósito de autoanticuerpos que dan origen a la aparición de las lesiones al provocar que el epitelio se desprenda a este nivel, originando la acumulación de exudado subepitelial y la aparición de las ampollas. Estos autoanticuerpos son en su mayoría de tipo IGG ( 97% ) de los casos, C3 ( 78% ), IGA ( 27% ) e IGM ( 12% ). Dada la variabilidad de inmunoglobulinas y proteínas del complemento implicadas se puede concluir que los anfígenos responsables de la reacción inmunológica son a su vez numerosos. En la actualidad se han identificado hasta diez antígenos diferentes responsables de la reacción patológica, si bien se sospecha que sean más. Entre ellos enunciaremos como más significativos los siguientes:
- Antígeno PB1
- Antígeno PB2
- Antígeno Laminina 5
- Antígeno Laminina 6
- Antígeno Colágeno tipo VII
- Antígeno B4 de la Integrina.
También se ha determinado la existencia de cierta predisposición genética a padecer esta patología en individuos con expresión del antígeno de histocompatibilidad HLA-DQB10301 en la superficie de sus células. Además de esta tendencia genética hereditaria también se ha observado en individuos con ciertas enfermedades que cursan con inflamación de carácter crónico (Periodontitis) la aparición de cierta sensibilización con aumento del riesgo de aparición de lesiones de Penfigoide de forma secundaria a la patología principal.
La aparición de lesiones de Penfigoide también está relacionada con el consumo de fármacos. Muchos de ellos son de uso muy extendido y frecuente en la población así que siempre es un potencial factor causal a tener en cuenta. En la siguiente tabla expondremos aquellos que presentan una relación etiológica más evidente como potenciales desencadenantes de aparición de Penfigoide.
Tabla 1: Fármacos que pueden causar Penfigoide
– Amoxicilina. – Metildopa – Ampicilina
– Vacuna de la Gripe – Omeprazol – Penicilamina
– Penicilina – Captopril – Fenacetina
– Clonidina – Cloroquina – Enalapril
– Flupentixol – Risperidona – Furosemida
– Tiopronina – Ibuprofeno – Tiobutirato
3.2 Epidemiología.
El Penfigoide es una enfermedad que presenta las siguientes características Epidemiológicas:
- Su incidencia y prevalencia a aumentan con la edad, siendo muy raro en niños. Se han descrito casos aislados en relación a administración de vacunas.
- Se estima una incidencia de 1 caso x 20000 habitantes año.
- La mayoría de los casos se dan en pacientes entre 40 y 80 años.
- Afecta al doble de mujeres que de hombres con una relación 2:1
- No se han encontrado diferencias significativas por áreas geográficas.
- No hay diferencias
en base al origen racial del paciente.
- Signos y síntomas.
En el presente apartado vamos a proceder a enumerar aquellos signos y síntomas que caracterizan a esta enfermedad. El profesional de salud debe de conocerlos para saber identificar a un paciente que presente esta patología, con el fin de realizar un diagnóstico inicial de sospecha que posteriormente se confirmará o no mediante otras pruebas diagnósticas más específicas. Recordemos que se trata de una enfermedad sistémica que puede tener manifestaciones en otras regiones anatómicas además de la cavidad oral como pueden ser ojos, esófago, genitales, faringe, mucosa nasal, piel etc. Por lo tanto muchas veces el enfoque y tratamiento será multidisciplinar implicando a varios especialistas además del Odontoestomatólogo. En caso de sospecha de estar ante un caso se deberá remitir al paciente para valoración por otros especialistas con el fin de determinar el grado de afectación y extensión potencial a otros órganos y áreas anatómicas distintas de la cavidad oral.
Las principales características y manifestaciones clínicas que encontraremos en un paciente son:
- Las áreas más frecuentes de aparición de las lesiones son la mucosa oral, conjuntiva ocular y área genital perianal. Puede afectar a estructuras más profundas como Faringe, Laringe, Esófago y mucosa nasal, si bien para valorar su afectación requerirá de pruebas diagnósticas como Rinoscopia, Endoscopio o uso de Broncoscopio.
- La lesión histológica característica de esta patología es la formación de ampollas. En la piel nos encontraremos con ampollas de diversos tamaños, de consistencia generalmente dura, color amarillento u rojizo dependiendo se si se ha roto algún vaso capilar o no y con contenido seroso claro generalmente sino están infectadas. Sin embargo, a nivel de las mucosas y conjuntiva ocular las ampollas se rompen precozmente y lo que observaremos serán áreas de erosión eritematosas brillantes, hemorrágicas a veces, con bordes ligeramente inflamatorios y cubiertas parcialmente en ocasiones por restos epiteliales pertenecientes a la ampolla denudada. A nivel de la cavidad oral las áreas más afectadas se encuentran a nivel de la mucosa gingival y palatina. En la conjuntiva ocular observaremos la presencia de quemosis conjuntival, descamación y en fases más crónicas la aparición de bridas cicatrizales.
- Dolor, molestias y sensación de quemazón en la zona afectada. Estas molestias se acentúan con la masticación y la deglución de alimentos.
- Signo de Nikolsky negativo. Se trata de un signo en el cual la fricción o presión mecánica de un área de mucosa o piel desencadena la formación de una ampolla en esa zona. Es positivo para el Pénfigo pero no para el Penfigoide.
(Continúa en la siguiente página)