Patrón histológico de cáncer cervicouterino predominante en la región carbonífera y su asociación con el virus del papiloma humano

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 135

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Autor principal (primer firmante): Hernández Carrillo C. S.

Fecha recepción: 30 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 12 de octubre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 135

Autor: Hernández Carrillo C. S.

Residente de tercer año de Medicina Familiar, adscrito al HGZ MF 24 del IMSS, Nueva Rosita, Coahuila.

Resumen

Introducción: La infección por virus del papiloma humano (VPH) en la región del epitelio cervical es un factor predominante para la aparición del cáncer cervicouterino (CaCu), siendo la segunda causa de muerte oncológica en México y una incidencia mundial de 570,000 casos anuales con una mortalidad de 311,000 mujeres en una edad promedio de 45 años.

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Objetivo: Identificar el patrón histológico de cáncer cervicouterino predominante en las mujeres de la región carbonífera y su asociación con el virus del papiloma humano.

Material y Métodos: Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional, que incluyó 24 expedientes clínicos en los cuales se documentó el diagnóstico de cáncer cervicouterino confirmado por biopsia realizado entre enero 2017 y diciembre 2021.

Resultados: El Carcinoma Epidermoide represento el 58% y el Adenocarcinoma el 42% de los casos, asociados al VPH en 50% y 30% respectivamente, con edad promedio de diagnóstico a los 40 años, siendo el año 2017 cuando se identificaron más casos, en 42% de las mujeres fue la primera toma de papanicolaou, además el 58% reporto inicio de vida sexual activa entre 16 y 20 años y el 33% reporto 1 pareja sexual. Conclusiones: En las mujeres de la región carbonífera si se identificó el Carcinoma Epidermoide como el principal tipo histológico de cáncer cervicouterino asociado en un 50% a infección por VPH, siendo un factor de riesgo predominante para el desarrollo de esta patología. Por tanto, es importante continuar con el trabajo de promoción a la salud en las mujeres desde temprana edad.

Palabras clave: Patrón histológico, Cáncer Cervicouterino, Virus del Papiloma Humano.

Introducción

El cáncer cérvico uterino (CaCu) es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello uterino debido a la persistencia de serotipos oncogénicos del virus del papiloma humano (VPH). Inicialmente se manifiesta a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, estas pueden aparecer como etapas de displasia leve, moderada o severa y evolucionar a cáncer in situ y/o cáncer invasor cuando la lesión traspasa la membrana basal. 1,2

A nivel mundial el cáncer cervicouterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de todas las edades, se estima que en 2018 hubo 570,000 casos nuevos y fue el causante de aproximadamente el 90% de las muertes ocurridas con una cifra de 311,000 defunciones, sobre todo en países de ingresos bajos y medios. Para el año 2020 la incidencia aumento a 604,127 casos y 341,831 muertes. 3,4,5

Dado que se ha presentado un incremento gradual, GLOBOCAN estima que se incrementarán aproximadamente 2% por año llegando a 770,000 nuevos casos en el 2030, sin embargo, la frecuencia del diagnóstico y de muertes variarán sustancialmente entre países, según el grado de desarrollo económico y factores sociales. 6,7

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Lo anterior basado en la gran diferencia que existe actualmente en la tasa de incidencia y mortalidad del CaCu entre los países desarrollados y subdesarrollados. Por ejemplo, la tasa de incidencia por 100,000 mujeres en Canadá es de 6.3 y en Estados Unidos es de 6.6, y la tasa de mortalidad es de 1.7 y 2.7 respectivamente, en contraparte se reporta una incidencia de 32.7 en Perú, 32.8 en Venezuela y 36.2 en Nicaragua, y una mortalidad de 12, 12.3 y 18.3 respectivamente. Por su parte en México se reporta una incidencia de 23.3 y una mortalidad de 8.0, datos reportados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).8

También se ha reportado que en 11 países del continente americano el cáncer cervicouterino es la principal causa de muerte oncológica en las mujeres y ocupa el segundo lugar en otros 12 países, diagnosticando anualmente 83,200 casos y registrando 35,680 casos de fallecimiento secundario a esta enfermedad, de las cuales el 52% son menores a 60 años. 8

Tomando en cuenta los diversos tipos histológicos del cáncer cervicouterino, se estima una prevalencia de infección por VPH en el 99% de los casos, sin embargo, la prevalencia de cáncer cervicouterino con VPH negativo puede diferir entre los patrones histológicos. Por un lado, el carcinoma de células escamosas VPH negativo es muy poco común, casi el 100% de las formas son VPH positivas. Y por su parte en el adenocarcinoma la positividad para el VPH es de hasta 86% de los casos. 9

Cada uno de estos tipos histológico presenta características epidemiológicas, oncogénicas e inmunológicas diferentes. A pesar de que el tipo epidermoide representa la variedad más frecuente con el 85% de los casos, se ha evidenciado un incremento en la incidencia del adenocarcinoma, de un 15% a un 35%, tomando mayor relevancia debido a que afecta habitualmente a pacientes más jóvenes y es diagnosticado en estadios más avanzados. 10

Los VPH-16 y -18 se han identificado como los subtipos más cancerígenos dentro del grupo clasificado como de alto riesgo ya que se identifican en más del 70% de los casos de cáncer cervicouterino, representando más del 50% y el 20% de los casos, respectivamente. 9

De los anteriores tipos de VPH causantes del desarrollo de un carcinoma cervical se ha descrito que el 54% de los carcinomas epidermoides y el 41% de los adenocarcinomas se asocian al VPH-16, seguido en frecuencia por el VPH-18, quien es responsable del 11% de los carcinomas epidermoides y del 37% de los adenocarcinomas. 11

Para que se presente el desarrollo de esta patología es necesario la presencia de diversos factores de riesgo como inmunodepresión y sobre todo la infección por el VPH, el cual produce una lesión continua del epitelio cervical, así como micro invasión de células tumorales y finalmente el desarrollo de carcinoma invasor. 12

Esto toma gran relevancia e importancia tanto clínica como en el entorno de la salud pública, debido a que el VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en hombres y mujeres en todo el mundo, ya que aproximadamente el 90% de la población estará infectada con algún genotipo del VPH a lo largo de su vida. Esto es posible gracias a la existencia de más de 100 genotipos que causan una variedad de síntomas clínicos, con la capacidad de carcinogenicidad para desarrollar cáncer de cuello uterino y ano. 13

A pesar de que la presencia de VPH es un factor requisitorio para la aparición de neoplasia cervical, es necesario la presencia de otros factores en la mujer como el inicio de vida sexual antes de los 18 años, así como mantener relaciones sexuales con múltiples parejas sexuales, sobre todo al mantener relaciones sexuales con 6 o más parejas. 3,14

Como ya se mencionó, la infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en el mundo, esto por la gran variedad de tipos de VPH existentes, y cada uno con diferente capacidad para generar transformación de células precancerosas en el epitelio cervical, los cuales se clasifican basado en la capacidad que tienen para progresar a una displasia o carcinoma, en riesgo alto, intermedio y bajo. 15

Así como existen diversos genotipos de VPH, al desarrollarse el cáncer cervicouterino es posible la diferenciación de éste, basado en las características histológicas, por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó la clasificación de los tumores genitales femeninos donde distinguen las variantes histológicas del cáncer cervicouterino y la estirpe de cada uno de los carcinomas de células escamosas, los adenocarcinomas y los carcinomas asociados e independientes de VPH. 16,17

Se pueden diferenciar distintos tipos histológicos, siendo el carcinoma de células escamosas, también llamado carcinoma epidermoide, el subtipo histológico más común, seguido por el Adenocarcinoma, el cual representa un grupo mucho más heterogéneo de tumores, en el cual solo el 15% no está relacionado con la infección por VPH. 18,19

En el caso de los adenocarcinomas solo utilizaba las características morfológicas descriptivas, pero consideraba mínimamente los factores etiológicos, clínicos o terapéuticos. Por lo tanto, se creó el Sistema de Clasificación y Criterios Internacionales de Adenocarcinoma Endocervical en 2017, el cual los separa en 2 grupos: los asociados al VPH y los que no están asociadas al VPH. 9,11,20

Por lo tanto, la identificación de las lesiones premalignas en estadios tempranos antes de la progresión a un carcinoma mediante los diferentes métodos de tamizaje es esencial para otorgar un manejo temprano y oportuno, siendo de utilidad la Citología cervical o Papanicolaou, la prueba conjunta Papanicolaou / VPH o la prueba de VPH la cual examina la presencia de 1 o más de los 13 tipos de alto riesgo. De estos métodos, el Papanicolaou contribuye ampliamente en la reducción de la morbimortalidad por cáncer cervicouterino en más de 75% de los casos. 13

Al utilizar la prueba del VPH como método de tamizaje, ésta solo es eficaz si se proporciona el seguimiento y el tratamiento correspondientes a todas las mujeres, por lo que se necesitan pruebas de clasificación para identificar a aquellas mujeres que necesitan procedimientos de diagnóstico adicionales. 21

A pesar de la gran efectividad diagnóstica y de ser una prueba de fácil acceso y realización como es el papanicolaou, actualmente la mejor herramienta para la detección del VPH es la PCR por su alta sensibilidad y especificidad (costo-beneficio), además de permitir un mayor número de virus detectados, actualmente en México también se utiliza la PCR en sustitución de la hibridación que solo permitía detectar o no la infección sin la genotipificación del virus. 22

Posterior a la detección de infección por VPH se debe dar seguimiento periódico para confirmar oportunamente la presencia de una lesión intraepitelial o el diagnóstico de cáncer mediante el estudio histológico al realizar una biopsia endocervical, exocervical o de la lesión tumoral. 6,23

Una vez diagnosticado el carcinoma invasor, la estadificación de esta patología es necesaria ya que es una forma de explicar dónde está el cáncer, dónde se ha diseminado, y si ha afectado a otras partes del cuerpo. 24,25

Aunado a las características epidemiológicas antes descritas, Samperio y Salazar (2019), realizaron un estudio en México reportando en relación con el patrón histopatológico de cáncer cervicouterino, el 69% de los casos corresponden a carcinoma epidermoide y un 16% a adenocarcinoma. 22

Kaliff M. y cols (2020), realizaron un estudio en un hospital de Suecia, reportando carcinoma de células escamosas en 84% de los casos, Adenocarcinoma 13%, carcinoma adenoescamoso en 2% y carcinoma neuroendocrino de células pequeñas en 1% de los casos. Y en relación con el VPH solo el 14% no se relacionó a infección por este virus. 26

Mendoza R. y cols (2021), estudiaron la incidencia de los genotipos del VPH en un hospital de EUA, de las cuales 90% eran pacientes afroamericanas y 60% menor de 55 años. De los genotipos, el 25% correspondía a VPH-16 y/o -18, y el 75% a uno diferente. 27

Gardela B. y cols (2021), realizaron un estudio en una población de Italia para analizar la prevalencia de los genotipos de VPH en el periodo de 2005 a 2019, reportando que las muestras de VPH negativas o no tipificables aumentaron periódicamente del 9.6% en 2013 a 17.6% en 2016 y finalmente a 28.4% en 2019.28

La importancia de identificar la asociación del VPH y el desarrollo de cáncer cervicouterino radica en que la mayoría de las veces el desarrollo de algún tipo histológico del cáncer cervicouterino se debe a un subtipo de virus del papiloma humano de alto riesgo, pero a pesar de esta condición, la mayor parte de las veces la enfermedad se puede prevenir mediante los diversos métodos de tamizaje. 29

Objetivo

Identificar el patrón histológico de cáncer cervicouterino predominante en las mujeres de la región carbonífera y su asociación con el virus del papiloma humano.

Material y métodos

Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional, mediante una muestra por conveniencia al delimitar el periodo de la revisión, en donde se recolectaron los datos utilizando los 24 expedientes que cumplieron con los criterios de selección de las pacientes que cuentan con el diagnóstico de cáncer cervicouterino a partir de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2021 con reporte confirmado por una muestra de biopsia en el departamento de patología de esta unidad médica, ya que al ser un hospital de concentración se cuenta con el registro histopatológico de las pacientes perteneciente a las diversas Unidades de Medicina Familiar de la Región Carbonífera, permitiendo identificar el patrón histopatológico y su asociación con el VPH, complementando la información con la revisión de la historia clínica ginecológica, finalmente se utilizó el programa Microsoft Excel y SPSS para la base de datos y análisis de resultados.

Resultados

Durante los 5 años de estudio, el 2017 fue el periodo con mayor número de pacientes diagnosticadas documentando 3 casos de Carcinoma Epidermoide y 6 de Adenocarcinoma, en contraparte durante el 2018 se reportó la menor cantidad de casos detectando únicamente 2, 1 para cada tipo histológico, en 2019 y 2020 solo se diagnosticó Carcinoma Epidermoide con 3 y 4 casos respectivamente, y finalmente, en 2021 se reportaron 6 casos, 3 de Carcinoma Epidermoide y 3 Adenocarcinomas. (Gráfica 1)

En relación con la edad de presentación del cáncer cervicouterino se documentó que la paciente más joven diagnosticada con Carcinoma Epidermoide fue a los 26 años y la de mayor edad fue a los 84 años con un promedio de edad de 39 años, misma edad que se presentó con mayor frecuencia en este tipo histológico. Por su parte en relación con el Adenocarcinoma la edad que con mayor frecuencia se presentó al momento del diagnóstico fue a los 37 años, con una edad mínima de 29 años y una máxima de 73 años, por lo que en este patrón histológico la edad promedio de diagnóstico fue a los 46 años. (Gráfica 2)

Dentro del historial clínico se identificó la edad de inicio de vida sexual activa que las pacientes habían reportado, siendo el rubro de 16 a 20 años con un 58% de los casos el que más se presentó y por su parte, tanto pacientes que iniciaron vida sexual antes de los 15 años como las que iniciaron posterior a los 21 años se documentó un 21% para cada grupo etario. (Gráfica 3)

Además, se enumeró la cantidad de parejas sexuales que las pacientes reportaron al momento del diagnóstico, encontrando que el 33% solo había presentado 1 pareja sexual, el 29% 2 parejas, el 17% 3 parejas y finalmente el 21% había tenido 4 parejas sexuales. (Gráfica 4)

También se destacó en los antecedentes si era la primera vez que estas pacientes se realizaban una prueba de screening como el Papanicolaou o ya tenían antecedente de tomas previas, encontrando que en el 42% de los casos era la primera vez que se tomaban un PAP y el 58% restante ya tenían antecedentes de PAP reportados sin ninguna alteración. (Gráfica 5)

Finalmente se identificó que el patrón histológico que más se presentó fue el Carcinoma Epidermoide con el 58% de los casos (14) y el Adenocarcinoma se identificó en un 42% (10 casos). (Gráfica 6)

Y en relación con la asociación que cada uno de estos tipos histológicos presento con el Virus del Papiloma Humano, se identificó que el Carcinoma Epidermoide tiene una relación con el VPH en el 50% de los casos y el Adenocarcinoma solo un 30%, por lo tanto, en conjunto solo el 42% de los casos tiene una asociación con el VPH. (Gráfica 7)

Discusión

El cáncer cérvico uterino (CaCu) es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello uterino, a nivel mundial el cáncer cervicouterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de todas las edades y en México ocupa el segundo lugar.

Según reportes de la epidemiologia mundial el cáncer cervicouterino ha presentado un aumento gradual de aproximadamente 2% de casos anualmente tanto en la incidencia como en la mortalidad, sin embargo, los resultados obtenidos actualmente en los 5 años de estudio no se observó ese aumento significativo, ya que durante el primer año se diagnosticó el 37% de los casos y el último año representó el 25%.

En México la ventana de presentación del cáncer cervicouterino que más se reporta es de 25 a 60 años con un pico máximo a los 45 años, datos similares en encontrados en el estudio ya que el Carcinoma Epidermoide se diagnosticó entre los 26 y 84 años con una media de 39 años y el Adenocarcinoma entre los 29 y 73 años con una media de 46 años, y en conjunto, el promedio de edad al momento de diagnóstico fue de 40 años.

Dentro de los factores de riesgo reportado en la literatura para predisponer al desarrollo de cáncer cervicouterino se encuentra la edad de inicio de vida sexual ya que se aumenta el riesgo en menores de 18 años, en esta población el 58% reporto el IVSA entre 16 y 20 años y las menores a 16 años representaron el 21%, por lo que si se muestra una relación coherente con la literatura.

Pero a diferencia del rubro anterior, en este estudio no se presentó predominio en relación con el número de parejas sexuales, ya que en la literatura se documenta que al contar con un mayor NPS se incremente el riesgo, pero en nuestros resultados el NPS que más se documentó en el historial clínico fue solo 1 en el 33% de los casos y la mayor cantidad de parejas sexuales reportado fue 4 pero solo en el 21% de las pacientes.

Dentro de las pruebas de screening útiles en el diagnóstico temprano de cáncer cervicouterino se encuentra el Papanicolaou ya que se considera que hasta en un 75% de los casos es útil en la detección oportuna, dato importante ya que en las pacientes de la región carbonífera se detectó una alteración citológica desde la primera toma de PAP en el 42% de las mujeres diagnosticadas y en el 58% restante ya tenían antecedente de tomas previas, por tanto, si es útil en el diagnostico oportuno.

En relación a la estadificación histológica del cáncer cervicouterino la literatura reporta que el Carcinoma Epidermoide es la variedad más frecuente con el 85% de los casos y únicamente reporta un 15% para el Adenocarcinoma, por su parte Samperio y Salazar (2019) realizaron un estudio en México reportando que el 69% corresponde a Carcinoma Epidermoide y el 16% al Adenocarcinoma, sin embargo, en el presente estudio a pesar que el patrón histológico del Carcinoma Epidermoide también es el predominante únicamente se encontró en el 58% de los casos y el Adenocarcinoma aumento con un 42% de los diagnósticos.

Tomando en cuenta estos tipos histológicos se estima que casi el 100% de el Carcinoma Epidermoide se asocia con VPH y en el Adenocarcinoma la asociación es de 86%, en el estudio realizado por Kaliff M. y cols (2020) reportan que el 14% no se asocia con infección del VPH, y en el estudio de Gardela B. y cols (2021) describen que a lo largo de 14 años la asociación del VPH con el cáncer cervicouterino ha disminuido ya que la negatividad en 2013 era del 9.6%, 2016 del 17.6% y en 2019 del 28.4%, mientras que los resultado identificados actualmente fueron que el Carcinoma Epidermoide tiene una relación con el VPH del 50% y el Adenocarcinoma 30%, por lo tanto, en conjunto solo el 42% de los casos tiene una asociación con el VPH.

Conclusiones

Basado en la información obtenida en esta investigación se puede concluir que en las mujeres de la región carbonífera si se identifica a el Carcinoma Epidermoide como el tipo histológico predominante al momento de realizar el diagnóstico de cáncer cervicouterino pero solamente se asocia en un 50% de los casos con la presencia de infección por el virus del papiloma humano, por lo que a pesar de no encontrarlo en el totalidad de las pacientes diagnosticadas, continua siendo un factor de riesgo predominante para el desarrollo de esta patología.

Por tanto, es importante continuar con el trabajo de promoción a la salud en las mujeres desde temprana edad, ya que también se documentó que el número de parejas sexuales e iniciar una vida sexual activa a temprana edad aumenta el riesgo de contraer esta infección y predisponer al desarrollo de este cuadro oncológico.

Además, es importante promover la realización del papanicolaou ya que es un método de screening rápido y fácil de realizar el cual ha mostrado un buen resultado al momento de detectar anormalidades en etapa temprana. Lo que permitirá disminuir la incidencia progresiva que se está presentando a nivel mundial, así como la mortalidad en nuestro país y las mujeres de la región carbonífera.

Siendo vital el trabajo que se realiza desde el primer nivel de atención para lograr las metas de salud planteadas logrando un diagnóstico y referencia oportuna, y así, evitar este gran problema de salud pública ya que no solo afecta directamente a la paciente en cuestión, sino que también repercute negativamente en la familia y la sociedad en general.

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